PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA TUMBUH KEMBANG BALITA

Di susun Dalam Rangka Memenuhi Tugas Mata Kuliah

“Dokumentasi”

Triatmi Andri Yanuarini, SST

DISUSUN OLEH:

1. Dayu Riesta Maharani (0802200007)

2. Desi Dwi (0802200008)
3. Diah Ayu Ratnasari (0802200011)
4. Fitri Puji A. (0802200014)
5. Selvi Prabandari P. D (0802200033)
6. Tessie Machelie A. (0802200035)

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG

JURUSAN KEBIDANAN

PROGAM STUDI KEBIDANAN KEDIRI

20011
 FORMAT ASUHAN KEBIDANAN

PADA TUMBUH KEMBANG BALITA

No Register :

MRS :

Dirawat Di Ruang :

I. PENGKAJIAN
Nama Bayi :
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :
Nama Ibu : Ayah :
Umur :
Agama :
Suku / Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. Hp :
Alamat :

II. DATA SUBJEKTIF (Dari Ibu Anak)

1. Keluhan Utama (Dari Ibu)

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Keluarga

4. Respon Keluarga

5. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

a. Riwayat Perinatal dan Perintal
Masa Kehamilan :
Lahir Tanggal :
Jam :
Jenis Persalinan :
Penolong :
Lama Persalinan :
Komplikasi :
 Janin :
Keadaan BBL
BB / PB lahir :
Nilai AGAR :

b. Riwayat Pemberian Nutrisi

ASI Ekslusif :
PASI :
Makanan tambahan :

c. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Nutrisi saat ini
- Makan :

Minum :

Aktifitas / Istirahat :

Eliminasi :

- BAB :

- BAK :

Personal Hygiene

Mandi :

Ganti pakaian :

Gosok gigi :

6. Riwayat Obstetri Ibu

No Tgl / Bln Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas Ket
Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan Kehamilan

7. Status Kesehatan Terakhir

a. Riwayat Alergi
Jenis Makanan :
Debu :
Obat :
 b. Imunisasi Dasar :

Jenis Imunisasi Pemberian Ke / Tanggal Pemberian Keterangan

I II III IV

Imunisasi Ulang :

c. Uji Skrining :
d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
e. Data Psikososial

III.DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum :
Kesadaran :
BB / TB :
Tanda Vital : TD :
N :
S :
RR :
Lika :
Lila :
2. Pemeriksaan Fisik :
3. Pemeriksaan Khusus

IV. ASSASEMENT
1. Diagnosis Kebidanan :
2. Masalah
3. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien.
a. Mandiri
b. Kolaborasi
c. Merujuk

V. PLANNING
VI. EVALUASI (Tanggal : Jam: )
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA TUMBUH KEMBANG BALITA

No Register : 1330294

MRS : 13 April 2009 / jam : 10.00

Dirawat Di Ruang :-

I. PENGKAJIAN
Nama Bayi : Areta Septian Pratama
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl Lahir : 30 Maret 2006 (umur 3 tahun 13 hari)
Nama Ibu : Ny. Derana Ayah : Tn. Herdian
Umur : 29 tahun 30 tahun
Agama : Islam Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Jawa / Indonesia
Pendidikan : Sarjana strata 1 Sarjana Strata 1
Pekerjaan : Guru Guru
No. Hp : 08112112112 083838878878
Alamat : Jalan Keniri no 14 Bantul, Sleman Yogyakarta

