Revisi

Maret 2020

FORMULIR PROYEK AKHIR: (REVISI MARET 2020)

Untuk Mahasiswa Diploma 3
Jurusan Teknik Sipil Politeknik Negeri Jakarta

Formulir PA-1 : Pernyataan Proyek

Formulir PA-2A : Pernyataan Pembimbing
Formulir PA-2B1: Lembar Pengesahan (1 judul 1 mahasiswa)
Formulir PA-2B2: Lembar Pengesahan (1 judul 2 mahasiswa)
Formulir PA-3 : Lembar Asistensi
Formulir PA-4 : Persetujuan Pembimbing
Formulir PA-5 : Persetujuan Penguji
Formulir PA-6 : Kartu Kompensasi
Formulir PA-7 : Lembar Bebas Pinjaman dan Urusan Administrasi
Formulir PA-8 : Lembar Penilaian Pembimbing Proyek Akhir
Formulir PA-9 : Tanda Terima Persyaratan Sidang Proyek Akhir
Formulir PA-10 : Berita Acara Sidang Proyek Akhir
Formulir PA-11 : Lembar Penilaian Penguji Sidang Proyek Akhir
Formulir PA-12 : Lembar Penggantian Jadwal Sidang
Formulir PA-13 : Bukti Penyerahan Laporan Proyek Akhir
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Formulir

PA-1
JURUSAN TEKNIK SIPIL

PERNYATAAN PROYEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................
NIP : .....................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia memberikan data-data yang diperlukan oleh
mahasiswa berikut untuk pembuatan Proyek Akhir.
Nama : ..............................................................................................
NIM : ..............................................................................................
Program Studi : ..............................................................................................
Subjek Proyek Akhir : ..............................................................................................
Judul Proyek Akhir : ..............................................................................................
..............................................................................................

.................,.........................20...
Yang menyatakan,

(.........................................)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Formulir

PA-2A
JURUSAN TEKNIK SIPIL

PERNYATAAN PEMBIMBING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Pembimbing Proyek Akhir untuk
mahasiswa sebagai berikut:
1. ...................................................................... NIM : .........................................
2. ...................................................................... NIM : .........................................
Program Studi : ..............................................................................................
Subjek Proyek Akhir : ..............................................................................................
Judul Proyek Akhir : ..............................................................................................
..............................................................................................

.................,.........................20...
Yang menyatakan,

(.........................................)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Formulir

PA-2B1
JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR PENGESAHAN

Judul Proyek Akhir : ..............................................................................................

Subjek Proyek Akhir : ..............................................................................................
Nama Mahasiswa : ..............................................................................................
NIM Mahasiswa : ..............................................................................................
Program Studi : ..............................................................................................

.................,.........................20...
Pembimbing, Mahasiswa,

(.........................................) (.........................................)

Mengetahui,

Kepala Program Studi Koordinator KPK

……………………… ………………………

(.........................................) (.........................................)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Formulir

PA-2B2
JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR PENGESAHAN

Judul Proyek Akhir : ..............................................................................................

Subjek Proyek Akhir : ..............................................................................................
Nama Mahasiswa 1 : ..............................................................................................
NIM Mahasiswa 1 : ..............................................................................................
Nama Mahasiswa 2 : ..............................................................................................
NIM Mahasiswa 2 : ..............................................................................................
Program Studi : ..............................................................................................

.................,.........................20...
Pembimbing, Mahasiswa 1, Mahasiswa 2,

(.........................................) (.........................................) (.........................................)

Mengetahui,

Kepala Program Studi Koordinator KPK

……………………… ………………………

(.........................................) (.........................................)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Formulir

PA-3
JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR ASISTENSI
Nama :
1. ...................................................................... NIM : .........................................
2. ...................................................................... NIM : .........................................
Program Studi : ..............................................................................................
Subjek Proyek Akhir : ..............................................................................................:

Judul Proyek Akhir : ..............................................................................................

..............................................................................................
Pembimbing : ..............................................................................................

Tangga
No. Uraian Paraf
l
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Formulir

PA-4
JURUSAN TEKNIK SIPIL

PERSETUJUAN PEMBIMBING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Jabatan : Pembimbing Proyek Akhir
Dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa di bawah ini:
1. ...................................................................... NIM : .........................................
2. ...................................................................... NIM : .........................................
Program Studi : .................................................................................................
Subjek Proyek Akhir : ..............................................................................................
Judul Proyek Akhir : ..............................................................................................
..............................................................................................

Sudah dapat mengikuti Ujian Sidang Proyek Akhir

Sudah dapat menyerahkan Revisi Naskah Proyek Akhir

Depok, .........................20...
Yang menyatakan,

Keterangan:
Beri tanda cek (√) untuk
pilihan yang dimaksud (.........................................)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Formulir

PA-5
JURUSAN TEKNIK SIPIL

PERSETUJUAN PENGUJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Jabatan : Penguji Sidang Proyek Akhir
Dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa di bawah ini:
1. ..................................................................... NIM : .........................................
2. ...................................................................... NIM : .........................................
Program Studi : ..............................................................................................
Subjek Proyek Akhir : ..............................................................................................
Judul Proyek Akhir : ..............................................................................................
..............................................................................................

