FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

RT / RW : .............................................................. Nama Mahasiswa : …………………….

RT / Kelurahan : .............................................................. Tanggal : …………………….
Kecamatan : ..............................................................
Kab / Kodya : ..............................................................
Nama responden : 1. .......................................................
2. .......................................................

A. STRUKTUR KELUARGA
1. Nama kepala keluarga : ……………………………………………….
2. Umur : ……………………………………………….
3. Jenis kelamin : ……………………………………………….
4. Agama : ……………………………………………….
5. Pendidikan : ……………………………………………….
6. Pekerjaan : ……………………………………………….
7. Suku / Bangsa : ……………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………….
9. Pendapatan Keluarga : ……………………………………………….
10. Daftar Anggota Keluarga : ……………………………………………….

Umur
No Nama Hub.klg L/P Pendidikan Agama Pekerjaan Ket
(thn)

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat kesehatan Anggota keluarga :
Nama Anggota Jenis Penyakit yg Upaya
No Keterangan
Keluarga Pernah di derita penanggulangan
2. Kebiasaan Berobat.
a. Waktu : Rutin / Bila Sakit
b. Tempat : Puskesmas / RS / dr Praktik / Bidan Praktik / Perawat / Dukun.
c. Alasan : ………………………………………………………..

3. Kesehatan Ibu dan Anak.

a. Riwayat Kehamilan persalinan dan Nifas yg Lalu ( satu tahun terakhir )
Anak
Umur Mslh Jenis Dltg Mslh Nifas/
No hmln Laktasi Kea ket
Khmln Pesln Oleh Persln JK BB PB
daan

b. Ibu Hamil.
Ada / Tidak ada,Jika ada :
Apakah ibu mempunyai Buku Ibu Hamil : Ya / Tidak
Umur kehamilan : …………….. Minggu.
Periksa hamil : Ya / Tidak, teratur /Tidak
Kehamilan ke :
Jarak Kehamilan :
Frekuensi pemeriksaan :
Alasan jika pemeriksaan < 4 x :
Tidak Tahu
Tidak Perlu.
Tidak mempunyai Biaya
Tidak Mempunyai Kesempatan.
Lain – lain, Jelaskan……………………………………………..

Tempat pemeriksaan Kehamilan : PKM / RS / BKIA / dr Praktik /

Posyandu / Bidan / Perawat
Alasan memilih tempat pemeriksaan : ………………………………………………………….
Tujuan pemeriksaan kehamilan : Tahu / tidak Tahu.
Tahu dari : Dokter/Bidan/Perawat/Media Pola makan

1) Makanan Ibu hamil: :

Komposisi : Makan nasi, Buah, Sayur, Lauk
Porsi : < 1 piring / > 1 Piring
Frekuensi : ………kali / hari.

2) Makanan tambahan yang mengandung zat besi:

Ya, Jenisnya : ………………………………………………………………………..
Tidak ada, Alasan :………………………………………………………………….

3) Riwayat alergi Makanan:

Ada, jenisnya : ……………………………………………………………………….
Tidak.
4) Status Gizi ibi Hamil :
Baik / Cukup / Kurang ( Sesuai Trimester)
( dilihat dari kenaikan BB & LILA )

5) Obat – Obatan yang diminum sesuai anjuran petugas kesehatan :

Ada, Jenisnya ………………………
Tidak

6) Obat – obatan yang diminum dengan cara pembelian bebas :

Ada, Jenisnya ……………………………………………………………………...
Tidak

7) Status imunisasi:
Lengkap
Belum Lengkap, alasan ………………………………………………………….

8) Penyakit yang menyertai kehamilan

Penyakit Jantung
DM
Hypertensi
Asma
Lain – lain, Jelaskan…………………………………………………………………

9) Pemeriksaan ibu hamil

TB :………..cm
BB : ………..kg
TD : ………..mmHg
HB : ………..gr% ( sahli )
LILA : ………..cm

Palpasi Leopold : I…………………………………………………………..

II………………………………………………………….
III…………………………………………………………
IV…………………………………………………………
Taksiran Partus :

10) KMS Bumil.

Ada ( Uji ibu hamil tentang cara membaca KMS ).
Tidak ada, Alasasn ……………………………………………………………..
Pelayanan yang telah diterima selama kehamilan
Pemberian tablet Fe : Pernah, berapa kali ……………………………………..
Tidak pernah, alasan ……………………………………

11) Pendidikan kesehatan ibu hamil yang berhubungan dengan kehamilan,

persalinan, busui, dan balita.
Tidak pernah
Pernah, jenisnya :
Perawatan payudara
Gizi ibu
Makanan busui
ASI
 Perawatan Tali Pusat pada BBL
Senam hamil
Senam Nifas
Makanan Bayi
Imunisasi
Lain – lain ………………………………………………………………….

12) Darimana ibu hamil mendapatkan pendidikan kesehatan :

Petugas Kesehatan
Media komunikasi ( TV, Radio, Internet, Koran )
Lain – lain ……………………………………………………………………

c. Ibu Nifas
Ada Tidak
Jika ada nifas hari ke ……………………../minggu ke …………………….

ASI : Ada / Tidak, Lancar/Tidak.

Rencana lama pemberian ASI : …………………………..
PASI : Ada / Tidak, Jenisnya ………………….
Apakah ibu tahu tentang senam nifas : Ya / Tidak
Jika tahu dari : Dokter / Bidan / Perawat / ……………..
Apakah ibu pernah melaksanakan senam nifas : Pernah / Tidak.
Jika pernah dimana : ……………………………………………..
Apakah ibu tahu tentang perawatan payudara : Tahu / Tidak.
Jika tahu, dari : petugas kesehatan / Media
cetak.
Bagaimana cara ibu membersihkan vulva/alat Kemaluan : Cepok biasa/Cebok ntiseptik.
Berapa kali ibu membersihkan vulva dalam 1 hari : 2x / > 2x
Berapa kali ibu makan dalam satu hari : 3x / > 3x
Berapa porsi makan ibu setiap hari : 1 Piring / > 1 Piring.
Keluhan masa nifas : Ada / Tidak
Jika ada, berupa : Demam/Bendungan ASI/Infeksi
daerah Vulva.
Cara mengatasi keluhan : ………………………………………
Bayi dirawat oleh : .........................................
Gangguan kesehatan bayi : Ada / Tidak.
Jika ada, jenis gangguan : ………………………………………
Cara mengatasi : ………………………………………
Makanan pantang selama nifas : Ada / Tidak
Jika ada, Jenisnya : ………………………………………
Alasan : ………………………………………

d. Ibu menyusui.
Ibu yang mempunyai anak usia 0 – 2 Tahun. : Ada / Tidak
Jika ada : ………………………………..

1) Ibu yang menyusui anaknya :

Ya
Tidak, Alasannya : ……………………………………………
Produksi ASI kurang.
Ibu sakit
 Estetika
Ibu bekerja
Putting datar / tidak ada.
Bayi tidak mau menyusui
Lain – lain, Jelaskan………………………………………………………..

2) Jika ibu menyusui, rencana lama menyusui :

Sampai usia anak 6 bulan.
Sampai usia anak 1 tahun.
Sampai usia 2 tahun.
Lain – lain Jelaskan….……………………………………………………..

3) Pemeriksaan fisik ibu menyusui

BB : ………….kg HB : ……………gr%
TB : …………cm Keadaan Payudara :……………………..
TD : …………mmHg

4) Pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan makanan bergizi selama menyusui,

pemberian Asi Ekslusif, perawatan BBL dan Pelayanan KB
Pernah
Tidak pernah
Jika pernah diberikan, sebutkan………………………………………….

e. Neonatus (0 – 28 hari)
Imunisasi yang sudah didapat :………………………………………………….
Tali pusat : Lepas / Belum
Jika belum, keadaan : …………………………………………………

Masalah yang dihadapi

Bayi Kuning Seborea
Bayi tidak bisa menghisap Diaper Rush

f. Anak

1) Status Imunisasi
Bayi usia 0 – 12 bulan
: Lengkap
Tidak lengkap, alasan : ………………………………
Belum lengkap : ………………………………

2) Pemberian ASI ( anak usia 6 – 24 bulan )

Ekslusif
Tidak Eklusif,alasan : ………………………………

3) Lama pemberian ASI ( Untuk Batita )

Sampai usia 6 bulan
Sampai usia 1 tahun
Sampai usia 2 tahun
Lain – lain ……………………………………………………………………….
 4) Pemberian Vitamin A
Sudah : …….. Kali
Belum diberikan, alasan : ………………………………

5) Pemberian makanan tambahan

Ada, Jenisnya : ………………………………
Tidak ada

6) Pertumbuhan dan perkembangan bayi dan balita (jika anak umur 0 – 5 tahun)
Umur anak sekarang : ………………………
BB :………………… kg
TB :…………………

a) Tingkat pertumbuhan dan perkembangan bayi/balita menurut ibu :

Normal
Tidak Normal
Mengalami keterlambatan.

b) Ibu/Keluarga mengetahui cara menstimulasi dan mendeteksi tumbang pada

bayi/balita:
Tidak
Tahu, caranya …………………………………………………

c) Informasi tentang stimulasi dan deteksi dini tumbang dari :

Media cetak
Media TV
Radio
Penyuluhan
Lain – lain

d) Observasi perkembangan bayi/balita ( sesuai umur anak )

Bayi usia 0 – 3 bulan
Dapat menggerakkan kedua tungkai dan lengan
Memberikan reaksi dengan melihat kesumber cahaya
Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
Membalas senyum
Status gizi ( lihat KMS : Baik / Cukup / Kurang )

Bayi usia 3 – 6 bulan

Mengangkat kepala dengan tegak dengan posisi telungkup
Meraih benda yang menarik / mainan yang terjangkau olehnya
Menengok kearah sumber suara
Mencari benda yang dipindahkan
Status gizi ( lihat KMS ) : Baik / Cukup / Kurang

Bayi usia 6 – 9 bulan

Ketika didudukan bisa mempertahankan posisi duduk dengan kepala tegak
Memindahkan benda dari tangan yang satu ketangan yang lain
Tertawa, berteriak bila melihat benda yang menarik
Makan biscuit tanpa dibantu
Status gizi ( lihat KMS ) : Baik / Cukup / Kurang
 Bayi usia 9 – 12 bulan
Berjalan dengan berpegangan
Mengambil benda kecil sebesar biji jagung dan meraupnya
Mengatakan dua, satu kata yang sama
Dapat bermain ciluk baa
Status gizi ( lihat KMS ) : Baik / Cukup / Kurang

Batita usia 12 – 18 bulan

Berjalan sendiri tanpa jatuh.
Mengambil benda kecil sebesar biji jagung dengan ibu jari dan telunjuk (
menjepit )
Mengungkapkan keinginan secara sederhana seperti : mimik, maem, mama
Status gizi ( lihat KMS ) : Baik / Cukup / Kurang

Balita usia 16 – 24 bulan

Berjalan mundur sedikitnya 5 langkah
Mencoret – coret dengan alat tulis
Membuat nama dan menunjuk satu bagian tubuh dengan benar
Meniru melakukan pekerjaan rumah tangga
Status gizi ( lihat KMS ) : Baik / Cukup / Kurang

Balita usia 2-3 tahun

Berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan selama minimal dua hitungan
Meniru membuat garis lurus
Menyatakan keinginan paling sedikit dengan dua kata
Menyatakan keinginan BAK / BAB
Status gizi ( lihat KMS ) : Baik / Cukup / Kurang

Balita usia 3 – 4 tahun

Berjalan jinjit paling sedikit 5 langkah
Meniru membuat gambar lingkaran
Mengenal dan menyebutkan paling sedikit satu warna
Mematuhi peraturan sederhana dalam permainan
Status gizi ( lihat KMS ) : Baik / Cukup / Kurang
Balita usia 4-5 tahun Melipat dengan
satu kaki Mengancingkan kancing
baju / celana
Bercerita seperti rata – rata anak sebayanya
Menolak dan mengerjakan pekerjaan tangan tanpa dibantu
Status gizi ( lihat KMS ) : Baik / Cukup / Kurang

e) Hasil observasi perkembangan kemampuan bayi dan balita

Normal ( lebih / sama dengan karakteristik yang ada )
Tidak normal ( < dari 3 karakteristik yang ada ), Alasan :………………..
Ibu tidak tahu perkembangan bayi / balita
Ibu tidak tahu, tetap tidak mau melatih motorik, psikomotorik
Ibu sibuk / tidak sempat melatih
Lain – lain ………………………………………………………………….
7) Status Kesehatan bayi & Balita
a) ISPA
Bayi / Balita yang menderita batuk pilek dalam satu tahun terakhir
Tidak ada
Ada, episode serangan dalam satu tahun terakhir
< 3 kali
3 – 6 kali
> 6 kali

