KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA FAKULTAS TEKNIK Kamas UPR Tang yah en Vx Sade Koh Pon 2/PLKUP Pl 722 Kalimantan Tengah - INDONESIA Ta ‘Eta ikkiteng ead PENGUMUMAN Nomor: 73 /UN24.6/KM/2021 Dari Dekan Fakultas Teknik Universitas Palangka Raya (FT UPR) Ditujukan kepada ‘Mahasiswa Fakultas Teknik Universitas Palangka Raya Isi Pengumuman Menindaklanjuti Surat Kepala BAKP Universitas Palangka Raya Nomor: 2418/UN24/KM/2021 Tanggal 16 April 2021 Tentang Beasiswa Adaro Tahun 2021-2022, maka dengan ini diinformasikan beberapa hal yang berkaitan dengan persyarataan calon penerima Beasiswa tersebut I. PERSYARATAN 1, Mengisi Formulir Permohonan Beasiswa Adaro (diminta di Loket Akademik FT UPR) Fotokopi KTP Minimum Semester III atau tahun ajaran kedua. Transkrip Nilai dengan minimal IPK terakhir 3,00 (dilegalisir) Berasal dari latar belakang Ekonomi keluarga kurang mampu Surat Keterangan Penghasilan orang tua dan/ atau Surat keterangan dari kelurahan Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi/Organisasi mengenai kegiatan di dalam/luar kampus Surat Penghargaan dari Perguruan Tinggi/Lembaga yang memberikan 9. Surat keterangan tidak atau sedang menerima beasiswa dari lembaga atau Instansi lain 10. Seluruh persyaratan tersebut di atas disusun berurutan dan dijilid Gjilid sambung) dengan sampul berwarna merah Mawar Il MEKANISME PENGUMPULAN BERKAS |. Mahasiswa melengkapi persyaratan yang sudah ditetapkan, 2. Bukti pengisian formulir dan berkas usulan mahasiswa (1 rangkap asli & copy) dilumpulkan di Loket Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas Teknik UPR paling Jambat tanggal 05 Mei 2021 pukul 12.00 WIB. Demikian pengumuman ini disampaikan untuk menjadi perhatian, AX April 2021 Tembusan 1, Dekan Falaltas Teknik UPR (sebagai laporan) 2. Ketua Jurusan/Prodi di lingkungan Fakultas Teknik UPR 3. Koordinator Tata Usaha Fakulias Tkaik UPR ipadaroW FOUNDATION PCy MAHASISWA BERPRESTASI DAN BERKEPRIBADIAN tree Syarat Pengajuan Permohonan ali berkebangsaan Indonesia 1. Maha Bidang/urusan + DE&S1 Teknik, MIPA, Pertanian, Perikanan, Kehutanan dan Kedokteran + D2 ;Politeknik/Akaderi 3. Minimum Semester I atau tahun ajaran kedua indeks Prestasi KumulatifIIPK] terakhir + Program Dé & $1. 3,00 + Program D3: 2,88 5. Prioritas usasiews diberikan kepada peserta yang telah menerima beasiswa tahun ajaran sebelumny 6. Dari kawarge berpengha: Surat Aeterangan Pengh Keterangan dari Kelurahan 7. Tidak etau sedang menerima beasiswa dari Ler instansi lain {an marjinal, dibuktikan dengan lan Urangiva dan/atau Surat 93 8. Penerims Beasiswa : mengisi Fotmullr Permohone: easiswa Araro, liserahkan melalui Pembantu Rektor/Direktur Bidang Kemahasiswaan masing-masing Pergurvan Tinggi/Axademi selambat-lambatnya iangg 08 Juni 2021. Penerima Beasiswa lanjutan: Hanya mengirimkan IPK terakhir. ee Pengumuman Keputusan Pemberian Beasiswa Surat Keputusan Penerima Beasiswa akan diberizan melalu Pembantu — Rektor/Direktur —Bidang masing-masing Perguruan Tinggi/Akader Besar Beasiswa ditetapkan sebesar Rp 750.000,- (tujun ratus ima