KATA PENGANTAR

Sesuai dengan amanat RPJPN 2005–2025 dan RPJM 2015-2019, Pemerintah melalui program
pembangunan nasional ‘Akses Universal Air Minum dan Sanitasi Tahun 2019’, menetapkan
bahwa pada tahun 2019, Indonesia dapat menyediakan layanan air minum yang aman dan
sanitasi yang layak bagi seluruh rakyat Indonesia. Secara nasional sampai dengan tahun 2015,
akses air minum yang aman baru tersedia bagi 68% dari total penduduk Indonesia, sedangkan
untuk kebutuhan sanitasi dasar baru mencapai 60% dari total penduduk Indonesia. Di antara
masyarakat yang belum terlayani tersebut, masyarakat berpenghasilan rendah di perdesaan dan
pinggiran kota termasuk kelompok yang paling rentan untuk mengakses air minum yang aman
dan sanitasi yang layak.
Pelaksanaan Program Pamsimas Tahun 2008-2015 telah berhasil meningkatkan jumlah warga
miskin perdesaan dan pinggiran kota yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi,
serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat melalui pemberdayaan masyarakat.
Pendekatan pemberdayaan masyarakat telah mampu meningkatkan partisipasi masyarakat
sebagai mitra strategis Pemerintah Daerah dan Pemerintah dalam menyediakan dan
meningkatkan kualitas pelayanan air minum dan sanitasi.

Program Pamsimas III yang dilaksanakan pada tahun 2016-2019, kelanjutan dari Program
Pamsimas I dan II (tahun 2008-2015), merupakan instrumen pelaksanaan dua agenda nasional
yang bertujuan untuk meningkatkan cakupan penduduk terhadap pelayanan air minum dan
sanitasi yang layak dan berkelanjutan, yaitu (1) 100%-100% akses air minum dan sanitasi, dan
(2) Sanitasi Total Berbasis Masyarakat. Program ini bertujuan untuk meningkatkan jumlah warga
masyarakat kurang terlayani termasuk masyarakat berpenghasilan rendah di wilayah perdesaan
yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi, meningkatkan penerapan nilai dan
perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka pencapaian target akses air minum dan sanitasi
pada tahun 2019 di sektor air minum dan sanitasi, melalui pengarusutamaan dan perluasan
pendekatan pembangunan berbasis masyarakat. Program Pamsimas III dilaksanakan untuk
menunjang pengembangan permukiman yang berkelanjutan di 15.000 desa serta mengelola
keberlanjutan pelayanan air minum dan sanitasi di lebih dari 27.000 desa sasaran Pamsimas.

Pedoman Umum maupun Petunjuk Teknis Program Pamsimas III dimaksudkan sebagai panduan
dalam penyelenggaraan program agar dapat berjalan dengan efektif, baik di tingkat pemerintah,
pemerintah daerah, pemerintah desa dan masyarakat, sehingga pada akhir tahun 2019 tujuan
Program Pamsimas dapat dicapai dengan baik.

Jakarta, April 2016

DIREKTUR JENDERAL CIPTA KARYA

Dr. Ir. Andreas Suhono, M.Sc.

NIP. 195704181984121001
DAFTAR ISI
Hal

KATA PENGANTAR .............................................................................................................. i

DAFTAR ISI ........................................................................................................................... ii
DAFTAR TABEL .................................................................................................................. iii
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................................. iii
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................................... iv
DAFTAR SINGKATAN .......................................................................................................... v
BAB 1. PENDAHULUAN ..................................................................................................... 1
1.1 Tujuan Petunjuk Teknis ..................................................................................... 1
1.2 Peran Pelaku dalam Penetapan Kabupaten dan Pemilihan Desa...................... 2
BAB 2. PENETAPAN KABUPATEN .................................................................................... 5
2.1 Penetapan Kabupaten Peserta Pamsimas III .................................................... 5
2.2 Penetapan Kabupaten Program Hibah .............................................................. 6
BAB 3. PEMILIHAN DESA................................................................................................... 8
3.1 Ketentuan Umum .............................................................................................. 8
3.2 Tujuan Pemilihan Desa ..................................................................................... 9
3.3 Prosedur Seleksi Desa .................................................................................... 10
3.3.1 Sosialisasi Program Tingkat Kabupaten ............................................... 13
3.3.2 Sosialisasi Program di Tingkat Desa .................................................... 20
3.3.3 Pembentukkan atau Penguatan Kader AMPL dan Tim Penyusun
Proposal Desa ..................................................................................... 22
3.3.4 IMAS Tahap I ....................................................................................... 23
3.3.5 Penyusunan Proposal dan Surat Minat ................................................ 24
3.3.6 Pengajuan Proposal Desa.................................................................... 25
3.3.7 Verifikasi dan Seleksi Proposal Desa ................................................... 26
3.3.8 Penetapan Calon Desa Sasaran .......................................................... 33
3.3.9 Proses Perencanaan di Tingkat Masyarakat ........................................ 36
3.3.10 Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat .................................................... 38
3.3.11 Penetapan Desa Sasaran .................................................................... 42
BAB 4. PROSEDUR USULAN PERUBAHAN DESA SASARAN ...................................... 43
BAB 5. PELAPORAN PELAKSANAAN PEMILIHAN DESA ............................................. 45
DAFTAR TABEL
Hal

Tabel 1-1. Peran Pelaku Dalam Penetapan Kabupaten dan Pemilihan Desa ........................ 2
Tabel 3-1. Langkah-Langkah Kegiatan Sosialisasi Tingkat Kabupaten ................................ 17
Tabel 5-1. Pelaporan Pelaksanaan Pemilihan Desa ............................................................ 45

DAFTAR GAMBAR
Hal

Gambar 3.1. Prosedur Pemilihan Desa ................................................................................ 11

DAFTAR LAMPIRAN
Hal
PT.1-01 Contoh Berita Acara Sosialisasi Pamsimas Tingkat Kabupaten ............................. 48
PT.1-02 Contoh Berita Acara Sosialisasi Pamsimas Tingkat Desa ...................................... 50
PT.1-03 Contoh Berita Acara Pemilihan Kader AMPL .......................................................... 52
PT.1-04 Contoh Berita Acara Pembentukan Tim Penyusun Proposal .................................. 53
PT.1-05 Contoh Berita Acara Hasil IMAS ............................................................................. 54
PT.1-06 Contoh Surat Pengajuan Proposal Desa ................................................................ 55
PT.1-07 Contoh Surat Pernyataan Minat ............................................................................. 56
PT.1-08 Contoh Formulir Proposal Desa ............................................................................. 57
PT.1-09 Contoh Surat Pernyataan Kesepakatan Penggunaan Sumber Air .......................... 65
PT.1-10 Contoh Berita Acara Pembukaan Proposal Desa ................................................... 66
PT.1-11 Contoh Berita Acara Perubahan Atas Berita Acara Pembukaan Proposal Desa..... 69
PT.1-12 Contoh Format Verifikasi Proposal Desa ................................................................ 70
PT.1-13 Contoh Surat Pemberitahuan Verifikasi Proposal Desa .......................................... 72
PT.1-14 Contoh Berita Acara Hasil Verifikasi Proposal Desa ............................................... 74
PT.1-15 Contoh Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi Proposal Desa .................................... 75
PT.1-16 Contoh Rekapitulasi Hasil Penilaian Proposal Desa ............................................... 78
PT.1-16A Contoh Berita Acara Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran .......................... 80
PT.1-16B Contoh Lampiran Berita Acara Hasil Penilaian Proposal Desa ............................. 83
PT.1-17 Contoh Surat Pemberitahuan Daftar Calon Desa Sasaran ..................................... 85
PT.1-18 Contoh Formulir Tanggapan ................................................................................... 86
PT.1-19 Contoh Penetapan Calon Desa Sasaran ................................................................ 87
PT.1-20A Contoh Checklist Kelengkapan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)...... 90
PT.1-20B Contoh Format Evaluasi Kualitas Rencana Kerja Masyarakat.............................. 91
PT.1-20C Contoh Format Evaluasi Kewajaran Harga Barang/Jasa ..................................... 97
PT.1-20D Contoh Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat ................................... 98
PT.1-21A Contoh Format Evaluasi Kualitas Rencana Kerja Masyarakat............................ 100
PT.1-21B Contoh Format Evaluasi Kewajaran Harga Barang/Jasa.................................... 102
PT.1-21C Contoh Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat................................. 103
PT.1-22 Contoh Berita Acara Prioritas Desa Sasaran ........................................................ 104
PT.1-23 Contoh Surat Penyampaian Usulan Desa Sasaran Program Pamsimas .............. 106

INFORMASI PENTING

Semua kegiatan dan proses yang dilakukan dalam program Pamsimas harus mengikuti
prinsip dan pendekatan yang telah ditetapkan dalam Pedoman dan Petunjuk Teknis.
Segala bentuk penyesuaian atau perbedaan penerapan dari Pedoman dan Petunjuk
Teknis harus mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari CPMU setelah dievaluasi
oleh DPMU dan PPMU.

Segala bentuk penyimpangan terhadap Pedoman dan Petunjuk Teknis, serta prinsip,
pendekatan dan nilai-nilai yang diterapkan dapat mengakibatkan penghentian sementara
atau pembatalan terhadap kegiatan maupun keseluruhan program Pamsimas di lokasi
dan/atau kabupaten/kota terkait.
DAFTAR SINGKATAN
AMPL : Air Minum dan Penyehatan Lingkungan
APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
BLM : Bantuan Langsung Masyarakat
BOP : Biaya Operasional
BPMD : Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
BPSPAMS : Badan Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi
CPMU : Central Project Management Unit
DC : District Coordinator
DPMU : District Project Management Unit
HID : Hibah Insentif Desa
HIK : Hibah Insentif Kabupaten
IMAS : Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi
KUA : Kebijakan Umum Anggaran
LPM : Lembaga Pemberdayaan Masyarakat
LSM : Lembaga Swadaya Masyarakat
MAD : Musyawarah Antar Desa
Musrenbang : Musyawarah Perencanaan Pembangunan
Pakem : Panitia Kemitraan
PDAM : Perusahaan Daerah Air Minum
PHBS : Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
PPAS : Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara
Pokja : Kelompok Kerja
PPM : Penanganan Pengaduan Masyarakat
PPMU : Provincial Project Management Unit
RKPDesa : Rencana Kerja Pembangunan Desa
ROMS : Regional Oversight Management Services
RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah
SAM : Sarana Air Minum
SIM : Sistem Informasi Manajemen
SKPD : Satuan Kerja Perangkat Daerah
SPAM : Sistem Penyediaan Air Minum
BAB 1. PENDAHULUAN
Buku petunjuk teknis ini menjelaskan prosedur pemilihan desa untuk mendapatkan bantuan
program Pamsimas, dimana sebagai program air minum dan sanitasi perdesaan, Pamsimas
membantu pemerintah kabupaten dan desa serta masyarakat untuk meningkatkan jumlah
warga yang mempunyai akses air minum layak dan sanitasi aman serta perubahan perilaku
hidup bersih dan sehat serta membantu sinkronisasi antar program air minum dan sanitasi di
tingkat kabupaten dan desa guna percepatan pencapaian akses universal air minum dan
sanitasi. Selain itu, Pamsimas membantu pemerintah kabupaten dan pemerintah desa untuk
dapat mempunyai strategi dan kebijakan yang lebih baik, serta penyempurnaan
perencanaan dan peningkatan belanja di bidang air minum dan sanitasi.
Kabupaten dan desa sasaran Pamsimas diharapkan mampu untuk melembagakan
pendekatan berbasis masyarakat dalam penyediaan air minum dan sanitasi, mampu
mengembangkan dan mengelola sarana air minum dan sanitasi tingkat desa serta dapat
mempertahankan perubahan perilaku hidup bersih bersih dan sehat.
Oleh karena itu, proses pemilihan desa menjadi faktor yang menentukan keberhasilan
program dalam mencapai tujuannya. Mengingat Pamsimas merupakan program bersama
bagi pemerintah pusat dan kabupaten, pemerintah desa dan masyarakat maka diperlukan
adanya komitmen serta tanggung-jawab dari seluruh pelaku bahwa proses pemilihan desa
dapat menciptakan manfaat yang lebih besar dari Pamsimas dan dari program air minum
dan sanitasi lainnya di tingkat kabupaten dan desa, terutama untuk percepatan pencapaian
akses universal air minum dan sanitasi.
Dengan demikian proses pemilihan desa bukan hanya merupakan tata cara yang dalam arti
sempit hanya untuk menghasilkan daftar desa sasaran, namun proses ini mempunyai
muatan tanggung-jawab (akuntabilitas), keterbukaan dan komitmen untuk mencapai tujuan
bersama, dan kolaborasi dari seluruh pelakunya (pelaku yang memilih dan sasaran program
yang menjadi target pemilihan) untuk percepatan pencapaian hasil.
Buku ini menjelaskan mengenai strategi, kebijakan serta tata cara dalam penetapan
kabupaten dan pemilihan desa.

1.1 TUJUAN PETUNJUK TEKNIS

Tujuan petunjuk teknis adalah memberikan panduan dalam:

1) Penyusunan strategi dan kebijakan dalam pemilihan desa untuk mengoptimalkan
manfaat dan hasil-hasil dari program air minum dan sanitasi perdesaan;
2) Tata cara penetapan kabupaten dan pemilihan desa sasaran, menyesuaikan
antara kebutuhan dan target air minum dan sanitasi;
 3) Mensinkronkan berbagai program air minum dan sanitasi perdesaan untuk
percepatan pencapaian akses universal air minum dan sanitasi tingkat kabupaten
dan desa.

1.2 PERAN PELAKU DALAM PENETAPAN KABUPATEN DAN PEMILIHAN

DESA

Petunjuk Teknis ini merupakan panduan untuk digunakan oleh pemerintah pusat dan
provinsi serta kabupaten, organisasi pengelola program air minum dan sanitasi
(CPMU, PPMU dan DPMU), Pokja AMPL/Sanitasi, Panitia Kemitraan, pemerintah
kecamatan dan desa, dan masyarakat. Pamsimas menyediakan bantuan teknis,
kegiatan pengembangan kapasitas dan pendampingan berupa pelatihan, konsultan
tingkat propinsi dan kabupaten serta fasilitator masyarakat.

