How to Write a SOAP Note

• Sebuah adalah format dokumentasi yang

digunakan oleh dokter, bidan, konselor
kesehatan perilaku dan lain-lain dalam
pelayanan kesehatan.
• SOAP adalah singkatan subyektif, obyektif,
penilaian dan rencana.
• Nakes diharapkan untuk mematuhi standar ini
untuk memastikan dokumentasi yang konsisten
dalam pelayanan.

Catatan SOAP
• Bila menggunakan SOAP, provider lain,
auditor atau asesor akreditasi dapat dengan
mudah memeriksa dokumentasi pasien dan
menemukan informasi yang diperlukan.

Mengapa SOAP?
Yang dibutuhkan
• Dokumentasi (status) pasien
• Catatan kasus

Implementasi SOAP
• Mulailah catatan SOAP menggunakan format
yang diinginkan oleh organisasi atau rumah
sakit  Matriks/ Narasi
• Tulis nama klien, nomor kasus, tanggal dan
diagnosis atau prosedur coding.
• Catatan SOAP ditulis menjadi empat paragraf
atau bagian yang berbeda (Narasi).
• Catatan SOAP ditulis dalam empat kolom yg
berbeda (Matriks)

Menulis SOAP
• Tulis bagian subjektif dari catatan.
• Catat pengamatan/ pandangan yang dilakukan
tentang pasien atau klien. Misalnya, "Pasien
tampak lelah dan tampak gelisah,"  menjadi
pernyataan subyektif.
• Apa yang menjadi ungkapan pasien
• Resume catatan tentang pasien  disimpulkan
dari catatan perkembangan pasien

(S) Subyektif
• Kata obyektif berarti tujuan
• Notasi Tujuan adalah semua yang hasil
dari memeriksa pasien atau klien.
• Melakukan pemeriksaan fisik, seperti
Tanda Tanda Vital, hasil pemeriksaan
yang lain kulit pucat/merah, kont.
Uterus, perdarahan.

(O) Obyektif
• Merupakan kesimpulan penilaian, hasil
interpretasi data baik subyektif maupun
obyektif.
• Penilaian adalah diagnosa/ diagnosa potensial,
dan masalah/ masalah potensial dari klien
yang menbutuhkan penanganan.
• Beberapa diagnosa/ diagnosa potensial, dan
masalah/ masalah potensial dapat dimasukkan
dalam penilaian.

(A) Assessment
• Tulis rencana asuhan yang mencakup
pengobatan atau obat resep, tindak
lanjut penanganan pasien atau
instruksi dokter

(P) Planning
• Ikuti pedoman menulis catatan SOAP.
yang disediakan
• Jika Anda tidak terbiasa dengan format
pilihan institusi, mintalah seorang rekan
bagaimana menulis catatan SOAP yang
konsisten dengan kebijakan dokumentasi

Tips & Warnings