Sudah dapat menyerahkan Revisi Naskah Proyek Akhir

Depok, .........................20...
Yang menyatakan,

Keterangan:
Beri tanda cek (√) untuk
pilihan yang dimaksud (.........................................)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Formulir

PA-6
JURUSAN TEKNIK SIPIL

KARTU KOMPENSASI

Nama : ...................................................... Tahun Akademik : ................

Kelas : ......................................................
Semester : ...................................................... Jumlah Kompensasi : ................

Tangga Jam Pelaksanaan

No Uraian Pekerjaan Pengawas
l Dari Sampai Jumlah

Jumlah Jam Pelaksanaan

Sisa

Depok, .........................20...
Mengetahui,
Koordinator

Catatan :
Kartu ini harap disimpan dan
(.........................................)
digunakan pada saat kompensasi
NIP.
dan registrasi
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Formulir

PA-7
JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR BEBAS PINJAMAN DAN URUSAN ADMINISTRASI

Untuk Pengambilan : .......................................................................................

Nama Mahasiswa : .......................................................................................
NIM : .......................................................................................
Semester/Program Studi : .......................................................................................
Jurusan : .......................................................................................
Mahasiswa yang namanya terebut diatas dinyatakan bebas dari pinjaman dan
urusan administrasi, sebagai berikut :

No Koordinator Tanggal Tanda Tangan Keterangan

1 Koordinator Workshop

2 Koordinator Laboratorium

3 Administrasi Jurusan

4 Bagian Perpustakaan
Jurusan Teknik Sipil
5 Bagian Perpustakaan
Politeknik Negeri Jakarta
6 Administrasi Pendidikan Politeknik Negeri Jakarta :
Uang Kuliah Inventaris BPKP Keterangan
Tanggal
Tanda Tangan

Depok, .........................20...
Mahasiswa,

(.........................................)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Formulir

PA-8
JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR PENILAIAN PEMBIMBING

PROYEK AKHIR

Nama : ..............................................................................................
NIM : ..............................................................................................
Program Studi : ..............................................................................................
Subjek Proyek Akhir : ..............................................................................................
Judul Proyek Akhir : ..............................................................................................
..............................................................................................
Pembimbing : ..............................................................................................
NIP : ..............................................................................................

Nilai x
No Bobot Kriteria Penilaian Nilai
Bobot

1 20% Keaktifan

2 25% Orisinal ide

3 15% Identifikasi Masalah dan Metodologi

4 40% Analisis dan Kesimpulan

Jumlah

Catatan Pembimbing : Range Nilai*

Depok, .........................20...
≥ 81 s/d 100 = A Pembimbing,
≥ 76 s/d <81 = A-
≥ 72 s/d <76 = B+
Catatan :
≥ 68 s/d <72 = B
Lembar Penilaian ini mohon ≥ 64 s/d <68 = B-
dapat segera disampaikan ke ≥ 60 s/d <64 = C+
Kepala Program Studi sebagai ≥ 56 s/d <60 = C (.........................................)
persyaratan pendaftaran Sidang ≥ 41 s/d <56 = D
Proyek Akhir. ≥ 0 s/d <41 = E
*Sesuai Peraturan Pendidikan
PNJ
Nomor: 50/PL3/SNT/SK/2015
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Formulir

PA-9
JURUSAN TEKNIK SIPIL

TANDA TERIMA
PERSYARATAN SIDANG PROYEK AKHIR

Telah diterima persyaratan untuk mengikuti Ujian Sidang Proyek Akhir, dari :

Nama : ..............................................................................................
NIM : ..............................................................................................
Program Studi : ..............................................................................................
Subjek Proyek Akhir : ..............................................................................................
Judul Proyek Akhir : ..............................................................................................
...............................................................................................
Pembimbing I : ..............................................................................................
Pembimbing II : ..............................................................................................

Cek*1) Persyaratan Sidang Proyek Akhir

Naskah Proyek Akhir (hardcopy sebanyak 4 atau 5 rangkap*2)
Surat Persetujuan Pembimbing Proyek Akhir (Formulir PA-4)
Surat Keterangan Bebas Kompensasi (Formulir PA-6)
Lembar Bebas Pinjaman dan Urusan Administrasi (Formulir PA-7)
Lembar Penilaian Pembimbing Proyek Akhir (Formulir PA-8)
Lembar Penilaian PKL dari Pembimbing Industri (Formulir PKL-4)
Lembar Penilaian PKL dari Dosen Pembimbing Jurusan (Formulir PKL-6)
Bukti Penyerahan Laporan PKL (Formulir PKL-8)

Keterangan : Depok, .........................20...

*1)
Hanya diisi oleh KPS Kepala Program Studi,
*2)
Untuk mahasiswa dgn 2 orang
pembimbing

Catatan:
Tanda Terima ini digunakan untuk 1 (.........................................)
orang mahasiswa
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Formulir

PA-10
JURUSAN TEKNIK SIPIL

BERITA ACARA
SIDANG PROYEK AKHIR
Pada hari ini ……………… tanggal …….…………………… bertempat di
Kampus Politeknik Negeri Jakarta, Depok dilangsungkan Ujian Sidang Proyek
Akhir Mahasiswa :
Nama : ..............................................................................................
NIM : ..............................................................................................
Program Studi : ..............................................................................................
Subjek Proyek Akhir : ..............................................................................................
Judul Proyek Akhir : ..............................................................................................
...............................................................................................
Pembimbing I : ..............................................................................................
Pembimbing II : ..............................................................................................
Dalam pelaksanaan Ujian Sidang Proyek Akhir ini bersangkutan telah diuji oleh
Tim Penguji yang terdiri :
1. ......................................................................................................................
2. ......................................................................................................................
3. ......................................................................................................................
Dan berdasarkan hasil evaluasi, maka mahasiswa tersebut dinyatakan :

LULUS / TIDAK LULUS*

Keputusan ini berlaku, jika revisi telah disetujui paling lambat tanggal : ................
Tanda tangan
Mahasiswa
Pembimbing
Tim Penguji 1.
2.
3.

Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
Jika Tidak Lulus lingkari salah satu :
1) Mengulang proses bimbingan
2) Mengganti judul Proyek Akhir
Masa Revisi adalah 10 hari kerja terhitung
sejak tanggal pelaksanaan Sidang.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Formulir

PA-11
JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR PENILAIAN PENGUJI

SIDANG PROYEK AKHIR
Mahasiswa : ..............................................................................................
NIM : ..............................................................................................
Program Studi : ..............................................................................................
Subjek Proyek Akhir : ..............................................................................................
Judul Proyek Akhir : ..............................................................................................
...............................................................................................
Pembimbing I : ..............................................................................................
Pembimbing II : ..............................................................................................
Penguji : ..............................................................................................
NIP : ..............................................................................................

Nilai x
No Bobot Kriteria Penilaian Nilai
Bobot

1 20% Presentasi

2 50% Karya Tulis

3 15% Kemampuan Dasar

4 15% Relevansi Proyek Akhir

Jumlah

Catatan Penguji : Range Nilai

Depok, .........................20...
≥ 81 s/d 100 = A Penguji,
Catatan : ≥ 76 s/d <81 = A-
Mahasiswa dinyatakan lulus Ujian ≥ 72 s/d <76 = B+
Sidang Proyek Akhir jika nilai ≥ 68 s/d <72 = B
rata-rata dari Tim Penguji ≥ 64 s/d <68 = B-
minimal B (68 s/d 72) ≥ 60 s/d <64 = C+ (.........................................)
Lembar Penilaian ini mohon ≥ 56 s/d <60 = C
dapat segera disampaikan ke ≥ 41 s/d <56 = D
Kepala Program Studi setelah ≥ 0 s/d <41 = E
pelaksanaan Sidang Proyek Akhir.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Formulir

PA-12
JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR PENGGANTIAN JADWAL SIDANG

Pada hari ini ……………… tanggal …….…………………… saya yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : ............................................................................................
NIP : ............................................................................................
Jabatan dlm Sidang :.............................................................................................
Menyatakan tidak dapat menghadiri pelaksanaan Ujian Sidang Proyek Akhir
sesuai jadwal dengan alasan ......................................................................................
untuk mahasiswa sebagai berikut:
Nama : ............................................................................................
NIM : ............................................................................................
Program Studi : ............................................................................................
Subjek Proyek Akhir : ............................................................................................
Pembimbing : ............................................................................................
Judul Proyek Akhir : ............................................................................................
.............................................................................................
Jadwal Pengganti Sidang Proyek Akhir :
Hari/ Tanggal : ............................................................................................
Waktu : ............................................................................................
Tempat : ............................................................................................
Pergantian jadwal dan penguji disusun bersama-sama antara Pembimbing, Penguji
dan KPS.
Demikian keputusan ini disetujui bersama.

Jabatan dalam Sidang Nama Tanda tangan

Pembimbing
Tim Penguji 1. 1.
2. 2.
3. 3.
Kepala Program Studi
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Formulir

PA-13
JURUSAN TEKNIK SIPIL

BUKTI PENYERAHAN
LAPORAN PROYEK AKHIR

Telah diserahkan 1 (satu) berkas Laporan Proyek Akhir dari mahasiswa berikut :
1. ..................................................................... NIM : .........................................
2. ...................................................................... NIM : .........................................
Program Studi : .................................................................................................
Judul Proyek Akhir : .................................................................................................
...................................................................................................

No Diberikan kepada Tanggal Tanda Tangan Keterangan

1 Pembimbing I

2 Pembimbing II

Bagian Perpustakaan
3
Jurusan Teknik Sipil

Bagian Perpustakaan
4
Politeknik Negeri Jakarta

Depok, .........................20...
Mahasiswa,

(.........................................)