Penjelasan tentang pengguna dan perannya dalam sesuai dengan petunjuk teknis
disajikan pada Tabel 1.1 di bawah ini.

Tabel 1-1. Peran Pelaku dalam Penetapan Kabupaten dan Pemilihan Desa

No. Pengguna Peran

1. Pemerintah Pusat, Pokja  Sosialisasi serta penyediaan bantuan teknis dan pengembangan kapasitas
AMPL Nasional, CPMU untuk penetapan kabupaten dan pemilihan desa
dam Satker Pusat  Menetapkan target pemanfaat air minum dan sanitasi yang dapat dicapai
melalui program Pamsimas di tingkat nasional
 Penilaian pernyataan minat dari pemerintah kabupaten, serta memverifikasi
kesesuaian kabupaten sasaran air minum dan sanitasi perdesaan
 Penetapan alokasi APBN sesuai verifikasi CPMU terhadap daftar desa
terpilih dan revisinya
 Mensinkronkan berbagai program air minum dan sanitasi tingkat pusat
yang dapat mendukung pelaksanaan program Pamsimas
 Melaksanakan verifikasi dan evaluasi terhadap penetapan jumlah target
pemanfaat air minum dan sanitasi serta jumlah desa sasaran
 Menyediakan biaya operasional untuk proses penetapan kabupaten
sasaran
2. Pemerintah Provinsi,  Sosialisasi Program Pamsimas kepada pemerintah kabupaten serta
Pokja AMPL Provinsi, menyiapkan bantuan teknis (fasilitator) untuk pendampingan proses
PPMU dan Satker pemilihan desa
Propinsi  Menetapkan target pemanfaat air minum dan sanitasi tingkat propinsi
 Mensinkronkan berbagai program air minum dan sanitasi tingkat propinsi
yang dapat mendukung pelaksanaan program Pamsimas
 Menggunakan daftar kabupaten dan desa sasaran sebagai masukan untuk
perencanaan dan penganggaran program air minum dan sanitasi tingkat
propinsi
 Melaksanakan verifikasi dan evaluasi terhadap penetapan jumlah target
pemanfaat air minum dan sanitasi serta jumlah desa sasaran
 Melaksanakan pemantauan terhadap kemajuan pemilihan desa di tingkat
kabupaten
 Menyediakan biaya operasional untuk pelaksanaan proses penetapan
kabupaten
No. Pengguna Peran

3. Pemerintah Kabupaten,  Sosialisasi kepada pemerintah desa dan masyarakat mengenai program
Pokja AMPL Kabupaten, Pamsimas
DPMU dan Satker/PPK  Jika diperlukan, menyediakan bantuan teknis (fasilitator) yang
Kabupaten bersumberkan dari APBD dalam rangka proses pemilihan desa
 Menetapkan jumlah target pemanfaat dan jumlah desa sasaran yang
mendapatkan bantuan pembangunan infrastruktur air minum dan sanitasi
tingkat kabupaten
 Penetapan kebijakan, pagu indikatif dan alokasi APBD untuk desa-desa
sasaran program air minum dan sanitasi sesuai dengan rekomendasi
PAKEM
 Membina pemerintah desa dalam perencanaan dan pengalokasian
anggaran untuk air minum dan sanitasi yang bersumberkan dari APBDesa
untuk sinkron dengan Program Pamsimas dan program air minum dan
sanitasi lainnya yang bersumberkan dari APBD
 Mengelola bantuan teknis (fasilitator yang ditugaskan di tingkat kabupaten
dan Konsultan tingkat kabupaten) untuk membantu proses pemilihan desa
 Penilaian terhadap usulan atau rekomendasi daftar desa sasaran dan
daftar pendek untuk mendapatkan bantuan program Pamsimas
 Bersama Pakem, melakukan evaluasi terhadap RKM calon desa sasaran
 Melaksanakan pemantauan terhadap kemajuan pemilihan desa
 Pengajuan daftar pendek desa (yang sudah ditandatangani oleh Kepala
Daerah) kepada Pemerintah Pusat (CPMU) untuk mendapatkan penetapan
alokasi APBN, dan kepada Pemerintah Provinsi (jika diperlukan) untuk
mendapatkan penetapan alokasi APBD Provinsi
 Menyediakan biaya operasional untuk proses pemilihan desa sasaran
4. Pokja AMPL dan Panitia  Melaksanakan proses pemilihan desa, mulai dari persiapan sosialisasi,
Kemitraan (Pakem) sosialisasi, penilaian dan verifikasi proposal desa, sampai dengan
pengajuan usulan atau rekomendasi desa daftar pendek kepada Pokja
AMPL secara tepat waktu
 Berkordinasi dengan Asosiasi BPSPAMS (jika ada), sanitarian, serta
pelaku program air minum dan sanitasi lainnya dalam verifikasi usulan atau
proposal desa
 Mengkoordinasikan kebutuhan pendampingan fasilitator kepada desa
dalam penyusunan proposal desa dan RKM kepada DPMU, Pokja
AMPL/Sanitasi, dan Pemerintah Kabupaten
 Berdasarkan kebijakan program dan anggaran yang ditetapkan oleh
Pemerintah Kabupaten, menyusun strategi untuk penyusunan prioritas dan
pengajuan usulan daftar desa sasaran untuk program air minum dan
sanitasi yang bersumberkan dari APBD (murni, DAK)
 Mengajukan daftar pendek desa sasaran untuk diusulkan mendapatkan
bantuan APBN dan APBD
5. Pemerintah Kecamatan  Sosialisasi kepada pemerintah desa dan masyarakat mengenai program
dan Tim Kecamatan pamsimas
 Pembinaan kepada pemerintah desa untuk komitmen alokasi APBDesa
untuk air minum dan sanitasi sebagai bagian dari pernyataan minat
pemerintah desa untuk mendapatkan bantuan program
 Pemantauan terhadap proses penyusunan proposal desa dan RKM, peran
Kader AMPL dan peran sanitarian.
 Koordinasi pendampingan kepada pemerintah desa (tim pendamping desa)
terkait pengajuan usulan bantuan program air minum dan sanitasi dan
RPJMDesa/RKPDesa
 No. Pengguna Peran
 Koordinasi kebijakan, program dan anggaran untuk air minum dan sanitasi
yang dialokasikan oleh pemerintah desa melalui APBDesa, serta
memberikan rekomendasi untuk pemanfaatan APBDesa untuk
pengembangan dan perbaikan kinerja SPAM
 Menyediakan biaya operasional untuk proses pembinaan dan pemantauan
terhadap pelaksanaan program air minum dan sanitasi tingkat kecamatan
6. Pemerintah Desa, Kader  Sosialisasi program Pamsimas di tingkat dusun dan desa serta penyiapan
AMPL, Tim Penyusun tim penyusun proposal desa
Proposal Desa, dan  Memimpin dan melaksanakan musyawarah tingkat desa dan dusun untuk:
Masyarakat Desa mengusulkan minat memperoleh bantuan program serta menyusun
proposal dan RKM
 Mengalokasi APBDesa untuk pembangunan dan pengembangan SPAM
sesuai RKM
 Memperoleh komitmen masyarakat untuk menyiapkan kontribusi in-cash
dan in-kind serta komitmen perubahan perilaku hidup bersih dan sehat
serta tidak buang air besar sembarangan
 Membangun komitmen bersama masyarakat untuk mengelola SPAM
secara baik dan mempertahankan perilaku hidup bersih dan sehat
 Mengajukan secara formal proposal desa dan RKM, yang diketahui oleh
Kecamatan

Pamsimas menyediakan bantuan teknis dalam penetapan kabupaten dan pemilihan

desa untuk:
1) Memastikan bahwa setiap pelaku di tingkat pusat, provinsi, kabupaten dan desa
serta masyarakat dapat menjalankan peran fungsinya dengan baik sesuai dengan
petunjuk teknis;
2) Membantu setiap pelaku untuk mendapatkan dukungan (seperti alokasi anggaran,
penyediaan sumber daya manusia, pendampingan dan pelatihan) dan dapat
menghasilkan output atau keluaran dalam setiap tahapan;
3) Memfasilitasi atau mendampingi setiap pelaku dalam proses pemilihan desa;
4) Memastikan kualitas proses dari setiap tahapan (misalnya partisipasi, pengambilan
keputusan, akuntabilitas) serta hasilnya (jumlah target pemanfaat, jumlah target
desa, dokumen perencanaan kualitas baik);
5) Membantu penyediaan data untuk kebutuhan pengelolaan program (seperti:
pengisian data MIS dan penyusunan laporan) secara tepat waktu.

Bantuan teknis yang disediakan oleh Pamsimas berupa tenaga konsultan provinsi dan
kabupaten (ROMS), Konsultan STBM tingkat provinsi dan kabupaten, penyediaan
fasilitator masyarakat serta pelatihan untuk pengembangan kapasitas.
BAB 2. PENETAPAN KABUPATEN

2.1 PENETAPAN KABUPATEN PESERTA PAMSIMAS III

Pelaksanaan Program Pamsimas terbuka untuk seluruh provinsi di Indonesia, kecuali

Provinsi DKI Jakarta. Kriteria kabupaten sasaran Pamsimas adalah sebagai berikut:

1) Diutamakan yang memiliki proporsi penduduk perdesaan dengan akses air minum
aman belum 100% sesuai target capaian akses universal air minum dan sanitasi
tahun 2019.
2) Diutamakan yang memiliki proporsi penduduk perdesaan dengan akses sanitasi
layak belum 100% sesuai target capaian akses universal air minum dan sanitasi
tahun 2019.
3) Adanya surat Bupati tentang pernyataan minat untuk mengikuti Program
Pamsimas III Tahun Anggaran 2016-2019, yang memuat pernyataan minat dan
kesanggupan Pemerintah Kabupaten untuk mengikuti Program Pamsimas III.
Pernyataan kesanggupan meliputi:
a. Kesanggupan untuk membentuk Lembaga Pengelola Program (Pokja AMPL,
Panitia Kemitraan dan DPMU);
b. Kesediaan untuk menyusun RAD AMPL menuju Akses Universal Air Minum
dan Sanitasi (2016-2019);
c. Kesanggupan untuk menyediakan dana APBD kabupaten untuk membiayai:
(1) Operasional lembaga pengelola program (Pokja AMPL, Panitia
Kemitraan, DPMU, dan Kader AMPL).
(2) Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) APBD sebesar 20% dari nilai
APBN yang diusulkan atau 20% dari jumlah desa APBN.
(3) Program keberlanjutan untuk pengelolaan pasca konstruksi.
d. Kesediaan mengikuti pedoman dan petunjuk teknis Pamsimas III yang berlaku.
e. Adanya lampiran surat Bupati perihal usulan target tambahan pemanfaat air
minum dan sanitasi serta rencana pendanaan BLM bagi desa sasaran
Pamsimas untuk rencana pelaksanaan Program Pamsimas III selama 2016-
2019 yang dirinci per tahun dan dibandingkan dengan target kabupaten, yang
disetujui bersama oleh Ketua DPRD dan Bupati.

Penetapan kabupaten sasaran dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:

 1) Direktur Jenderal Cipta Karya sebagai Executing Agency (EA) mengirim surat ke
Pemerintah Kabupaten mengenai pemberitahuan dan penjaringan minat
kabupaten calon peserta Parogram Pamsimas III.
2) Kabupaten yang berminat mengikuti Program Pamsimas mengirimkan surat minat
yang dilengkapi dengan data desa dan status akses aman air minum dan sanitasi,
serta usulan jumlah desa yang akan ditangani disesuaikan dengan kemampuan
pendanaan APBD.
3) CPMU melakukan verifikasi terhadap surat minat dan usulan dari kabupaten,
selanjutnya CPMU menyusun daftar kabupaten penerima Program Pamsimas.
4) Pemerintah Pusat dalam hal ini Kementerian PUPR menetapkan Kabupaten
Sasaran Program Pamsimas.

2.2 PENETAPAN KABUPATEN PROGRAM HIBAH

Penetapan kabupaten untuk Program Hibah Pamsimas dilakukan oleh CPMU

berdasarkan kriteria sebagai berikut:
1) Kabupaten telah memenuhi jumlah BLM atau jumlah desa yang menjadi kewajiban
APBD sampai dengan akhir tahun sebelum tahun pelaksanaan seleksi penerima
Hibah.
2) Kabupaten telah menyelesaikan seluruh kasus penyalahgunaan dana (misused
fund) yang didaftarkan sampai dengan 31 Desember sebelum tahun pelaksanaan
seleksi penerima Hibah.
3) Kabupaten telah menyelesaikan pelaksanaan Pamsimas di seluruh desa lokasi
Program Pamsimas sampai dengan sebelum pelaksanaan seleksi penerima Hibah.
4) Adanya Surat Bupati tentang pernyataan minat untuk mengikuti Program Hibah
yang berisikan:
a. Komitmen kabupaten untuk menyediakan dana BLM APBD yang besarnya
minimum 40% dari nilai RKM dan BOP bagi pengelola program di kabupaten.
Khusus untuk Hibah Air Minum Perdesaan, komitmen kabupaten untuk
mengalokasikan anggaran (APBD) untuk pembiayaan pengembangan
infrastruktur air minum.
b. Kesediaan mengikuti petunjuk teknis hibah Pamsimas.
c. Kesediaan untuk menyampaikan salinan APBD yang menyatakan anggaran
untuk BLM Hibah Pamsimas, dan BOP Pakem.
d. Lampiran berupa daftar usulan desa sasaran Hibah Pamsimas.
e. Salinan Perda RPJMD atau Perbup RAD AMPL yang digunakan sebagai
acuan dalam penyusunan usulan program hibah Pamsimas. Jika RPJMD/RAD
AMPL belum disahkan, maka melampirkan sampul rancangan dokumen
tersebut untuk menunjukan status RPJMD/RAD AMPL apakah telah
rancangan akhir, atau masih rancangan, atau rancangan awal.
Penetapan kabupaten sasaran dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:
1) Direktur PSPAM, Direktorat Jenderal Cipta Karya mengirim surat ke Pemerintah
Kabupaten mengenai pemberitahuan dan penjaringan minat kabupaten calon
peserta Program Hibah Pamsimas.
2) Kabupaten yang berminat mengikuti Program Hibah Pamsimas mengirimkan surat
minat untuk mengikuti Program Hibah dilengkapi daftar usulan desa sasaran paket
hibah Pamsimas.
3) CPMU melakukan verifikasi terhadap surat minat dan usulan dari kabupaten,
berdasarkan kriteria program hibah, selanjutnya CPMU mengusulkan daftar
kabupaten penerima Program Hibah Pamsimas.
4) Pemerintah Pusat dalam hal ini Direktur Jenderal Cipta Karya menetapkan
Kabupaten Sasaran Program Hibah Pamsimas.