Batuk pilek bayi / balita pernah disertai tanda – tanda sebangai berikut :
Nafas cepat ( > 50 x/mnt )
Bernafas mengik
Bernafas ngorok
Diare / muntah
Kejang

Tindakan yang dilakukan ibu/bapak keluarga bila bayi balita anda batuk pilek :
Memberi obat
Memberi penurun panas
Memberi jeruk nipis & kecap / madu
Memberikan obat dari tenaga kesehatan secara teratur
Memberikan banyak minum
Jika demam diberi kompres / pakaian tipis
Membersihkan ingus dengan kain bersih
Memantau kondisi anak apakah semakin memburuk
Lain – lain ………………………………………………………………..

Pola penanggulangan batuk pilek :

Baik (lebih 6 tindakan )
Cukup ( 3 – 5 tindakan )
Kurang ( < 2 tindakan )

Ibu / bapak pernah mendapatkan penyuluhan tentang pencegahan ISPA :

Tidak pernah
Pernah, tentang :
Memberikan makanan bergizi
Memberikan imunisasi
Menjaga kebersihan diri anak & lingkungan
Menghindari anak dari penderita ISPA
Menciptakan sirkulasi udara sehat didalam rumah

Pola pencegahan ISPA yang diketahui ibu / bapak

Baik ( > 4 tindakan )
Cukup ( 2 – 3 tindakan
Kurang ( < 2 tindakan )

Sumber informasi ibu / bapak tentang ISPA

Kader
Tenaga Kesehatan
Media Elektronik
Media Cetak
b) Diare
Bayi / Balita pernah menderita diare dalam satu tahun terakhir
Pernah
Tidak pernah

Faktor resiko diare yang ada pada anak / balita

Kurang gizi
Baru dikenalkan susu formula
Anak tidak mendapatkan ASI sampai usia 1 tahun
Menderita campak pada 4 minggu terakhir
Sedang mendapatkan therapy immunosupresif

Tindakan ibu / bapak bila anak menderita diare

Memberikan minum lebih banyak dari biasanya
Memberi makan seperti biasa
Membawa kepetugas kesehatan bila semakin memburuk / tanda dehidrasi berat
Lain – lain ………………………………

Ibu/bapak mengetahui tentang cairan yang harus diberikan kepada anak yang
menderita diare
Tidak tahu
Tahu, Jenisnya
Larutan oralit
Larutan gula garam
Air tajin
Air putih yang matang
Pemberian Cairan kuah sayur / sup
Lain – lain ………………………………

Pengetahuan ibu / bapak tentang cairan yang harus diberikan kepada anak yang
menderita diare
Baik ( > 4 cairan )
Cukup ( 2-3 cairan )
Kurang ( < 2 cairan )

Ibu/bapak pernah mendapatkan informasi tentang cara mencegah diare :

Tidak pernah
Pernah, cara mencegah diare melalui :
Meningkatkan pemberian ASI
Penggunakan air bersih
Membiasakan mencuci tangan sebelum makan & sesudah BAB
Membuang kotoran secara tepat dijamban
Memelihara kebersihan jamban
Imunisasi campak
Lain – lain ………………………………

Pengetahuan ibu / bapak cara mencegah diare

Baik ( > 6 hal )
Cukup ( 3-5 hal )
Kurang ( < 3 hal )

37
 Sumber informasi ibu/bapak mendapat informasi tentang cara mencegah diare :
Media Elektronik Kader
Media Cetak Lain – lain …………………………..
Petugas kesehatan

C. Keluarga berencana
1. PUS : Ada / Tidak Ada
2. Pernah mendengar tentang KB : Pernah / tidak pernah
3. Jika pernah, mendengar dari : Petugas Kesehatan/Tetangga/Radio/TV/ Lain –lain
……………………………………………
4. Telah ikut KB
Sudah : Jenis Kontrasepsi ………………………………..
Pernah, tapi sudah berhenti karena : Tidak cocok / Efek samping / lain – lain
Belum, Alasan :
Takut Kontra indikasi
Agama Ingin anak lagi
Dilarang Suami Tidak tahu kegunaan KB
Sakit Lain – lain