II. DATA SUBJEKTIF (Dari Ibu Anak)

1. Keluhan Utama (Dari Ibu)
Ibu tidak mengeluhkan apapun tentang anaknya.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Anak tidak pernah menderita penyakit parah sampai harus diopname.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu anak nomor satu dari dua bersaudara. Ayah anak pertama dari tiga bersaudara, dan
tidak mempunyai kebiasaan merokok. Nenek dari pihak ibu dan kakek dari pihak ayah
tidak mempunyai riwayat penyakit.
4. Respon Keluarga
Keluarga merasa senang dengan perkembangan, perubahan dan kondisi anak saat ini
yang mulai aktif dan tumbuh kembangnya baik.
5. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
6. Riwayat Perinatal dan Perintal
Masa Kehamilan : 36 minggu
Lahir Tanggal : 30 Maret 2006
Jam : 15.00 WIB
Jenis Persalinan : Persalinan normal
Penolong : Bidan di RB
Lama Persalinan : Tidak dikaji
 Komplikasi : Tidak ada
Janin : Normal
Keadaan BBL
BB / PB lahir : 3400gram / 49 cm
Nilai AGAR : Tidak tau tapi menurut ibu, bidan menyampaikan bayinya dalam
keadaan normal.

7. Riwayat Pemberian Nutrisi

ASI Eksklusif ya, lama pemberian ASI 2 tahun.
PASI sejak umur 6bulan, jenis susu formula.
Makanan tambahan sejak umur 6 bulan / tahun, jenis bubur susu, bubur nasi, nasi tim.

8. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Nutrisi saat ini :
- Makan 3x sehari, 1 piring habis.
Pagi : nasi, sayur, lauk hati ayam, buah pisang.
Siang : nasi, sayur, lauk tahu dan tempe, buah papaya
Malam : nasi, sayur, lauk telur ceplok, buah pisang
- Minum 4-5 gelas / hari, air putih

Minum susu 3x sehari setiap pagi, siang dan malam

Minum jus buah 2x sehari saat jam 10.00 WIB dan sore jam 16.00

Aktifitas / Istirahat :

05.00 : Bangun tidur

06.00 : Mandi, sarapan

07.30 : Berangkat ke PAUD

08.00 : Mengikuti pelajaran di PAUD

09.30 : Pulang dari PAUD

10.00 : Minum Jus buah, dan bermain dirumah.

12.00 : Tidur siang

15.00 : Bangun tidur, minum jus buah dan makan snack

16.00 : Mandi, bermain di luar rumah dengan teman-temannya

17.30 : Makan malam

19.00 : Belajar

20.00 : Minum susu dan Tidur

Eliminasi :

- BAB : 1x/sehari (saat pagi hari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan)

- BAK : 6-7x/hari (warna : kuning jernih)

Personal Hygiene

Mandi : 2x/ hari (pagi dan sore)

Ganti pakaian : 3x/ hari (pagi, siang, malam)

Gosok gigi : 2x/ hari saat mandi

 Anak belum bisa mandi dan berpakaian sendiri tetapi sudah bisa gosok gigi
sendiri.

9. Riwayat Obstetri Ibu

No Tgl / Bln Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas Ket
Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan Kehamilan
1. Hamil ini

10. Status Kesehatan Terakhir

11. Riwayat Alergi
Jenis Makanan : Tidak Ada
Debu : Tidak Ada
Obat : Tidak Ada

12. Imunisasi Dasar : ( di Yogyakarta)

Jenis Imunisasi Pemberian Ke / Tanggal Pemberian Keterangan

I II III IV
BCG Sudah - - -
Hepatitis B Sudah Sudah Sudah -
Anti Polio Sudah Sudah Sudah Sudah
DPT Sudah Sudah Sudah -
Campak Sudah - - -
Imunisasi Ulang : Tidak diberikan

13. Uji Skrining : Belum pernah dilakukan

14. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Saat bayi, anak berat badannya sedikit gemuk.
 Sejak usia 1 tahun sudah bisa mengangkat badannya ke posisi berdiri, dapat
berjalan dengan dituntun dan bisa menyebut 2-3 suku kata yang sama tanpa arti. Anak
juga sangat senang diajak bermain “ CILUK BA”.
Saat anak berusia 2 tahun anak sudah dapat berjalan tanpa terhuyung-huyung,
menyebut 3-5 kata yang mempunyai arti. Anak sudah mulai belajar makan dan
minum sendiri.
15. Data Psikososial
Ibu mengatakan anak mempunyai teman banyak dirumah maupun di play
group. Kemudian anak sangat cepat beradaptasi dengan orang lain dan tidak pemalu.

DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
BB / TB : 12kg / 80cm
Tanda Vital : TD : 90 / 60 mmHg
N : 72x/menit
S : 36,60C
RR : 29x/menit
Lika : 52cm
Lila : 18cm
2. Pemeriksaan Fisik : Tidak dilakukan
3. Pemeriksaan Khusus
A. KPSP : Jawaban YA = 9 dan jawaban TIDAK = 1, artinya
perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya.

III. ASSASEMENT
a. Diagnosis Kebidanan :
Anak balita usia 36 bulan dengan perkembangan yang sesuai dengan tahap
perkembangannya. Anak tidak memiliki masalah dan tidak terjadi keterlambatan dalam
menjalani tugas perkembangan tahun-tahun berikutnya.
b. Masalah
Aktifitas anak cukup mudah untuk diarahkan. Sehingga, tidak ada masalah dan tidak
mengalami kesulitan dalam menjalankan tugas-tugas perkembangannya.
c. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien.
a. Mandiri
Bidan melakukan asuhan dengan mandiri
b. Kolaborasi
Tidak kolaborasi dengan dokter.
c. Merujuk
Tidak ada untuk saat ini.
 IV. PLANNING
a. Memberikan pujian kepada ibu karena telah mengasuh anaknya dengan baik
b. Menjelaskan kepada ibu tentang pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia.
c. Anjurkan ibu untuk meneruskan pola asuh anak sesuai dengan tahap perkembangan
anak.
d. Anjurkan ibu untuk terus memberikan stimulasi perkembangan anak setiap saat,
sesering mungkin, sesuai dengan umur dan kesiapan anak.
e. Anjurkan ibu untuk tetap memberikan makanan bergizi untuk anaknya.
f. Jelaskan cara menstimulasi perkembangan selanjutnya.

g. EVALUASI (Tanggal 13 April 2009 : Jam 12.00)

Ibu memahami penjelasan dari bidan dan bersedia melatih anaknya agar dapat
melaksanakan tugas-tugas perkembangan anak pada tahun-tahun berikutnya. Ibu bersedia
melakukan kunjungan ulang satu minggu lagi (20 April 2009).
KPSP ANAK USIA 36 BULAN

NO. Pertanyaan Tujuan Jawaban

YA TIDAK
Pemberian
Pertanyaan
1. Bila diberikan pensil apakah anak mencoret- Gerak halus 
coret kertas tanpa bantuan / petunjuk?
2. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu Gerak halus 
persatu di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus yang itu?
Kubus yang digunakan ukuran 2,5-5cm
3. Dapatkah anak menggunakan dua kata pada Bicara dan 
saat berbicara seperti “minta minum”, “mau bahasa
tidur”?
“Terimakasih” dan “dadag” tidak ikut dinilai.
4. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara Bicara dan 
gambar-gambar ini tanpa bantuan? bahasa

(menyebut dengan suara binatang tidak ikut

dinilai)
5. Dapatkah anak melempar bola lurus kearah Gerak kasar 
perut atau dada anda dari jarak 1,5m?
6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan Bicara dan 
memberi isyarat dengan telunjuk atau mata bahasa
pada saat memberikan perintah berikut ini :
- “ letakkan kertas ini dilantai”
- “ letakkan kertas ini di kursi”
- “ berikan kertas ini kepada ibu”
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah
tadi?
7. Buat garis lurus kebawah sepanjang sekurang- Gerak halus 
kurangnya 2,5cm.
Suruh anak menggambar garis lain disamping
garis ini.
 Jawab YA bila ia menggambar garis seperti
ini :

Jawab TIDAK bila ia menggambar garis

seperti ini :

8. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di Gerak kasar 

lantai.
Apakah anak dapat dilompati bagian lebar
kertas dengan mengangkat kedua kakinya
secara bersamaan tanpa didahului lari?
9. Dapatkah anak menggunakan sepatunya Sosialisasi dan 
sendiri? kemandirian
10. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga Gerak kasar 
sejauh sedikitnya 3 meter?
SKORE TOTAL JAWABAN 9 1

Keterangan : Perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya.