DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

• Dokumentasi : segala sesuatu yang tertulis atau tercetak

yang dapat digunakan sebagai catatan bukti bagi individu
yang berwenang.
• Dokumentasi Keperawatan merupakan catatan penting
yang dibuat oleh perawat (manual atau elektronik) berupa
rangkaian kegiatan mulai dari pengkajian-evaluasi sebagai
bentuk tanggungjawab dan tanggunggugat perawat.
TUJUAN /MANFAAT :
• Aspek hukum : merupakan aspek legal didepan hukum.
Bukti catatan dari tindakan yang diberikan dan sebagai
dasar untuk melindungi pasien, perawat dan institusi.
• Kualitas pelayanan, komunikasi: dijadikan alat untuk
mengukur dalam membandingkan antara tindakan yang
diberikan dengan standar yang dijadikan rujukan.
• Keuangan/besarnya jasa yang akan diterima perawat.
• Pendidikan: dapat dijadikan sebagai rujukan bagi siswa-
siswa perawat.
• Penelitian: sebagai data sekunder dalam penelitian
Dokumentasi tidak adekuat???
• Tidak mencatatkan waktu yang tepat ketika terjadi
peristiwa
• lalai mencatat pesan lisan atau lalai mendapatkan ttd
dari instruksi lisan
• mencatatkan kegiatan sebelum dilakukan.
• mendokumentasikan data yang tidak tepat.
Standar VI: Dokumentasi askep (Depkes,1995)
(1) Menulis pada format baku. 
(2) Pencatatan sesuai tindakan yg dilaksanakan. 
(3) Perencanaan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang
baku dan benar. 
(4)Setiap melaksanakan tindakan, perawat mencantumkan
paraf/nama jelas, tanggal dilaksanakan tindakan. 
(5) Dokumentasi keperawatan tersimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
SYARAT DOKUMENTASI ASKEP
• Faktual: informasi obyektif /akurat bukan merupakan
data fiktif dan samar yang dapat menimbulkan
kerancuan. 
• Kelengkapan : catatan terhadap semua pelayanan
yang diberikan /tanggapan perawat/klien
• Ketepatan ; syarat mutlak/keterkinian, tidak
menunda.
• Kesederhanaan : kata yang sederhana, mudah
dibaca/dimengerti, hindari istilah sulit dipahami. 
• organisasi : terorganisir dgn format dan urutan yang
logis
• kerahasiaan
• Kesabaran; sabar /tdk tergesa gesa, dalam membuat
dokumentasi keperawatan
MODEL DOKUMENTASI
• Naratif : metode kuno berupa cerita, sdh ditinggalkan
• SOR (source oriented record): catatan sumber
semua anggota tim kes mencatat sendiri sendiri di
form masing masing.
• POR (problem oriented record): dokumentasi
berorientasi masalah, terintegrasi, semua tim
kesehatan
• CBE (charting By Exception) : inovasi dokumentasi
• Problem intervention dan evaluation, hampir sama
dengan SOAP
• Fokus : (process oriented system): Data-Action-client
Respon (D-A-R)