5. Data keluarga berencana ( cek pada kartu KB )

Nama
Alkon yg Jenis Cara Tempat Jumlah
No. anggota Alasan
digunakan gangguan mengatasi Kontrol anak
keluarga

6. Kesehatan Reproduksi Wanita

Usia Keluhan Cara
No. Nama Usia nikah Keterangan
menarche slm haid mengatasi

D. Kesehatan lansia
1. Anggota keluarga yang lansia
Tidak Ada
Ada, Usia ………………tahun
 2. Keluhan penyakit yang diderita lansia.
Tidak Ada
Ada, Jenisnya :
Hypertensi DM
Reumatik Asma
TBC Liver
Jantung Penyakit Kulit
Osteoporosis Lain – lain ………………

3. Tindakan yang dilakukan lansia sehubungan dengan keluhan penyakit :

Berobat kesarana pelayanan kesehatan.
Berobat ke tempat Praktik tenaga kesehatan.
Berobat kedukun / sinshe
Berobat keposyandu lansia.
Lain – lain ………………………………

4. Lansia terbiasa melakukan aktivitas olah raga :

Tidak, Alasan …………………………………
Ya, Jenisnya :
Berkebun / pekerjaan rumah.
Berenang.
Yoga / Senam.
Jalan – jalan.
Joging / lari kecil.
Bersepeda.
Lain – lain ………………………………

5. Bentuk bantuan yang dibutuhkan lansia dimasyarakat :

Dana sehat.
Panti Jompo.
Pelkes / Penyuluhan
Penyuluhan kerohanian.
Kelompok Lansia.
Lain – lain ………………………………

E. Faktor Rumah dan Lingkungan.

1. Jenis Rumah :
Permanen
Semi Permanen.
Darurat

2. Ventilasi Rumah :
Baik Cukup Kurang

3. Rata – rata luas rumah ( untuk satu anggota keluarga )

Baik Cukup Kurang

4. Kebersihan Rumah :
Baik Cukup Kurang
 5. Kondisi Kamar :
Baik Cukup Kurang

6. Sarana Jamban Keluarga :

Baik Cukup Kurang

7. Sarana Pembuangan air Limbah (SPAL) :

Baik Cukup Kurang

8. Sarana Pembuangan Sampah :

Baik Cukup Kurang

9. Sumber air yang digunakan :

PDAM
Sumur.
Sungai.
Lain – lain ………………………………………………………….

10. Kepemilikan kandang ternak :

Ada Tidak ada
Jarak dari rumah kira – kira ………………………………… meter

F. Tanggapan Keluarga terhadap Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan social.

1. Jenis pelayanankesehatan yang paling membantu keluarga dalam mengatasi masalah
kesehatan :
RS Balai Pengobatan
Puskesmas. Posyandu.
Bidan Praktik. Dukun.
Perawat / Mantri. Lain – lain ……………………….

2. Bentuk pelayanan yang diperlukan keluarga dalam mebantu mengatasi masalah kesehatan
:
Dana
Fasilitas kesehatan yang adekuat.
Pelkes yang bermutu.
Lain – lain ………………………………………………………………

3. Tangapan keluarga tentang petugas kesehatan :

Baik Kurang baik, saran ……………………….

4. Keluarga merasa perlumendapatkan pengarahan / penyuluhan informasi kesehatan :

Tidak Perlu
Perlu, Secara individu : waktu………….. Tempat ……………..
Perlu, secara kelompok : waktu …………………….Tempat …………….

5. Usaha pemeliaharaan kesehatan mandiri :

Penyediaan kotak obat, isinya ………………………………
Usaha Apotik Hidup.
Lain – lain …………………………………………
6. Apakah di dalam anggota Keluarga ada yang menderita Penyakit :
1) Penyakit Menular
TBC Diare DBD Malaria, Filariasis
Hepatitis, Typus Flu Burung
Dll Sebutkan……………

2) Penyakit Tidak Menular

Penyakit Jantung Hipertensi DM Osteoporosis
Dll Sebutkan……………

3) Apakah ibu / Keluarga sudah masuk dalam Kelas Ibu :

Kelas Ibu Hamil
Kelas Ibu Menyusui (ASI Ekslusif)
Kelas Ibu Nifas
Kelas Ibu yang memiliki Balita
Kelas Lansia
 Lampiran: 3

FORMAT
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS PADA KELUARGA Tn.” ..... ”
di KELURAHAN ............................ RT ... RW ...
( KK Binaan )