Terkait dengan Hibah Air Minum Perdesaan Berbasis Kinerja, proses penetapan
kabupaten sasaran dilakukan sebagai berikut:
1) Bagi Kabupaten yang berminat ikut serta dalam Program Hibah Air Minum
Perdesaan, tata cara partisipasi dalam program ini disebutkan secara lebih rinci
dalam pedoman pelaksanaan Hibah Air Minum Perdesaan yang diterbitkan oleh
CPMU Hibah Air Minum, Ditjen Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat.
2) Proses pemilihan desa dan perencanaan dan pelaksanaan tingkat desa mengikuti
tata-cara yang disebutkan dalam Juknis Pemilihan Desa untuk Pamsimas dan
Juknis Perencanaan dan Pelaksanaan Tingkat Desa untuk Pamsimas.
3) Pamsimas menyediakan tenaga pendamping (Fasilitator Masyarakat) bagi daftar
desa calon sasaran yang diusulkan oleh Pemerintah Kabupaten untuk menjadi
bagian dari Program Hibah Air Minum Perdesaan.
BAB 3. PEMILIHAN DESA
3.1 KETENTUAN UMUM

1) Pemilihan desa meliputi desa baru yaitu desa yang belum pernah mendapatkan
bantuan Program Pamsimas, desa dengan perluasan dalam rangka
pengembangan layanan air minum dan sanitasi menuju 100%, dan desa
peningkatan untuk perbaikan kinerja dan pengembangan layanan secara terbatas.
2) Pemilihan desa dilakukan secara terbuka dan bertanggungjawab guna
memperoleh manfaat dan hasil program secara maksimal serta percepatan
pencapaian akses universal air minum dan sanitasi.
3) Prosedur pemilihan desa dapat disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan tingkat
kabupaten desa.
4) Pokja AMPL adalah istilah umum untuk kelompok kerja yang fokus menangani
bidang air minum dan sanitasi. Setiap Pokja yang menangani bidang air minum
dan/atau sanitasi, dalam petunjuk teknis ini disebut dengan Pokja AMPL.
5) Panitia Kemitraan adalah unsur Pokja AMPL yang bertugas dalam perencanaan,
koordinasi program, pemantauan, dan evaluasi penyelenggaraan program
Pamsimas.
6) Proses pemilihan desa dipimpin oleh Pokja AMPL dengan Panitia Kemitraan
(Pakem) sebagai unsur pelaksana. Ketua Pokja AMPL bertanggung jawab atas
hasil pelaksanaan pemilihan desa sasaran Pamsimas.
7) Pendampingan dan bimbingan teknis kepada Pokja AMPL dan/atau Pakem dalam
proses pemilihan desa dilakukan oleh Koordinator Kabupaten (Korkab) (District
Coordinator/DC)) dari konsultan Regional Oversight Management Services
(ROMS) yang bertugas di kabupaten sasaran Pamsimas.
8) Pendampingan kepada Pokja AMPL dan/atau Pakem dalam proses pemilihan
desa juga dilakukan oleh Fasilitator Kabupaten STBM, terutama dalam penyediaan
data terkait bidang kesehatan yang diperlukan dalam verifikasi.
9) Seluruh pembiayaan terkait dengan proses pemilihan desa dibebankan kepada
Biaya Operasional (BOP) SKPD pengelola anggaran Pokja AMPL Kabupaten,
antara lain meliputi biaya pertemuan dalam rangka sosialisasi, pengiriman
undangan, ataupun biaya kunjungan ke desa dalam rangka verifikasi.
10) Untuk menjamin prinsip independensi, akuntabilitas, dan transparansi, maka
Pakem tidak diperkenankan menerima dan atau meminta biaya, materi, ataupun
penggantian biaya atau materi dari desa yang berminat mengikuti pemilihan desa
program Pamsimas maupun dari pihak manapun.
 11) Penyusunan proposal oleh desa tidak boleh diintervensi oleh pihak manapun.
12) Apabila terjadi penyimpangan terhadap prinsip dan prosedur dalam pemilihan
desa, program Pamsimas dapat memberikan sanksi antara lain: (1) meminta
proses pemilihan desa diulang; (2) meminta penggantian anggota Pakem dan/atau
Pokja AMPL.

3.2 TUJUAN PEMILIHAN DESA

Tujuan pemilihan desa adalah untuk:

1) Mendapatkan daftar desa sasaran yang memang membutuhkan bantuan air
minum dan sanitasi, mempunyai potensi untuk pengelolaan sarana air minum dan
sanitasi secara baik, dan mampu mempertahankan dan memperluas perubahan
perilaku hidup bersih dan sehat;
2) Mensinkronkan berbagai program dan alokasi anggaran untuk air minum dan
sanitasi perdesaan di tingkat kabupaten sehingga dapat mempercepat pencapaian
akses universal air minum dan sanitasi.

Hasil dari kegiatan pemilihan desa adalah mendapatkan daftar desa-desa yang akan
dibantu dalam penyusunan rencana kerja masyarakat (RKM), yaitu:
1) Desa baru, yaitu desa yang belum pernah mendapatkan bantuan Pamsimas. Jenis
kegiatan pembangunan SPAM dapat meliputi pembangunan baru, perluasan dan
peningkatan;
2) Desa perluasan, yaitu desa yang sudah pernah mendapatkan bantuan Pamsimas
namun membutuhkan bantuan pengembangan SPAM guna perluasan pelayanan
sampai ke 100% desa;
3) Desa peningkatan, yaitu desa yang sudah pernah mendapatkan bantuan
Pamsimas namun membutuhkan bantuan perbaikan kinerja guna perluasan
pelayanan (minimal dengan tambahan pelayanan 30% dari jumlah pelayanan
semula).

Yang dimaksud dengan pilihan kegiatan SPAM pembangunan baru, perluasan, dan
peningkatan adalah sebagai berikut:
1) Pembangunan baru yaitu pembangunan baru SPAM karena belum ada SPAM
eksisting, atau pembangunan baru SPAM karena sistem yang ada tidak berfungsi
total (100%) dari produksi sampai dengan distribusi ;
2) Perluasan yaitu kegiatan pengembangan pada unit distribusi SPAM pada desa
yang telah memiliki SPAM dengan tingkat keberfungsian yang baik untuk
menambah cakupan dan jumlah penerima manfaat, atau pembangunan tambahan
SPAM baru dengan tujuan untuk menambah jumlah layanan;
3) Peningkatan yaitu pemulihan dan pengembangan kinerja SPAM (termasuk
penggantian sebagian komponen atau perbaikan komponen utama) dengan tujuan
meningkatkan kinerja SPAM serta penambahan jumlah layanan dari jumlah
 layanan semula. Minimal tambahan jumlah layanan adalah 30% dari jumlah
layanan semula.

Daftar desa-desa tersebut muncul dalam keluaran sebagai berikut:

1) Daftar calon desa sasaran berikut pagu indikatif (indikasi) alokasi pendanaan dari
APBN dan APBD (kombinasi dari program Pamsimas dan program lainnya yang
sedang dijalankan oleh kabupaten), yang direkomendasikan untuk mendapatkan
bantuan penyusunan rencana kerja masyarakat (RKM);
2) Daftar desa sasaran (daftar pendek) beserta komitmen alokasi anggaran (APBN
dan APBD) dan program (Pamsimas, DAK PAM STBM/DAK Kesehatan dan Hibah
Air Minum Perdesaan).

Pamsimas menyediakan dukungan teknis untuk penyusunan rencana kerja

masyarakat (RKM) yang direkomendasikan melalui daftar calon desa sasaran, serta
memberikan bantuan langsung masyarakat (BLM) APBN untuk daftar desa sasaran
(daftar pendek) yang diusulkan untuk mendapatkan pendanaan langsung dari Program
Pamsimas.

Contoh ilustrasi daftar desa dengan indikasi alokasi pendanaan:

Jenis Jenis Program Alokasi Pendanaan

Intervensi DAK PAM APBD Keterangan
Desa Pamsimas HAMP APBN APBD
STBM Reguler
Pemda dapat
Desa Baru      mendapatkan
bantuan
pendampingan
tingkat desa
melalui
Desa penyediaan
  
Peningkatan fasilitator oleh
Pamsimas
Melalui HAMP,
Pemda akan
diberikan
Desa penggantian
    
Perluasan APBD oleh
Pemerintah Pusat
untuk hasil yang
memenuhi syarat

3.3 PROSEDUR SELEKSI DESA

Proses Pemilihan Desa dimulai dengan sosialisasi tingkat kabupaten sampai kepada
penetapan desa sasaran (daftar pendek) (Gambar 3.1).
Gambar 3.1. Prosedur Pemilihan Desa
Tabel berikut ini menunjukkan pelaku yang bertanggungjawab dalam setiap tahapannya:

No Kegiatan Penanggung-jawab Dukungan Teknis

1. Sosialisasi tingkat kabupaten Pokja AMPL dan PAKEM Koordinator Kabupaten (Korkab)
2. Sosialisasi tingkat desa Pemerintah Desa dan Kecamatan Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan
FM)
3. IMAS Tahap I DPMU, Pemerintah Desa dan Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan
Masyarakat FM)
4. Penyusunan surat minat dan Pemerintah Desa dan Masyarakat Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan
proposal (Tim Penyusun Proposal) FM)
5. Pengajuan surat minat dan Pemerintah Desa dan Masyarakat Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan
proposal (Tim Penyusun Proposal) FM)
6. Verifikasi proposal PAKEM, dan jika ada asosiasi maka Koordinator Kabupaten (Korkab)
dapat dibantu oleh asosiasi
7. Seleksi proposal PAKEM Koordinator Kabupaten (Korkab)
8. Penetapan calon desa sasaran POKJA AMPL dan PAKEM, setelah Koordinator Kabupaten (Korkab)
dikonsultasikan dengan Kepala
Daerah
9. Pemicuan perubahan perilaku Dinas Kesehatan Kabupaten dan Fasilitator STBM kabupaten
dan/atau tindaklanjut pemicuan Sanitarian
10. Pembentukkan atau Penguatan Bapermas, Pemerintah Desa dan Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan
Kelembagaan tingkat desa (KKM) Masyarakat FM)
11. IMAS tahap II DPMU, Pemerintah Desa dan Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan
Masyarakat FM)
12. Pembentukkan atau Penguatan KKM Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan
BPSPAMS FM)
13. Penyusunan atau Review/Evaluasi KKM Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan
PJM ProAKSI FM)
14. Penyusunan RKM KKM Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan
FM)
15. Evaluasi RKM Tim Evaluasi RKM: Pokja AMPL, Koordinator Kabupaten (Korkab)
DPMU, PAKEM, dan Satker/PPK
Kabupaten
16. Usulan daftar pendek desa sasaran Pemerintah Kabupaten (Kepala Koordinator Kabupaten (Korkab)
Daerah), rekomendasi dari Pokja dan Koordinator Propinsi (Korprop)
AMPL
17. Penetapan desa sasaran: Pemerintah Pusat/CPMU (untuk yang NMC (Pusat) dan Korkab dan
 Desa Baru dibiayai oleh APBN) Korprop (Kabupaten)
 Desa dengan Perbaikan Pemerintah Kabupaten (untuk yang
Kinerja (Peningkatan) dibiayai oleh APBD)
 Desa dengan Perluasan
Layanan
3.3.1 Sosialisasi Program Tingkat Kabupaten

Program Pamsimas merupakan program air minum dan sanitasi dengan target
pencapaian akses universal air minum dan sanitasi pada tahun 2019. Oleh karena
itu, sasaran sosialisasi adalah seluruh desa dan kecamatan yang berada dalam
wilayah kabupaten, termasuk desa-desa yang pernah mendapatkan bantuan
Pamsimas yang masih mempunyai kebutuhan untuk perbaikan kinerja dan
pengembangan layanan untuk mencapai akses 100% air minum dan sanitasi di
tingkat desa.

Tujuan sosialisasi adalah:

1) Menginformasikan pelaksanaan program pamsimas dan program air minum dan
sanitasi lainnya yang dikelola atau dilaksanakan di wilayah kabupaten yang
dapat mendukung pencapaian akses universal air minum dan sanitasi;
2) Menjaring peminatan tentang kebutuhan bantuan program air minum dan
sanitasi: jumlah dan target pemanfaat untuk desa baru, desa peningkatan dan
desa perluasan;
3) Menumbuhkan kesadaran bersama bahwa pencapaian akses universal air
minum dan sanitasi merupakan program bersama yang membutuhkan kerjasama
antara pemerintah (pusat sampai dengan desa), pelaku lainnya dan masyarakat.

Hasil dari sosialisasi:

1) Pernyataan minat dari pemerintah desa untuk mendapatkan bantuan program:
desa baru, desa peningkatan kinerja dan desa perluasan;
2) Dukungan dari pemerintah kecamatan untuk pendampingan pengajuan usulan
atau minat dari pemerintah desa dan masyarakat untuk mendapatkan bantuan
program air minum dan sanitasi;
3) Adanya kebutuhan pendampingan dan pembinaan untuk pemerintah desa dan
kecamatan serta masyarakat untuk proses selanjutnya, misalnya penyusunan
proposal dan sosialisasi tingkat desa atau kecamatan.

3.3.1.1 Persiapan Sosialisasi

Hasil dari persiapan sosialisasi adalah Pokja AMPL dan Pakem dapat memperoleh:
1) Konfirmasi dari pemerintah daerah mengenai target pemanfaat air minum dan
sanitasi dan jumlah desa sasaran. Dalam hal ini diperlukan komitmen dari
masing-masing instansi pengelola program air minum dan sanitasi tingkat
kabupaten mengenai indikasi alokasi pendanaan, pendekatan atau mekanisme
penyaluran dana, target jumlah desa dan jumlah pemanfaat, serta jadwal
pelaksanaan;
2) Indikasi alokasi pendanaan (APBN dan APBD), target pemanfaat serta target
jumlah desa dengan pembangunan SPAM Baru, jumlah desa dengan perbaikan
kinerja dan jumlah desa dengan pengembangan pelayananan SPAM;
 3) Strategi sosialisasi (berdasarkan cluster geografis, kelompok prioritas, dan
lainnya menurut pertimbangan Pokja AMPL atau PAKEM berdasarkan masukan
atau rekomendasi dari berbagai instansi yang relevan);
4) Konfirmasi dari Kepala Daerah mengenai alokasi pendanaan APBD untuk
program pamsimas;
5) Konfirmasi dari Kepala Daerah untuk mensinkronkan program pamsimas dengan
program air minum dan sanitasi lainnya (DAK PAM STBM/DAK Kesehatan dan
Hibah Air Minum Perdesaan) yang memerlukan alokasi pendanaan APBD;
6) Komitmen pemerintah daerah mengenai penyelenggaraan pemilihan desa
(misalnya terkait pembiayaan operasional);
7) Indikasi pendanaan terkait dengan pengembangan kapasitas desa dalam
menyusun proposal dan RKM Desa, misal pelatihan tingkat kabupaten bagi
kader AMPL dan tim penyusun proposal desa, serta penyediaan tim pendamping
untuk desa dalam rangka penyusunan proposal desa.

Data yang diperlukan sebagai bahan atau materi rapat persiapan sosialisasi:
1) Daftar program dan alokasi anggaran untuk air minum dan sanitasi yang
bersumberkan dari APBD dan DAK;
2) Daftar long-list atau daftar desa yang mengusulkan program air minum dan
sanitasi dalam musrenbang;
3) Daftar desa yang sesuai dengan kriteria Pamsimas dan DAK PAM STBM/DAK
Kesehatan;
4) Daftar desa dengan kegiatan air minum dan sanitasi dalam RPJMDesa dan/atau
RKP desa untuk tahun berjalan atau berikutnya;
5) Daftar desa yang sudah pernah mendapatkan bantuan pamsimas beserta
kinerjanya;
6) Daftar desa atau lokasi rawan air dan sanitasi seperti tertuang dalam RAD
AMPL, RKPD/Renja SKPD, Buku Putih Sanitasi, RISPAM, dan catatan Dinas
Kesehatan/Puskesmas;
7) Perhitungan kemampuan APBD untuk pendanaan SPAM desa untuk mengetahui
kecukupan APBD jika Pemda berminat untuk mengajukan partisipasinya dalam
program Hibah Air Minum Perdesaan.

Peserta rapat persiapan sosialisasi sebaiknya mencakup dinas atau instansi

pengelola program air minum dan sanitasi, Bappeda, Dinas PU, Dinas Kesehatan,
Badan Pemberdayaan Masyarakat, Dinas Keuangan dan Pendapatan Daerah, dan
Perwakilan Pemerintah Kecamatan.

3.3.1.2 Materi Sosialisasi

Berikut ini adalah informasi minimal yang harus disampaikan dalam pertemuan
sosialisasi, yaitu:
 1) Penjelasan tentang program pamsimas serta bantuan penyediaan infrastruktur
dan pendampingan untuk air minum dan sanitasi;
2) Program 100-0-100, yaitu pemenuhan target 100% akses air minum aman, 0%
kawasan permukiman kumuh dan 100% akses sanitasi layak (termasuk di
dalamnya adalah target akses air minum aman dan sanitasi layak tingkat
kabupaten pada tahun 2019);
3) Pemetaan wilayah kabupaten berdasarkan capaian akses air minum dan sanitasi
4) Gambaran umum mengenai program pamsimas dan program lain yang akan
disinkronkan dengan Pamsimas dalam pelaksanaannya (DAK PAM STBM/DAK
Kesehatan dan Hibah Air Minum Perdesaan atau lainnya);
5) Gambaran umum mengenai program air minum dan sanitasi lainnya yang
beroperasi di wilayah kabupaten, yang dapat dimanfaatkan oleh desa-desa untuk
memperoleh bantuan air minum dan sanitasi (misalnya DAK Kesehatan, DAK
Infrastruktur Air MInum dan Sanitasi, dan program APBD reguler);
6) Target jumlah pemanfaat dan jumlah desa sasaran untuk pencapaian air minum
dan sanitasi untuk program pamsimas, DAK PAM STBM/DAK Kesehatan dan
Hibah Air Minum Perdesaan;
7) Prosedur, persyaratan atau kriteria, jenis bantuan (bantuan infrastruktur dan/atau
bantuan pendampingan), dan jadwal pemilihan desa;
8) Peran Pokja AMPL, Pakem dan pelaku lainnya di tingkat kabupaten dan desa
dalam proses pemilihan desa serta dukungan teknis.

3.3.1.3 Peserta Sosialisasi

Kegiatan sosialisasi di tingkat kabupaten diikuti oleh perwakilan seluruh desa, dan
perwakilan kecamatan dari desa tersebut.

Daftar undangan untuk kegiatan sosialisasi mencakup:

1) Kepala Desa dan perangkat pemerintah desa
2) Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bagi desa yang belum pernah menjadi
lokasi Pamsimas, dan Kader AMPL bagi desa yang sudah pernah mendapatkan
bantuan pamsimas.
3) Badan Pengelola Sarana Air Minum dan Sanitasi (BPSPAMS) dan Kelompok
Keswadayaan Masyarakat (KKM) bagi desa yang pernah menjadi lokasi
Pamsimas atau kelompok pengelola sarana air minum lain.
4) Camat dan perangkat pemerintah kecamatan, serta tenaga pendamping desa
5) Puskesmas dan sanitarian
3.3.1.4 Pelaksanaan Sosialisasi

Pertemuan sosialisasi dilaksanakan oleh Pokja AMPL. Pokja AMPL bertanggung

jawab atas hasil pelaksanaan pertemuan sosialisasi. Pakem membantu Pokja AMPL
agar pertemuan sosialisasi mencapai tujuan.

Susunan agenda pertemuan sosialisasi sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut:

1) Pembukaan dan pengarahan dari Kepala Daerah untuk menjelaskan tujuan
pertemuan sosialisasi, program pembangunan air minum dan sanitasi dalam
rangka pencapaian akses universal air minum dan sanitasi tingkat kabupaten,
serta komitmen pemerintah daerah untuk pencapaian akses universal
merupakan upaya bersama dari pemerintah pusat, pemerintah daerah,
pemerintah desa dan masyarakat;
2) Penjelasan mengenai sinkronisasi program Pamsimas dan program air minum
dan sanitasi yang bekerja di wilayah kabupaten oleh Pokja AMPL.
3) Penjelasan umum mengenai masing-masing program air minum dan sanitasi di
kabupaten. Materi ini dapat disampaikan langsung oleh masing-masing
pengelola program, misalnya Pamsimas oleh Pokja AMPL/DPMU, DAK PAM
STBM oleh Dinas Kesehatan, Hibah Air Minum Perdesaan oleh PIU/PMU HAMP,
Program APBD Reguler oleh Dinas PU Cipta Karya. Penjelasan dapat memuat
target, alokasi anggaran, pendekatan, kriteria, jumlah desa sasaran, jenis
kegiatan pembangunan SPAM, dan hasil yang diharapkan.
4) Penjelasan oleh Pakem tentang prosedur pemilihan desa, yang meliputi
peminatan, penyusunan, penyampaian dan penilaian proposal dan RKM,
verifikasi dan seleksi proposal, penyusunan rencana kerja masyarakat,
pendampingan penyusunan proposal dan RKM, serta parameter penilaian
proposal dan RKM;
5) Perumusan hasil pertemuan sosialisasi, menyusun daftar desa yang menyatakan
minat, dan menuangkannya dalam berita acara, yang difasilitasi oleh Pakem.
Contoh format berita acara pertemuan sosialisasi dapat dilihat pada lampiran
(PT.1-01).
 Tabel 3-1. Langkah-langkah Kegiatan Sosialisasi Tingkat Kabupaten

No Langkah Tujuan Hasil Pelaku Dukungan Teknis

1. Rapat Persiapan 1. Menyamakan persepsi mengenai sinkronisasi program dan  Daftar program air minum dan POKJA AMPL, dan Dinas Koordinator Kabupaten
Sosialisasi anggaran (target, jumlah desa, alokasi anggaran, kontribusi sanitasi yang akan disinkronkan atau Instansi Pengelola
masyarakat, pendekatan, dan lainnya) dengan Pamsimas Program Air Minum dan
2. Mendiskusikan mengenai daftar desa prioritas (berdasarkan  Daftar desa yang layak Sanitasi Tingkat
RAD AMPL, Buku Putih Sanitasi, RKPD/Renja SKPD, hasil mendapatkan bantuan program Kabupaten
musrenbang kabupaten/kecamatan, dan lainnya). Daftar desa air minum (long-list) sesuai
prioritas ini dapat menjadi daftar perbaruan desa long-list dengan RAD AMPL, Buku Putih
(update) Sanitasi, Berita Acara
3. Menyusun strategi sosialisasi, disesuaikan dengan kapasitas Musrenbang Kabupaten dan
dan kebutuhan kabupaten (cluster geografis, kebijakan jumlah Kecamatan
target dan alokasi anggaran yang tersedia), pengelompokkan  Pagu indikatif (atau indikasi)
program air minum dan sanitasi, dan lain sebagainya pendanaan untuk program air
4. Audiensi dengan Kepala Daerah mengenai sinkronisasi minum dan sanitasi (Pamsimas
program air minum dan sanitasi kabupaten dengan Pamsimas, dan program lain yang akan
serta komitmen alokasi pendanaan APBD yang dibutuhkan disinkronkan dengan
(pamsimas dan DAK STBM), serta komitmen partisipasi pamsimas)
Pemda dalam program hibah air minum perdesaan  Jumlah desa sasaran (perkiraan
target) (APBN, APBD, dan
program reguler lainnya) tahun
2016-2019
 Daftar kecamatan dan desa
yang akan diundang dalam
pertemuan sosialisasi, serta
strategi sosialisi
 Draft bahan audiensi dengan
Kepala Daerah (daftar program
dan komitmen alokasi APBD,
target pemanfaat air minum dan
sanitasi dan jumlah desa, serta
usulan alokasi APBN)
No Langkah Tujuan Hasil Pelaku Dukungan Teknis

 Indikasi pendanaan untuk

kegiatan pemilihan desa
2. Penyusunan materi dan 1. Mempersiapkan bahan atau materi sosialisasi yang akan  Draft materi sosialisasi Pokja AMPL dari unsur Koordinator Kabupaten
logistik untuk sosialisasi disampaikan oleh Kepala Daerah, Pokja AMPL, DPMU, dan  Surat Undangan Bupati/Pokja Bappeda dan Bapermas
Pengelola Program Air Minum dan Sanitasi Lainnya, dan AMPL perihal undangan
PAKEM. pertemuan sosialisasi program
2. Menyiapkan logistik untuk sosialisasi (pembagian peran, surat Pamsimas dan lampirannya
undangan, Informasi mengenai program, proposal dan surat (formulir Konfirmasi mengikuti
minat): pertemuan sosialisasi dari
 Menyusun surat undangan Bupati/Pokja AMPL kepada Kepala Desa
Camat, Kepala Desa perihal undangan pertemuan  Pendanaan APBD untuk
sosialiasi program Pamsimas, dengan lampiran informasi kegiatan sosialisasi
program Pamsimas, formulir proposal desa dan surat minat,
formulir konfirmasi berminat atau tidak berminat dari desa
untuk menghadiri pertemuan sosialisasi program
Pamsimas.
 Menyiapkan tempat dan salinan bahan sosialisasi
3. Penyampaian surat Penyampaian surat undangan dan lampiran kepada pemerintah  Daftar desa yang berminat PAKEM dan Pemerintah Fasilitator Senior dan
undangan dan konfirmasi dan masyarakat desa, sekurang-kurangnya kepada perangkat hadir dalam pertemuan Kecamatan Fasilitator Masyarakat
kehadiran dalam desa, LPM, bidan desa, kelompok/badan pengelola air minum sosialisasi (TFM)
pertemuan sosialiasi (jika ada), dan Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM).  Daftar desa yang berminat
program Pamsimas untuk ikut dalam program air
kepada masyarakat desa. minum dan sanitasi
4. Pertemuan Sosialisasi 1. Pembukaan oleh Kepala Daerah Peserta memahami bahwa Kepala Daerah dan Koordinator Kabupaten
pencapaian akses universal air Pokja AMPL
minum dan sanitasi adalah upaya
bersama, serta adanya program
bantuan air minum dan sanitasi
sebagai upaya awal
No Langkah Tujuan Hasil Pelaku Dukungan Teknis

2. Penyampaian materi Sinkroniasi Program Air Minum dan Peserta mengetahui bahwa ada Pokja AMPL Koordinator Kabupaten
Sanitasi tingkat Kabupaten (target jumlah pemanfaat air program tingkat kabupaten yang
minum dan sanitasi, jumlah indikasi pendanaan, jumlah desa, dapat dimanfaatkan untuk
kriteria umum, termasuk kemampuan untuk pengelolaan disinkronkan dengan program
sarana air minum dan sanitasi oleh desa) tingkat desa: desa baru, desa
peningkatan dan desa perluasan
3. Penyampaian materi program air minum dan sanitasi Peserta memahami kriteria dan Dinas atau instansi Koordinator Kabupaten
(PAMSIMAS, DAK PAM STBM, dan Hibah Air Minum pendekatan masing-masing pengelola program
Perdesaan) program
4. Penjelasan mengenai prosedur pemilihan desa Peserta memahami prosedur dan PAKEM Koordinator Kabupaten
peran masing-masing pelaku
dalam pemilihan desa
5. Konsultasi dan diskusi mengenai peminatan, penyusunan Berita Acara Pertemuan PAKEM dan Peserta Korkab, FS dan FM
proposal, pendampingan, dan lainnya Sosialisasi yang hadir dalam
6. Rencana sosialisasi tingkat kecamatan (jika diperlukan) dan sosialisasi
desa, jadwal pendampingan penyusunan proposal, dan
lainnya yang disepakati bersama saat sosialiasi
3.3.2 Sosialisasi Program di Tingkat Desa

Sosialisasi tingkat desa diselenggarakan oleh pemerintah desa. Sosialisasi ini dapat
diselenggarakan sebelum dan sesudah kegiatan sosialisasi kabupaten setelah
pemerintah desa menerima informasi atau surat dari pemerintah kabupaten dan
kecamatan mengenai adanya program bantuan air minum dan sanitasi bagi desa.

Sosialisasi dapat dilakukan dalam pertemuan tingkat desa, atau pertemuan tingkat
dusun, dan dalam pertemuan lain yang diselenggarakan di tingkat desa (misalnya
rembug warga untuk kegiatan pembangunan, pengajian, dan lain-lain). Sosialisasi
dapat dilakukan satu kali atau berkali-kali sehingga memperoleh komitmen dari
seluruh warga.

Peserta sosialisasi terdiri dari warga masyarakat, perangkat desa, tokoh

masyarakat/agama/adat, kepala sekolah dan guru SD/sederajat, Kader
Permberdayaan Masyarakat (KPM), Bidan Desa, pengelola sarana air minum,
BPSPAMS, serta para pelaku pembangunan berbasis masyarakat yang ada di desa.

Kegiatan sosialisasi tingkat desa dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan,

penyebaran informasi tentang program juga dapat dilakukan melalui berbagai media,
seperti poster dan leaflet yang disebarkan di seluruh wilayah desa.

Narasumber sosialisasi di tingkat desa ini adalah Kepala Desa atau yang mewakili
dan perwakilan desa yang hadir pada sosialisasi tingkat kabupaten, dan jika dinilai
perlu dapat mengundang perwakilan kecamatan, Pakem, Asosiasi BPSPAMS,
dan/atau Pokja AMPL sebagai narasumber. Fasilitator Senior, Fasilitator Masyarakat,
dan Sanitarian dapat membantu pelaksanaan kegiatan sosialisasi tingkat desa.

Tujuan dari sosialisasi tingkat desa adalah:

1) Menjaring peminatan dari warga masyarakat desa mengenai partisipasi dalam
program bantuan air minum dan sanitasi, serta rencana pemerintah desa dan
masyarakat untuk mencapai pelayanan air minum dan sanitasi 100%;
2) Memperoleh indikasi awal mengenai prioritas layanan air minum dan sanitasi;
3) Memperoleh kesediaan warga untuk mengumpulkan kontribusi masyarakat serta
berubah perilaku, serta kesediaan pemerintah desa untuk mengalokasikan
APBDesa dalam kegiatan air minum dan sanitasi;
4) Membentuk tim penyusun proposal desa dan kader AMPL;

Hasil yang diharapkan dari sosialisasi ini adalah adanya kesepakatan masyarakat
untuk:
1) Komitmen dari masyarakat untuk berpartisipasi dalam program bantuan air
minum dan sanitasi;
2) Perkiraan lokasi atau prioritas wilayah layanan (seluruh desa atau beberapa
dusun);
3) Kesediaan penggunaan sumber air yang diperkirakan dapat mencukupi
kebutuhan perkiraan layanan (dapat berada di wilayah desa atau di luar desa,
sepanjang sudah ada diskusi awal dengan pemilik sumber air);
4) Terpilihnya tim penyusun proposal desa dan kader AMPL;
5) Tersedianya dana operasional penyusunan proposal desa dari alokasi APBDesa
dan kontribusi warga masyarakat.
6) Jadwal penyusunan proposal desa, mulai dari pelaksanaan kegiatan identifikasi
masalah dan analisis situasi (IMAS) sampai dengan tersusunnya proposal desa
serta surat pernyataan minat.

Pada pertemuan sosialisasi tingkat desa, berikut adalah pokok bahasan atau materi
yang perlu disampaikan.
1) Penjelasan mengenai rencana air minum dan sanitasi tingkat desa, seperti yang
tertuang dalam RPJMDesa atau RKPDesa (jika sudah ada). Untuk desa yang
sudah pernah mendapatkan Pamsimas, maka dapat dilakukan review terhadap
PJM ProAKSI atau rencana pencapaian air minum dan sanitasi tingkat desa.
Dalam paparan disampaikan mengenai jumlah penduduk yang sudah
mendapatkan akses air minum aman dan sanitasi layak , perubahan perilaku
terkait buang air besar sembarangan serta rencana desa untuk pencapaian air
minum dan sanitasi ke 100% pelayanan tingkat desa;
2) Penjelasan tentang bantuan program air minum dan sanitasi, serta persyaratan
yang harus dipenuhi, misalnya penyediaan kontribusi masyarakat (dalam bentuk
uang tunai dan material/tenaga kerja), kesediaan masyarakat untuk mengubah
perilaku menjaid hidup bersih dan sehat serta bebas buang air besar
sembarangan;
3) Jenis kegiatan yang dapat diusulkan, yaitu pembangunan SPAM Baru, perluasan
atau pengembangan layanan ke dusun lainnya, serta perbaikan kinerja (yaitu
perbaikan SPAM yang mengalami kerusakan parah sehingga hanya berfungsi
secara minimal);
4) Porsi alokasi APBDesa serta perkiraan jumlah kontribusi masyarakat, sehingga
tercapai komitmen penyediaan APBDesa dan kontribusi masyarakat tepat pada
waktunya (misalnya didiskusikan mengenai perkiraan jumlah dan rancanagan
cara pengumpulan kontribusi masyarakat);
5) Pembentukkan tim penyusun proposal dan Kader AMPL; sebaiknya dipilih dari
perwakilan setiap warga dusun yang memang belum mempunyai sarana air
minum aman dan sanitasi layak; serta penjelasan mengenai peran tim penyusun
proposal desa dan Kader AMPL;
6) Penjelasan mengenai penyusunan proposal. Dalam hal ini Tim Fasilitator
Masyarakat dapat membantu pemerintah desa dan masyarakat dalam
menjelaskan prosedur penyusunan proposal desa;
7) Penyampaian proposal desa kepada Pakem/Pokja AMPL (termasuk kepada
penyusunan, jadwal, dan informasi yang dibutuhkan).
 Hasil sosialisasi tingkat desa dituangkan dalam Berita Acara Sosialisasi
sebagaimana format (PT.1-02).

3.3.3 Pembentukkan atau Penguatan Kader AMPL dan Tim Penyusun Proposal Desa

3.3.3.1 Kader AMPL

Pemilihan Kader AMPL dilaksanakan dalam bentuk musywarah desa atau dusun.
Bagi desa-desa yang belum pernah mendapatkan Pamsimas maka Kader AMPL
dapat dipilih dari Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM), atau kader lain yang
memang mempunyai kapasitas untuk mengorganisasikan masyarakat di bidang air
minum, sanitasi dan kesehatan. Kader AMPL minimal ada di setiap dusun, terutama
dusun-dusun yang diprioritaskan untuk mendapatkan bantuan program air minum
dan sanitasi.

Pemilihan kader dapat dilaksanakan pada saat sosialisasi tingkat desa atau tingkat
dusun.

Pamsimas memberikan bantuan kegiatan peningkatan kapasitas untuk satu orang

Kader AMPL. Kader AMPL terpilih adalah yang direkomendasikan oleh Tim
Penyusun Proposal dan Kepala Desa. Kader ini diharapkan dalam menyampaikan
hasil-hasil pelatihan kepada Tim Penyusunan Proposal Desa.

Hasil musyawarah desa ini dimuat dalam Berita Acara Pemilihan Kader AMPL
sebagaimana format (PT.1-03).

3.3.3.2 Tim Penyusun Proposal Desa

Tim penyusun proposal desa terdiri dari perangkat desa, perwakilan dari warga
(setiap dusun), perwakilan warga masyarakat tertentu yang mempunyai keterampilan
di bidang pembangunan sarana, kesehatan dan perubahan perilaku (contoh: tukang,
guru sekolah, dan bidan desa), Kader AMPL atau Kader Pemberdayaan Masyarakat
(KPM). Tim Penyusun Proposal juga dapat memperbarui Tim Penyusun RPJMDesa
(jika sudah pernah ada) dengan menambah unsur-unsur yang mewakili bidang air
minum dan kesehatan, seperti Kader AMPL atau Bidan Desa.

Untuk desa yang sudah pernah mendapatkan Pamsimas atau program lain, maka
Tim Penyusun Proposal dapat berasal dari BPSPAMS dan KKM atau Tim Pengelola
Air Minum Desa dengan ditambah dari perangkat desa, Kader AMPL, Bidan Desa,
dan perwakilan dari setiap dusun yang direncanakan untuk memperoleh bantuan air
minum dan sanitasi.

Pemilihan tim penyusun proposal desa dapat dilaksanakan pada saat sosialisasi
tingkat desa atau tingkat dusun.

Jika pemerintah desa dan warga dapat menyediakan alokasi pendanaan (hanya
untuk mengumpulkan warga dan penggandaan materi) untuk pelatihan penyusunan
proposal tingkat desa, maka FS dan FM dapat memberikan pelatihan di wilayah desa
 bagi Kader AMPL dan Tim Penyusun Proposal. Kebutuhan pelatihan bagi tim
penyusun proposal disampaikan pada saat sosialisasi tingkat kabupaten dan desa.

Dalam pendampingan penyusunan proposal, tim penyusun proposal dapat

mengusulkan kepada Kepala Desa untuk mendapatkan pendampingan tim
pendamping desa. Tim pendamping desa dapat bekerjasama dengan Fasilitator
Senior dan Fasilitator Masyarakat dalam pendampingan penyusunan proposal desa.

Hasil musyawarah masyarakat di tingkat desa ini dimuat dalam Berita Acara
Pemilihan Tim Penyusun Proposal sebagaimana format (PT.1-04).

3.3.4 IMAS Tahap I

Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) bertujuan untuk mengidentifikasi

kondisi umum masyarakat terkait air minum dan sanitasi, tingkat kebutuhan
masyarakat terhadap fasilitas air minum dan sanitasi, serta mengidentifikasi sumber
daya dan potensi yang tersedia di masyarakat. IMAS dilakukan oleh masyarakat
dengan metode partisipatif yang difasilitasi oleh Kader AMPL dan tim penyusun
proposal.

Hasil IMAS Tahap I meliputi data mengenai jumlah penduduk dengan akses air
minum aman dan sanitasi layak, jumlah warga dengan kebutuhan air minum dan
sanitasi (gap pelayanan air minum dan sanitasi desa untuk mencapai pelayanan
100%), kinerja pengelolaan SPAM desa atau dusun saat ini (jika sudah ada), perilaku
buang air besar sembarangan, serta rencana pembangunan SPAM, perbaikan
kinerja (peningkatan SPAM), dan perluasan (atau pengembangan layanan SPAM
menuju 100%).

Semua data awal serta rencana tersebut menjadi masukan bagi penyusunan
proposal desa. Hasil IMAS harus didiskusikan di tingkat desa mengenai rencana
penyusunan proposal, melihat berbagai masalah dan rekomendasi selama proses
IMAS, maka tim penyusun proposal sudah dapat menentukan apakah akan
mengusulkan bantuan air minum dan sanitasi melalui:
1) Wilayah prioritas layanan yang mendapatkan bantuan air minum dan sanitasi
(apakah seluruh wilayah desa atau beberapa dusun);
2) Pembangunan SPAM:
a. Pembangunan SPAM baru;
b. Peningkatan SPAM, berupa perbaikan kinerja pelayanan (dengan bantuan
pembangunan SPAM yang dapat memenuhi jumlah target pemanfaat
minimal 30% lebih banyak dari pemanfaat semula);
c. Perluasan atau pengembangan layanan dengan menggunakan SPAM yang
saat ini sudah tersedia dan terkelola dengan baik.
 Pada diskusi tingkat desa mengenai hasil IMAS tahap I, pemerintah desa dan tim
penyusun proposal desa dapat mendiskusikan:
1) Apakah APBDesa dapat dialokasikan untuk pembiayaan sebagian dari usulan
program bantuan air minum dan sanitasi;
2) Memutuskan bahwa APBDesa dapat digunakan pada saat yang bersamaan
dengan tahun usulan atau pada tahun berikutnya. Jumlah alokasi APBDesa
menjadi bagian dari proposal desa serta masuk ke dalam RKPDesa atau revisi
RPJMDesa.

Berita acara diskusi pleno IMAS dan persiapan penyusunan proposal desa terdapat
dalam lampiran (PT.1-05).

Uraian rinci tentang pelaksanaan IMAS Tahap I dapat dilihat pada Petunjuk
Teknis Perencanaan Tingkat Masyarakat dan POB IMAS

3.3.5 Penyusunan Proposal dan Surat Minat

Penyusunan proposal desa dilakukan oleh Tim Penyusun Proposal Desa.

Berdasarkan hasil pleno IMAS tahap I, maka tim penyusun proposal dapat mulai
mengisi formulir proposal desa (PT.1-08).

Formulir proposal desa terdiri dari:

1) Surat pernyataan minat, yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan perwakilan
Tim Penyusun Proposal serta diketahui oleh Camat.
2) Formulir proposal desa yang terdiri dari:
a. Data Dasar Desa. Data dasar terdiri dari:
(1) Datamengenai jumlah penduduk dengan akses kepada air minum aman
dan sanitasi layak. Data ini diisi dari hasil IMAS tahap I, dengan
mensinkronkan data hasil diskusi dan review dokumen
(RPJMDesa/RKPDesa dan PJMProAKSI). Jika terdapat perbedaaan,
maka tim penyusun proposal dapat melakukan klarifikasi ulang terhadap
data yang ada kepada tim penanggungjawab masing-masing diskusi.
(2) Data mengenai sumber air yang digunakan. Mengacu kepada sumber air
yang diperkirakan dapat memenuhi kebutuhan seluruh wilayah prioritas
layanan (dalam hal ini pemerintah desa dan tim penyusun proposal
dapat meminta bantuan kepada TFM untuk memperkirakan kapasitas
sumber air). Jika sumber air yang tersedia berada di luar desa, maka
pemerintah desa dapat meminta fasilitasi pemerintah kecamatan untuk
penyediaan sumber air bagi usulan SPAM;
(3) Data mengenai usulan pembangunan SPAM (baru, peningkatan atau
perluasan)
 (4) Data mengenai indikasi alokasi APBDesa untuk usulan pembangunan
SPAM
b. Data mengenai Kondisi SPAM:
(1) SPAM terbangun, meliputi ketersediaan SPAM terbangun, jenis
pelayanan, jenis opsi teknis, jumlah penduduk yang terlayani, status
keberfungsian, biaya pembangunan saat itu dan sumbernya, serta
potensi pengembangan atau perbaikan.
(2) SPAM yang diusulkan melalui bantuan air minum dan sanitasi, meliputi:
rencana lokasi pelayanan, sumber air, jenis pelayanan, opsi teknis,
target jumlah penduduk yang akan terlayani, serta status pembangunan
(baru, peningkatan atau perluasan);
c. Data mengenai perilaku sanitasi masyarakat, meliputi kepemilikan jamban
sehat dan kondisi sanitasi sekolah.
d. Usulan pembiayaan pembangunan SPAM dan Sanitasi, meliputi: jumlah
perkiraan pembiayaan total, alokasi APBDesa, perkiraan kontribusi
masyarakat.

Proposal yang telah disusun diajukan kepada Pakem dengan surat pengajuan
proposal oleh Kepala Desa dan perwakilan Tim Penyusun Proposal Desa. Contoh
surat pengajuan proposal yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan Tim Penyusun
Proposal Desa, diketahui oleh Camat, dapat dilihat pada format PT.1-06. dan
lampiran surat pernyataan format PT.1-07.

Konsultasi dengan Pemerintah Kecamatan

Pemerintah desa melakukan konsultasi draft final proposal dengan pemerintah

kecamatan dalam rangka mengetahui kesesuaian usulan (proposal) dengan rencana
pembangunan desa dan kecamatan, dalam hal: jumlah target pemanfaat air minum
dan sanitasi, ketersediaan sumber air baku dan ketersediaan alokasi APBDesa.

Bantuan Teknis

Pada tahap penyusunan proposal, Pamsimas menyediakan bantuan teknis kepada

pemerintah desa, tim penyusun proposal dan kader AMPL berupa pendampingan
oleh Tim Fasilitator Masyarakat (Fasilitator Senior dan Fasilitator Masyarakat).
Namun jika pemerintah desa merasa ingin mendapatkan bantuan dari Tim
Pendamping Desa, maka dapat berkonsultasi dengan Bapermas dan Pemerintah
Kecamatan pada saat sosialisasi tingkat kabupaten.

3.3.6 Pengajuan Proposal Desa

Proposal desa diajukan oleh Kepala Desa kepada Ketua Panitia Kemitraan Pokja
AMPL Kabupaten dengan alamat pengajuan dan batas waktu penyampaian proposal
sebagaimana disampaikan pada saat sosialisasi tingkat kabupaten.
 Berkas proposal diajukan dalam amplop tertutup, yang memuat dokumen sebagai
berikut:
1) Surat pengajuan proposal yang ditandatangani Kepala Desa, diketahui oleh
Camat (PT.1-06).
2) Surat pernyataan minat yang ditandatangani Kepala Desa, perwakilan Tim
Penyusun Proposal Desa dan Kader AMPL (PT.1-07)
3) Formulir proposal program bantuan air minum dan sanitasi yang telah diisi
lengkap (PT.1-08).

Lampiran dari proposal desa meliputi:

1) Berita acara hasil pleno IMAS Tahap I
2) Peta Sosial (menunjukkan SPAM terbangun, sumber air baku yang telah
digunakan serta wilayah layanannya);
3) Peta Rencana SPAM Desa (yang menunjukkan lokasi sumber air baku dan
rencana wilayah layanan prioritas);
4) Daftar sumber air baku yang tersedia (debit/kapasitas produksi, kualitas air,
lokasi, jarak ke wilayah layanan prioritas, penggunaan saat ini dan status
kepemilikan);
5) Daftar calon pemanfaat SPAM yang diusulkan

3.3.7 Verifikasi dan Seleksi Proposal Desa

3.3.7.1 Kriteria Calon Desa Sasaran

Secara umum, kriteria yang dapat digunakan oleh PAKEM dalam penilaian proposal
adalah sama untuk desa baru, desa peningkatan (dengan perbaikan kinerja SPAM
dan pertambahan jumlah layanan), maupun desa perluasan (desa dengan
pengembangan pelayanan). Tabel berikut ini menunjukkan kriteria yang dapat
digunakan oleh PAKEM dalam penilaian proposal desa.

Faktor kunci bagi PAKEM dalam menerapkan kriteria tersebut adalah:

1) Cakupan jumlah pemanfaat air minum dan sanitasi yang dapat mempercepat
tercapainya akses universal air minum dan sanitasi di wilayah kabupaten;
2) Desa memang membutuhkan bantuan air minum dan sanitasi, berdasarkan
observasi dari kondisi masyarakat desa (akses air minum/sanitasi, angka
kejadian akibat air dan sanitasi buruk);
3) Desa dengan potensi untuk melakukan pengelolaan SPAM desa secara baik
(dukungan pemerintah desa dan komitmen dari warga masyarakat);

Kriteria
Desa Baru
Belum pernah
mendapatkan bantuan
pamsimas
Pernah mendapatkan
bantuan pamsimas
Kriteria berikutnya diberikan berdasarkan jenis bantuan program air minum dan sanitasi (pembangunan
baru atau peningkatan atau perluasan)
Cakupan air minum
aman kurang dari 60%
Cakupan sanitasi layak
kurang dari 50%
Angka kejadian
penyakit diare (atau
penyakit yang
terhubung dengan air
dan sanitasi buruk)
lebih dari rata-rata
kecamatan/kabupaten
Kesanggupan alokasi
APBDesa untuk
pembiayaan sebagian
usulan SPAM Desa
Kesanggupan untuk
kontribusi masyarakat
Kesanggupan
masyarakat untuk
menghilangkan
kebiasaan buang air
besar sembarangan
Jenis Bantuan Air Minum dan Sanitasi
Desa Keterangan
Desa Perluasan
Peningkatan
Untuk menentukan jenis
bantuan program air
 minum dan sanitasi yang
cocok bagi desa tersebut
(pembangunan baru atau
peningkatan atau
perluasan). Setiap desa
  tidak akan mendapatkan
lebih dari satu jenis
bantuan program
Angka rata-rata cakupan
Kurang dari air minum aman secara
  nasional untuk perdesaan
70%
adalah 56%.
Angka rata-rata cakupan
kurang dari sanitasi layak secara
 
60% nasional untuk perdesaan
adalah 44%
Desa dengan angka
kejadian akibat air dan
sanitasi buruk
   mendapatkan penilaian
lebih besar
Alokasi APBDesa sebesar
minimal 10%. Tertulis
dalam RPJMDesa atau
RKPDesa. Jika belum ada
  
maka disebutkan akan
dituliskan dalam revisi
RPJMDesa atau
RKPDesa
Kontribusi masyarakat
sebesar minimal 4%
   dalam bentuk uang tunai
dan 16% dalam bentuk
tenaga kerja/material
Desa dengan kemauan
untuk berubah perilaku
mendapatkan nilai yang
   lebih tinggi (diskusi
dengan bidan desa dan
sanitarian dalam verifikasi
proposal)
 Jenis Bantuan Air Minum dan Sanitasi
Kriteria Desa Keterangan
Desa Baru Desa Perluasan
Peningkatan
Pernyataan
kesanggupan untuk
pengelolaan SPAM
desa secara baik   
(termasuk kesanggupan
pembayaran iuran
bulanan)
Memenuhi dua Berdasarkan hasil
dari tiga penilaian dari Asosiasi
Pengelolaan SPAM Memenuhi satu
indikator atau hasil verifikasi
terbangun dilakukan dari tiga
kinerja baik proposal desa (diskusi
secara baik, atau indikator
(keuangan dan dengan lembaga
mempunyai potensi kinerja
teknis atau pengelola air minum dan
untuk dikembangkan pengelolaan
kelembagaan sanitasi)
kapasitas baik (keuangan
dan keuangan
kelembagaannya atau
atau
menjadi baik kelembagaan)
kelembagaan
dan teknis)
Sumber air baku baru atau
Mempunyai sumber air eksisting yang diusulkan
baku atau SPAM menjadi sumber air baku
dengan kapasitas utama bagi SPAM yang
 
produksi atau debit diusulkan
untuk melayani jumlah
target pemanfaat

Kriteria berikutnya adalah kriteria tambahan diterapkan jika pemerintah kabupaten ingin berpartisipasi dalam
program hibah air minum perdesaan
Daftar pemanfaat
termasuk ke dalam
masyarakat
berpenghasilan rendah
(MBR), dengan kriteria
memiliki daya listrik
terpasang ≤ 1.300 VA

(minimal 50% dari
masyarakat penerima
manfaat memiliki daya
listrik terpasang ≤ 900
VA dan/atau belum
memiliki sambungan
listrik);

3.3.7.2 Penerimaan dan Pembukaan Proposal Desa

Pakem dapat mengecek kembali daftar desa yang sudah memasukan surat minat
dan proposal dengan daftar desa diundang dalam sosialisasi. Jika kemudian jumlah
desa yang memasukkan proposal sangat sedikit (misal hanya 150% dari jumlah desa
sasaran APBN dan APBD), maka Pakem dapat menjemput desa-desa yang layak
menerima bantuan air minum dan sanitasi dengan bantuan pendampingan
 penyusunan proposal untuk mendapatkan jumlah proposal minimal (misalnya seluruh
jumlah desa yang termasuk ke dalam long-list adalah desa sasaran sampai dengan
tahun 2019, untuk dibiayai APBN dan APBD).

Pakem sebaiknya membuat penerimaan proposal desa sampai dengan saat

penilaian proposal ditutup. Sepanjang jadwal penilaian proposal masih terbuka dan
verifikasi masih dilakukan maka desa-desa dapat menyampaikan proposal usulan
bantuan air minum dan sanitasi kepada Pakem.

Pembukaan proposal desa dilaksanakan dengan tata cara sebagai berikut:

1) Proposal desa hanya dapat dibuka oleh Pakem sesuai jadwal pembukaan
proposal desa yang disepakati pada saat sosialisasi atau sesuai perubahan
jadwal yang telah diumumkan;
2) Proposal desa dibuka dengan kehadiran minimal 3 orang anggota Pakem dari
unsur yang berbeda, misal perwakilan dari pemerintah daerah, kelompok
masyarakat/praktisi/pakar, dan perwakilan BPSPAMS/Asosiasi Pengelola
SPAMS Perdesaan;
3) Pakem mengelompokkan proposal desa berdasarkan jenis usulan kegiatan
(baru, peningkatan dan perluasan) dari seluruh proposal yang masuk;
4) Menyusun Berita Acara Pembukaan Proposal yang dilengkapi dengan lampiran
daftar desa (PT.1-10);
5) Bagi proposal yang disampaikan setelah acara pembukaan proposal dan
sebelum ditutupnya evaluasi proposal, maka tata cara pembukaan proposal
mengikuti poin no. 2 bahwa pembukaan proposal harus dihadiri oleh minimal tiga
(3) orang perwakilan Pakem dari unsur yang berbeda. Hasil pembukaan proposal
dibuat dalam berita acara perubahan (amendemen terhadap berita acaa
pembukaan proposal (PT.1-11);
6) Anggota Pakem yang menghadiri pembukaan proposal menandatangani berita
acara dan melaporkannya kepada Ketua Pokja AMPL dengan tembusan kepada
DPMU.

Pencatatan terhadap pembukaan proposal dapat dibantu oleh Koordinator

Kabupaten (KorKab) dan asistennya.

3.3.7.3 Verifikasi Proposal Desa

Verifikasi dilaksanakan oleh Pakem setelah adanya Berita Acara Pembukaan

Proposal desa. Verifikasi dilakukan melalui pemeriksaan kelengkapan dokumen
proposal desa dan lampirannya, komunikasi dengan kecamatan, Kader AMPL dan
Tim Penyusun Proposal Desa, dan Kepala Desa dan perangkat desa, serta
kunjungan lapangan ke desa (diskusi dengan warga calon pemanfaat, bidan desa,
dan pengelola SPAM desa).

Dalam melakukan verifikasi, Pakem dapat berkoordinasi dengan Asosiasi BPSPAMS

(jika ada), dan dibantu oleh Koordinator Kabupeten serta Fasilitator STBM
Kabupaten. Fasilitator Kabupaten STBM menyediakan data-data terkait dengan
bidang kesehatan yang diperlukan untuk verifikasi proposal desa.