puluh rigy rupiah) per bulan terhitung mulai Agustus 2021 5.1 Juli 2022, diverikan secara tangsung tiap 3 (tiga) Dul triwulan "di muka melalui masing-masing Perguruan Tinggi/Akademi. Kelanjutan pemberian beas’swa tergantung pade Prestasi Mahasiswa di semester yang sedang berjalan Kewajiban Penerima Beasiswa 1. Momberikan copy Indeks Prestasi setiap = Pembantu Rektor/Direktur Bidang Kemahasisv sikirimkan ke Sekeetariat Yayasan PK A & & Rachmat secara untuk kami sediaken di fan Tinggi/Akademi untuk dikirimksn Yayasan PK A& A Rachmat Jakarta, Tidak adanya tanda terima dari Penerima Beasiswa Derstiba terautusnya perberian beasisyadaro# FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA DATA PERGURUAN TINGGI NAMA PERGURUAN TINGGI PROGRAM : sil bs| FAKULTAS Pasfoto (4 X 6) TURUSAN NIM t ' t t 1 t 1 t ' ' ' ' ' t 1 1 1 B. DATA SISWA 1, Nama Lengkap . Tempat & tanggal lahir Jenis Kelamin : rial Wanita ‘Agama 8 2. 3. 4, Status Lj ‘Menikah 5. 6. ‘Alamat saat ini ‘Nomor Telepon 7. Alamat tetap Nomor Telepon Handphone : 8 Alamat Email C. DATA PENDIDIKAN 1. SLTA/SMU/Sederajat ‘Nama Sekolah Kota Turusan “Tahun Kelulusan 2, Universitas/AKademi/Politeknik/Sekolab Tinggi + Diterima tahun - Jumlah Kredit = Saat ini semester ke = Yang harus diambil = Indeks Prestasi Kumulatit - Yang sudah diambil D, KEGIATAN SISWA (ORGANISASI/KEPANITIAAN) DI DALAM SEKOLAH. No. ‘Nama Kegiatan ‘Waktu Kegiatan ‘Jabatan dalam Kegiatan 1 2. a E. KEGIATAN SISWA (ORGANISASU/KEPANITIAAN) DI LUAR SEKOLAH No. ‘Nama Kegiatan, ‘Waktu Kegiatan ‘Tabatan dalam Kegiatan 1 2. 3.F. PRESTASUPENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH No. ‘Jenis Penghargaan Tahun WilayahiTingkat 1 2. a G. DATA KELUARGA YAR, BU 1. Nama Lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Agama [4. Alamat Telp. (kode area, nomor telepon) |S. Pekerjaan Tetap Penghasilan rta-ata dalam 3 bulan terakhir Rp. Rp. 6. Pekerjaan Sambilan Penghasitan rtacrata dalam 3 bulan trae Rp. [kp 7, Saudara Kandung 2 a ae Teka, | Settee neta eta . ls H, DATA BEASISWA YANG PERNAH DIAJUKAN DAN/ATAU DITERIMA, Tenis Beasiswa ‘Mengajukan Permohonan ‘Menerima Beasiswa 1 kali kali 2. kali kali 3. kali kali 1. LAMPIRAN-LAMPIRAN Formulir ini harus dilampirkan dengan fotokopi 1, Surat keterangan penghasilan orang tua dan/atau Surat keterangan dari Kelurahan 2. Surat keterangan dari Perguruan Tinggi/Organisasi mengenai kegiatan di dalam/Iuar Kampus 3. Surat Penghargaan dari Perguruan Tinggi/Lembaga yang memberikan 4. Surat keterangan dari Pembantu Rektor/Direktur bidang kemehasiswaan yang menyatakan bahwa tidak sedang menerima beasiswa dari Yayasar/Perusahaan/Lembaga/Instansi 5, IPK dan SKS yang telah ditempuh yang dilegalisir oleh Pimpinan Fakulta, Saya menyatakan bahwa semua data/keterangan/lampiran tersebut saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungiawabkan. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa data/keterangan/lampiran tersebut tidak benar ‘maka saya bersedia menerima sanksi penghentian beasiswa, ‘Mengetabui, Pemohon, Pembantu Kepala Sekolat/Direktur Bidang Kemahasiswaan