A. Pengkajian
1. Data Subjektif
...................................................................................................
...................................................................................................
................................................................................................

a. Riwayat Kesehatan Keluarga

............................................................................................................................. .......................................
...................................................................................................................................................... ..............
..................................................................................................................... .................................

b. Riwayat persalinan ibu yang lalu

Jenis
Anak Tahun Tempat BBL/PBL JK Penolong
Persalinan
1
2

c. Riwayat keluarga berencana

............................................................................................................................. ........................................
....................................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................. ..........................
d. Pengetahuan tentang KB
............................................................................................................................. ........................................
....................................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................. .........................
e. Keadaan gizi keluarga
...................................................................................................................................... ...............................
....................................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................. ..........................
f. Penyakit yang diderita oleh keluarga
............................................................................................................................... ......................................
....................................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................. ..........................

2. Data Objektif
a. Data Keluarga
1) Nama :
2) Umur : Tahun
 3) Agama : ………………………………………..
4) Pendidikan : ………………………………………..
5) Pekerjaan : ………………………………………..
6) Penghasilan / Bulan : ………………………………………..
7) Suku : ………………………………………..
8) Alamat : ………………………………………..

b. Data Anggota Keluarga

Hub. Umur
No Nama L/P Pendidikan Agama Pekerjaan Ket
klg (thn)

c. Sifat Keluarga
1) Tipe keluarga :
2) Hubungan dengan anggota keluarga :

d. Kegiatan Sehari-hari
1) Kebiasaan tidur / istirahat :
2) Kebiasaan makan :
3) Kebiasaaan rekreasi :

e. Situasi Sosial, Budaya dan Ekonomi

1) Penghasilan
- Pekerjaan kepala keluarga :
- Penghasilan perbulan :
2) Peran anggota keluarga
- Ayah :
- Ibu :
- Anak :
3) Hubungan keluarga dengan masyarakat :
......................................................................................................................................................
a) Perumahan
- Luas rumah : m² ( P X L ) ..... x .....
- Bagian rumah (rauangan terdiri dari):
b) Sumber air minum dan sarana air bersih:
c) Tempat pembuangan tinja :
d) Tempat pembuangan air limbah :
e) Pembuangan sampah :
f) Pemanfaatan fasilitas kesehatan :
 f. Pemeriksaan Fisik
1) Ayah
- TD :
- N :
- BB :
2) Ibu
- TD :
- ND :
- BB :
- Rambut :
- Muka
- Sklera mata :
- Kelenjar tyroid :
- Vena jugolaris :
- Payudara :
- Abdomen :
- Tungkai
3) Balita 1
- Keadaan Anak :
- BB :
- TB :
4) Balita 2
- Keadaan Anak :
- BB :
- TB :
5) Balita 3
- Keadaan Anak :
- BB :
- TB :

B. Analisa Data
............................................................................................................................. ........................................................
.
....................................................................................................................................................................................
..
............................................................................................................................. .........................................

C. Rumusan Masalah
............................................................................................................................. ........................................................
.
................................................................................................................................................................... ...................
......................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ........................................................
.
....................................................................................................................................................................................
..
......................................................................................................................................................................

D. Prioritas Masalah
............................................................................................................................. ........................................................
.
............................................................................................................................. ........................................................
.
......................................................................................................................................................................
 NO KRITERIA SCORE BOBOT
1 Sifat Masalah Skala:
Tidak/kurang sehat
Ancaman kesehatan
Keadaan sejahtera/kritis
2 Kemungkinan masalah dapat diubah Slaka:
Mudah
Sebagian
Tidak ada
3 Potensial masalah dapat dicegah Skala:
Tinggi
Cukup
Rendah
4 Menonjolnya masalah Skala:
Masalah berat harus segera ditangani
Ada masalah tapi tidak perlu ditangani
Masalah dapat dirasakan

E. Implementasi

45
 ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS PADA KELUARGA
Tn.” ..... ”
di KELURAHAN ............................ RT
... RW ...
(Kunjun
gan
Ulang)

A. Pengkajian, Tanggal:
1. Data Subjektif

2. Data Objektif

B. Analisa Data
............................................................................................................................. .....................................
....................
.................................................................................................................................................................
.....................
............................................................................................................................. .....................................
....

C. Pelaksanaan