Pakem, Kepala Desa, Tim Penyusun Proposal dan Kader AMPL bertanggung jawab
dalam memastikan data/informasi dalam proposal adalah benar dan sesuai dengan
fakta atau kenyataan di lapangan. Koordinator Kabupaten dan Fasilitator STBM
Kabupaten memastikan bahwa catatan hasil verifikasi adalah akurat sesuai dengan
temuan lapangan.
1) Tujuan Verifikasi

Verifikasi bertujuan sebagai berikut:

a. Melakukan pengecekan terhadap kesesuaian proposal dengan kriteria desa
sasaran untuk desa baru, peningkatan dan perluasan;
b. Melakukan verifikasi kesesuaian data proposal dengan kondisi lapangan;
c. Menyusun daftar desa yang telah diverifikasi untuk dimasukkan ke dalam
tahap pemberian skor dalam rangka penyusunan rekomendasi daftar calon
desa sasaran.
2) Persiapan Verifikasi

Persiapan verifikasi oleh Pakem sekurang-kurangnya meliputi hal-hal sebagai

berikut:
a. Menyepakati sumber data rujukan (data kabupaten, kecamatan, dan/ atau
desa) yang akan digunakan dalam melakukan verifikasi data proposal desa
dan kelengkapan berkas proposal;
b. Menyepakati data proposal yang harus diverifikasi melalui kunjungan
lapangan ke desa;
c. Menyepakati cara penyampaian koreksi yang diperlukan dalam proposal
kepada desa berdasarkan hasil verifikasi;
d. Dalam verifikasi, jika tidak ada anggota yang memahami aspek teknis, maka
Pakem dapat mengundang staf teknis dari dinas terkait (Dinas PU/Cipta
Karya atau PDAM) atau salah satu anggota Asosiasi Pengelola SPAMS
Perdesaan yang mempunyai kapasitas teknis untuk ikut serta dalam kegiatan
verifikasi sebagai narasumber.
e. Untuk kunjungan lapangan, Pakem menyiapkan surat pemberitahuan
(PT.1-13) mengenai rencana kunjungan disertai informasi mengenai daftar
nama tim yang akan berkunjung kepada desa tersebut dengan tembusan
kepada Camat, dengan tujuan agar Camat dapat memantau proses verifikasi
di desa dan membantu menyediakan data/informasi yang diperlukan. Surat
pemberitahuan ini sudah diterima oleh desa paling lambat 5 hari sebelum
kegiatan verifikasi dilaksanakan.
3) Pelaksanaan Verifikasi
Pelaksanaan verifikasi oleh Pakem sekurang-kurangnya meliputi hal-hal sebagai
berikut:
a. Memeriksa perluasan) dengan mengikuti format PT.1-12 pada bagian
lampiran.
b. Pada saat kesesuaian setiap proposal terhadap kriteria desa sasaran (desa
baru, peningkatan dan kunjungan lapangan, tindak lanjut yang dilakukan di
setiap desa meliputi:
Materi dan sumber data/informasi dalam pelaksanaan verifikasi adalah
sesuai dengan kriteria desa tersebut dalam sub bab 3.3.7.1.

Kriteria Materi Verifikasi Sumber Data

Surat Minat Kepala Desa, Tim Penyusun Proposal

A. Pengecekan kelengkapan Proposal desa dan Kader AMPL serta perwakilan
dokumen beserta Kecamatan
lampirannya Hasil IMAS Tahap I
B. Kesesuaian proposal dengan kondisi lapangan
Sudah atau belum pernah Sesuai/Tidak
Kepala Desa dan KKM
mendapatkan bantuan pamsimas Sesuai
Kepala Desa, KKM dan Bidan Desa
Cakupan air minum aman kurang dari Sesuai/Tidak
Peta Sosial dan Peta Layanan SPAM
60% Sesuai
Hasil IMAS Tahap I
Kepala Desa, Bidan Desa
Cakupan sanitasi layak kurang dari Sesuai/Tidak
Peta Sosial dan Peta Layanan SPAM
50% Sesuai
Hasil IMAS Tahap I
Angka kejadian penyakit diare (atau
penyakit yang terhubung dengan air Sesuai/Tidak Kepala Desa, Bidan Desa
dan sanitasi buruk) lebih dari rata-rata Sesuai Hasil IMAS Tahap I
kecamatan/kabupaten
Kesanggupan alokasi APBDesa untuk
Sesuai/Tidak Kepala Desa, Perangkat Desa dan
pembiayaan sebagian usulan SPAM
Sesuai Perwakilan Kecamatan
Desa
Kepala Desa, Tim Penyusun
Proposal, Kader AMPL, Perwakilan
Kesanggupan untuk kontribusi Sesuai/Tidak dusun yang akan terlayani, warga
masyarakat Sesuai sekitar pelayanan (untuk mengetahui
apakah terinformasi dengan adanya
kebutuhan kontribusi masyarakat)
Kesanggupan masyarakat untuk Bidan Desa, Tim Penyusun Proposal
Sesuai/Tidak
menghilangkan kebiasaan buang air dan Kader AMPL serta warga
Sesuai
besar sembarangan masyarakat
Pernyataan kesanggupan untuk
Tim Penyusun Proposal, Perwakilan
pengelolaan SPAM desa secara baik Sesuai/Tidak
Dusun Prioritas, Kepala Desa dan
(termasuk kesanggupan pembayaran Sesuai
Perangkat Desa
iuran bulanan)
 Kriteria Materi Verifikasi Sumber Data

Pengelolaan SPAM terbangun BPSPAMS, Pengelola SPAM lainnya,

dilakukan secara baik, atau
mempunyai potensi untuk
dikembangkan kapasitas
kelembagaannya menjadi baik
Mempunyai sumber air baku atau
SPAM dengan kapasitas produksi atau
debit untuk melayani jumlah target
pemanfaat
Daftar pemanfaat termasuk ke dalam
masyarakat berpenghasilan rendah
(MBR), dengan kriteria memiliki daya
listrik terpasang ≤ 1.300 VA (minimal
50% dari masyarakat penerima
manfaat memiliki daya listrik terpasang
≤ 900 VA dan/atau belum memiliki
sambungan listrik)
warga pelanggan SPAM Desa
Sesuai/Tidak
Sesuai Peta Layanan SPAM
Hasil IMAS Tahap I
Observasi kepada sumber air baku
yang diusulkan dan sumber air baku
yang tersedia, pengukuran sederhana
debit air. Jika ternyata desa
mengusulkan sumur dalam, maka
Sesuai/Tidak Pakem dapat melakukan verifikasi
Sesuai dengan Dinas terkait (misal: Dinas
Pertambangan dan Dinas SDA) untuk
pengecekan sumber air baku yang
tersedia
Peta Sosial dan Peta Layanan SPAM
Hasil IMAS Tahap I
Warga yang namanya terdaftar
Sesuai/Tidak sebagai calon pelanggan
Sesuai
Hasil IMAS Tahap I

Jika data dan informasi yang tidak sesuai dengan kenyataan di lapangan,
maka Pakem dengan sepengetahuan Kepala Desa, Tim Penyusun Proposal
dan Kader AMPL memperbaiki data dan informasi dalam proposal sesuai
kondisi lapangan. Data dan Informasi yang berubah selama kegiatan
verifikasi berlangsung dituliskan dalam Berita Acara Hasil Verifikasi
(PT.1-14).
Menandatangani berita acara hasil verifikasi oleh perwakilan Pakem yang
melakukan verifikasi, Kepala Desa, Perwakilan Tim Penyusun Proposal dan
Kader AMPL.
c. Setelah verifikasi selesai, Pakem mengadakan rapat kerja untuk membahas
hasil verifikasi dan menyepakati daftar desa yang telah memenuhi kriteria
calon desa sasaran. Kesepakatan tersebut dituangkan dalam bentuk Berita
Acara Rapat Hasil Verifikasi (PT.1-15). Daftar desa (desa baru, desa
peningkatan dan desa perluasan) ini selanjutnya dimasukkan ke dalam tahap
pemberian skor dalam rangka penyusunan rekomendasi daftar calon desa
sasaran.
3.3.8 Penetapan Calon Desa Sasaran

3.3.8.1 Penyusunan Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran

Pakem melakukan penilaian terhadap seluruh proposal yang sudah diverifikasi.

Proposal yang diverifikasi adalah proposal yang sudah mendapatkan perbaikan data
dan Informasi sesuai dengan hasil verifikasi. Penyusunan rekomendasi daftar calon
desa sasaran dilakukan oleh Pakem dalam suatu rapat kerja berdasarkan hasil
verifikasi dan penilaian proposal desa.

Tujuan penyusunan rekomendasi daftar calon desa sasaran adalah untuk menyusun
ranking desa dan menyusun rekomendasi daftar calon desa sasaran.
1) Persiapan Penilaian Proposal
Persiapan penyusunan rekomendasi daftar calon desa sasaran oleh Panitia
Kemitraan meliputi hal-hal sebagai berikut:
a. Pakem merujuk kepada jumlah target penerima manfaat, alokasi pendanaan
kabupaten (APBN dan APBD), serta jumlah desa calon sasaran;
b. Pakem merujuk kepada jumlah desa calon sasaran untuk setiap program
yang akan disinkronkan dengan Pamsimas (DAK PAM STBM dan Hibah Air
Minum Perdesaan, serta Program APBD reguler lainnya);
c. Pakem mengkompilasikan seluruh data proposal desa (target pemanfaat,
jumlah usulan bantuan program air minum dan sanitasi, dan lain sebagainya
sesuai dengan kriteria) berdasarkan masing-masing kelompok jenis usulan
kegiatan (baru, peningkatan dan perluasan).

2) Penilaian Proposal
Penilaian proposal dilakukan oleh Pakem dengan langkah-langkah sebagai
berikut:
a. Mempersiapkan berkas proposal desa yang akan dinilai berdasarkan
kelompok jenis usulan kegiatan (desa baru, desa peningkatan dan desa
perluasan).
b. Memberikan skor pada proposal berdasarkan parameter penilaian yang
ditetapkan.

Parameter penilaian untuk penyusunan ranking proposal adalah sebagai

berikut:

Tabel 3-2. Parameter Penilaian Proposal

Desa Desa Desa

No Parameter Penilaian Proposal
Baru Peningkatan Perluasan
1 Angka kejadian penyakit diare atau penyakit yang
berhubungan dengan kondisi air dan sanitasi buruk 20 10 10
dalam satu tahun terakhir (jumlah kejadian)
 Desa Desa Desa
No Parameter Penilaian Proposal
Baru Peningkatan Perluasan
2 Jumlah penduduk yang belum menggunakan
30 25 25
sumber air minum aman (KK)
3 Jumlah penduduk yang belum menggunakan
30 25 25
jamban (KK)
4 Biaya per penerima manfaat (Rp/jiwa) 20 20 20
5. Potensi kinerja pengelolaan SPAM 20 20
Jumlah 100 100 100

Tabel rekapitulasi hasil penilaian masing-masing proposal desa mengikuti format

PT.1-16 sebagaimana dapat dilihat pada lampiran.
3) Penyusunan Daftar Calon Desa Sasaran
Pakem menyusun daftar calon desa sasaran berdasarkan hasil penilaian
proposal dan dikelompokkan menurut jenis usulan kegiatan, yaitu baru,
peningkatan dan perluasan. Langkah-langkah penyusunan daftar calon desa
sasaran adalah sebagai berikut:
a. Menyusun perangkingan berdasarkan hasil penilaian proposal;
b. Menyusun rekomendasi daftar calon desa sasaran;
c. Menyusun Berita Acara Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran (PT.1-15)
yang ditandatangani seluruh anggota Pakem untuk dilaporkan kepada Ketua
Pokja AMPL dengan dilampirkan dengan daftar ranking calon desa sasaran
(PT.1-16).

Catatan:
1) Jika jumlah target penerima manfaat ternyata kurang daripada jumlah target
penerima manfaat yang ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten (sewaktu
tahap persiapan sosialisasi), maka:
a. Pakem dapat menambah calon desa sasaran dari long-list, sepanjang
memenuhi kriteria serta menyampaikan proposal (yang dicatat pada
amendmen berita acara penerimaan proposal) dan dilakukan verifikasi
serta penilaian proposal;
b. Mengubah susunan dari daftar ranking terdekat dengan desa yang
mempunyai jumlah target pemanfaat lebih banyak sehingga dapat
memenuhi jumlah target pemanfaat se-kabupaten.
2) Jika indikasi alokasi anggaran (pagu indikatif) yang ditetapkan sewaktu tahap
persiapan sosialisasi tidak mencukupi, maka:
a. Pakem dapat merekomendasikan kepada Pokja AMPL untuk menambah
jumlah alokasi anggaran APBD; atau
b. Pakem merekomendasikan luncuran program, untuk didanai APBD dan
APBN pada tahun berikutnya;
 c. Pokja AMPL berkonsultasi dengan Bapermas dan Kecamatan, agar porsi
kekurangan anggaran pada desa tertentu dapat ditutupi dari alokasi
APBDesa. Bappermas dan Pemerintah Kecamatan dapat berkonsultasi
lebih lanjut dengan Pemerintah Desa.

Pakem menyampaikan rancangan calon desa sasaran kepada Pokja AMPL,

untuk:
1) Merekomendasikan daftar desa sasaran untuk memulai penyusunan rencana
kerja masyarakat (RKM) desa baru, desa peningkatan dan desa perluasan,
sehingga dapat dialokasikan tenaga pendamping yaitu Tim Fasilitator
Masyarakat;
2) Merekomendasikan daftar desa calon sasaran yang diusulkan untuk memulai
kegiatan pemicuan (desa baru) atau tindak lanjut pemicuan (desa peningkatan
dan desa perluasan). Dalam hal ini, rekomendasi daftar desa calon sasaran akan
dikonsultasikan dengan Dinas Kesehatan Kabupaten guna memperoleh alokasi
pendampingan dari sanitarian.

3.3.8.2 Pengumuman Daftar Calon Desa Sasaran

Setelah menerima rekomendasi calon desa sasaran, maka Pokja AMPL dapat
kembali melakukan rapat kerja untuk memutuskan:
1) Perbaruan jumlah target penerima manfaat dan jumlah target desa sasaran
beserta jenis kegiatan yang diusulkan (baru, peningkatan dan perluasan);
2) Penyesuaian terhadap alokasi anggaran, yaitu komitmen alokasi APBD
(Pamsimas dan Hibah Air Minum Perdesaan, DAK STBM/Kesehatan serta
program APBD reguler), serta usulan alokasi APBN (Pamsimas);
3) Konsultasi lanjutan dengan Pemerintah Desa, Pemerintah Kecamatan dan
Bapermas mengenai alokasi APBDesa untuk mendukung kegiatan bagi porsi
usulan bantuan air minum dan sanitasi yang tidak dapat terbiayai oleh APBD dan
APB.

