Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji :

Jenis Jabatan Fungsional :
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Komponen Hasil Verifikasi Bobot Hasil

memadai valid asli terkini Nilai Kelulusan
1 Komponen Utama 80% Lulus

Kegiatan pelayanan ……….. Tidak

Lulus
2. Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%
a. Sertifikat Pelatihan
b. Karya Pengembangan Profesi
c. Penghargaan yang relevan
bidang kesehatan
100%

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen
utama dan 20% dari komponen tambahan

*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a
dan/atau, b dan/atau c)

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang
sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya beresedia
mempertanggung jawabkannya.

………………., ……………, 2017

Penguji, Ketua Tim Penguji,

(Nama) (Nama)
NIP….. NIP……….

Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional : r Ahli
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang : da
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten /Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar –
benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan
yang berlaku.

……………………………..,……………2018

Peserta Uji Kompetensi

Materai
6000

(…………………………………..)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Cap
Instansi

----------------------- -----------------------

NIP NIP
 SURAT REKOMENDASI
No :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nip :

Pangkat/gol. :

Jabatan :

Unit Kerja :

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama :
Nip :
Pangkat/gol. :
Jabatan :
Unit Kerja :
Untuk mengikuti seleksi Uji Kompetensi kenaikan jabatan fungsional tenaga kesehatan perawat terampil
yang akan dilaksanakan pada Dinas Kesehatan Kota Makassar.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Makassar, 209

Mengetahui,
Atasan Langsung ybs

Cap
Instansi

----------------------- -----------------------

NIP NIP