Peserta rapat kerja adalah anggota Pokja AMPL, DPMU, Dinas atau Instansi yang
menangani program air minum dan sanitasi serta pemerintah kecamatan. Seluruh
hasil rapat kerja ini dilaporkan kepada Kepala Daerah untuk mendapatkan
persetujuan tindak lanjut. Hasil rapat kerja dituangkan dalam berita acara dengan
format dalam lampiran (PT.1-16A dan PT.1-16B).

Setelahnya, maka Pokja AMPL dapat melaksanakan kegiatan berikut ini:

1) Ketua Pokja AMPL menyampaikan Surat Pemberitahuan Daftar Calon Desa
Sasaran (PT.1-17) kepada Kepala Desa yang mengajukan proposal dengan
tembusan kepada Camat dan Kepala Daerah;
2) Surat pemberitahuan dilampiri dengan daftar calon desa sasaran dan dilengkapi
dengan informasi alamat dan nomor telepon/email untuk penyampaian
tanggapan atas daftar desa tersebut;
 3) Masyarakat desa melalui Kepala Desa dan pihak kecamatan melalui Camat
diberikan waktu maksimal 5 hari kerja untuk menyampaikan tanggapan kepada
Ketua Pokja AMPL. Formulir tanggapan atas Pengumuman Daftar Calon Desa
Sasaran sebagaimana PT-2.1-18, Pokja AMPL dapat mengembangkan formulir
ini sesuai dengan kebutuhan dimasing-masing daerah;
4) Pokja AMPL harus memberikan respon terhadap tanggapan yang disampaikan
melalui Kepala Desa dan Camat dalam waktu tidak lebih dari 5 hari kerja.
Seluruh tanggapan dan hasil penanganan menjadi lampiran pengajuan
penetapan calon desa sasaran.

3.3.8.3 Penetapan Calon Desa Sasaran

Setelah pengumuman daftar calon desa sasaran dan seluruh tanggapan telah
ditangani oleh Pokja AMPL, maka daftar calon desa sasaran ditetapkan oleh Pokja
AMPL melalui Penetapan Calon Desa Sasaran (PT.1-19) dan dilaporkan kepada
Bupati.

Alokasi biaya per desa seperti yang tertuang dalam daftar calon desa sasaran adalah
menjadi pagu indikatif bagi desa dalam menyusun RKM. Demikian juga jumlah target
pemanfaat per desa adalah menjadi target pemanfaat untuk dilayani dan tertuang
dalam penyusunan RKM.

DPMU menyampaikan daftar calon desa sasaran kepada PPMU dan CPMU sebagai
laporan, dengan salinan kepada Pokja AMPL Propinsi. Koordinator Kabupaten
membantu penyampaian laporan melalui MIS Pamsimas, dengan salinan kepada
Koordinator Propinsi dan NMC Pamsimas.

3.3.9 Proses Perencanaan di Tingkat Masyarakat

Desa-desa yang tercantum dalam daftar calon desa sasaran akan memulai
pendampingan penyusunan rencana kerja masyarakat (RKM). Proses penyusunan
rencana kerja masyarakat ini dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat (Fasilitator
Senior dan Fasilitator Masyarakat) serta sanitarian. Proses ini berada di dalam
kendali DPMU dibantu oleh Tim Koordinator Kabupaten.

Perencanaan tingkat masyarakat meliputi:

1) Pemicuan perubahan perilaku atau tindak lanjut pemicuan
a. Untuk desa dengan usulan kegiatan pembangunan baru (desa baru) maka
dilakukan pemicuan perubahan perilaku merupakan proses membangkitkan
dan memberdayakan masyarakat untuk mencapai Stop Buang Air Besar
Sembarangan (SBS) dan menerapkan perilaku Cuci Tangan Pakai Sabun
(CTPS).
b. Untuk desa dengan usulan kegiatan peningkatan dan perluasan (desa
peningkatan dan desa perluasan) maka dilaksanakan tindak lanjut pemicuan
untuk pencapaian 100% bebas buang air sembarangan.
2) Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Tahap-II.
IMAS merupakan rangkaian kegiatan diskusi dengan menggunakan instrumen
MPA. Baik desa dengan pembangunan baru, peningkatan maupun perluasan
SPAM, semuanya melakukan kegiatan IMAS Tahap II.
3) Pembentukan atau penguatan Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)
a. Pada desa dengan pembangunan baru maka dibentuk KKM adalah sebagai
lembaga eksekutif dengan peran utama sebagai pengendali (steering) bukan
sebagai pelaksana (implementing) program, pembentukan dan
pengelolaannya diprakarsai dan ditentukan oleh masyarakat. Namun jika
ternyata pada desa tersebut sudah ada lembaga serupa, seperti BKM, maka
dpaat menggunakan lembaga yang ada untuk berfungsi sebagai KKM.
b. Pada desa dengan pilihan kegiatan peningkatan dan perluasan, maka
diperlukan adanya revitalisasi fungsi KKM atau jika KKM masih berfungsi
maka penguatan fungsi KKM.
4) Pembentukan atau penguatan Badan Pengelola sarana Penyediaan Air Minum
dan Sanitasi (BPSPAMS) atau Lembaga Pengelola Air Minum dan Sanitasi
BPSPAMS merupakan unit otonom atau mempunyai kewenangan untuk
mengatur dan mengelola operasional dan pemeliharaan sarana air minum dan
sanitasi untuk menciptakan pelayanan yang berkelanjutan
a. Untuk desa dengan pilihan kegiatan pembangunan baru maka
pembentukannya difasilitasi oleh KKM melalui musyawarah dan ditetapkan
secara resmi melalui Keputusan Kepala Desa. Namun jika pada desa
tersebut sudah ada lembaga pengelola air minum dan sanitasi dengan fungsi
yang akan dikembangkan meliputi SPAM yang diusulkan, maka lembaga ini
dapat menjadi BPSPAMS dengan kesepakatan dari warga masyarakat dan
pemerintah desa..
b. Untuk desa dengan pilihan kegiatan peningkatan dan perluasan layanan
maka jika BPSPAMSnya tidak berfungsi maka dapat dilakukan
pembentukkan baru, namun jika BPSPAMSnya ada tetapi tidak berfungsi
penuh maka dapat dilakukan penguatan kelembagaan atau digabungkan
dengan lembaga pengelola air minum dan sanitasi yang mempunyai kinerja
yang lebih baik.
5) Penyusunan atau evaluasi Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum,
Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAksi)
a. Untuk desa dengan pembangunan baru dapat mulai menyusun PJM ProAksi
merupakan dokumen program perencanaan jangka menengah (5 tahun)
yang dirumuskan dari kajian/analisa hasil IMAS. Bagi desa yang sudah
menyebutkan kegiatan air minum dan sanitasi dalam RPJMDesa, maka PJM
ProAKSI ini dapat merupakan pendetailan dari RPJMDesa dan RKPDesa.
PJM ProAKSI disusun dengan mempertimbangkan proposal desa.
b. Untuk desa dengan pilihan kegiatan peningkatan dan perluasan, maka dapat
dilakukan evaluasi terhadap PJM ProAKSI yang terdahulu untuk melihat
 kemajuan pencapaian pelaksanaan kegiatan, perbaruan terhadap data dan
capaian program air minum dan sanitasi tingkat desa, dan penyusunan
update terhadap PJM ProAKSI dalam rangka pencapaian akses air minum
dan sanitasi 100% tingkat desa.

PJM ProAKSI menunjukkan indikasi rencana tahunan desa (2016-2019) untuk

bidang air minum dan sanitasi serta alokasi anggaran untuk pencapaian akses
air minum dan sanitasi 100% pada tahun 2019.
6) Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
RKM merupakan dokumen perencanaan kegiatan yang dilakukan di tahun
pertama dari PJM ProAksi yang ditentukan dengan mempertimbangkan skala
prioritas dan kebutuhan terhadap pelayanan air minum, sanitasi, dan kesehatan.
RKM merupakan rencana detail kegiatan air minum dan sanitasi dari
PJMProaAKSi khusus untuk wilayah prioritas tahun pertama. Acuan dari
penyusunan RKM adalah PJM ProAKSI dan proposal desa.
a. Untuk desa baru, dapat memulai penyusunan rencana kerja masyarakat
sesuai dengan proposal desa yang telah disetujui.
b. Untuk desa peningkatan dan perluasan, RKM disusun dengan adanya
rencana penambahan pelayanan (sebesar minimal tambahan target
pemanfaat adalah 30% dari jumlah pemanfaat semula untuk desa dengan
perbaikan kinerja; dan sampai pelayanan ke 100% untuk desa dengan
perluasan atau pengembangan layanan).

Pakem dapat melakukan pemantauan terhadap proses perencanaan tingkat

desa (penyusunan rencana kerja masyarakat) untuk melihat kesesuaian antara
rencana dengan proposal desa.

Uraian tentang tahapan perencanaan di tingkat masyarakat dapat dilihat dalam

Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat.

3.3.10 Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat

Evaluasi RKM dilakukan oleh Pakem bersama dengan Satker/PPK Kabupaten dan
DPMU. Evaluasi dilaksanakan dengan prinsip transparansi, akuntabilitas dan
independen (tidak punya kepentingan tertentu), serta bertanggung jawab penuh
terhadap proses dan hasil evaluasi.

Dalam penilaian atau evaluasi RKM harus dipertimbangkan hal berikut ini:
1) Evaluasi kelayakan RKM bagi pencapaian 100% air minum dan sanitasi (tingkat
kontribusi target RKM terhadap target 100% akses air minum dan sanitasi di
kabupaten)
2) Kesesuaian lokasi pelayanan berdasarkan PJM ProAKsi atau RPJM Desa
3) Kesesuain dengan proposal desa
4) Alokasi anggaran dalam PJM ProAKsi atau RPJM Desa dengan biaya investasi
RKM
5) Evaluasi kelayakan target pemanfaat
a. Tercapainya jumlah penerima manfaat seperti yang direncanakan dalam
penetapan calon desa sasaran;
b. Prioritas layanan untuk masyarakat berpenghasilan rendah (MBR);
c. Perubahan perilaku hidup bersih dan sehat serta bebas buang air besar
sembarangan.
6) Evaluasi kelayakan teknis dan kewajaran biaya
a. Jumlah debit atau kapasitas produksi air baku yang sesuai dengan rencana
tambahan pemanfaat;
b. Kesesuaian rancang teknis dengan target jumlah pelayanan atau kualitas
pelayanan (potensi sambungan rumah);
c. Pilihan opsi, spesifikasi dan rancang teknis yang dapat berumur panjang
atau dapat dimanfaatkan dalam jangka waktu panjang (keberlanjutan secara
teknis). Dalam hal ini Pakem dapat menyarankan perubahan opsi teknis. Jika
ada dampak terhadap biaya maka dapat dilaksanakan diskusi terpisah
dengan Pokja AMPL;
d. Pemanfaatan SPAM secara segera setelah konstruksi selesai, misalnya tidak
menunggu sambungan listrik, tidak tertunda karena pelayanan sambungan
rumah belum terpasang, dan lain sebagainya;
e. Kapasitas teknis SPAM untuk pengembangan (atau potensi perluasan
layanan);
f. Usulan biaya tidak melebih pagu masing-masing desa yang ditetapkan pada
saat pengumuman penetapan calon desa sasaran;
g. Harga yang ditetapkan untuk konstruksi adalah wajar dan terjangkau
7) Evaluasi Kelembagaan
a. Kemampuan atau rencana pengelolaan SPAM;
b. Rencana konstribusi masyarakat dan pemerintah desa;

Secara umum kriteria evaluasi RKM bertujuan untuk mengevaluasi dokumen RKM,
meliputi:
1) Kelengkapan dokumen RKM,
2) Kualitas perencanaan (kegiatan pelatihan tingkat masyarakat, kegiatan promosi
kesehatan, dan kegiatan penyediaan sarana air minum dan sanitasi),
3) Kewajaran harga yang diusulkan.
4) Efisiensi biaya per penerima manfaat.
Langkah-langkah dalam evaluasi RKM adalah sebagai berikut:

Tabel 3-3. Prosedur Evaluasi RKM

Dukungan
No Langkah-Langkah Uraian Hasil Pelaku
Teknis
1. KKM mengajukan Penyampaian rencana Surat KKM Fasilitator Senior
RKM kepada Tim kerja masyarakat (RKM) penyampaian
Pamsimas kepada Pokja AMPL RKM, dengan
Kabupaten lampiran Draft
(Koordinator RKM
Kabupaten dan
Fasilitator Senior)
2 Evaluasi  Koordinator Hasil Evaluasi Koordinator Fasilitator Senior
Kelengkapan Kabupaten dan Kelengkapan Kabupaten
Dokumen dan Fasilitator Senior Dokumen dan
Kualitas RKM mengecek Kualitas RKM
kelengkapan seluruh dan Berita
dokumen RKM dan Acara
memeriksa kualitas
rencana kegiatan
dalam RKM (PT.1-20)
 Hasil evaluasi berupa
rekomendasi bahwa
evaluasi RKM dapat
dilanjutkan oleh
Pakem
3. DPMU melaporkan DPMU melaporkan Laporan DPMU Koordinator
penyelesaian penyelesaian penyelesaian Kabupaten
penyusunan RKM penyusunan RKM penyusunan
kepada Pokja AMPL RKM
berdasarkan hasil
evaluasi dari Koordinator
Kabupaten dan
Fasilitator Senior
4. Pokja AMPL  Pokja AMPL Surat Pokja AMPL Koordinator
menyusun surat memberikan surat Penugasan Kabupaten
penugasan kepada penugasan kepada
Pakem, DPMU dan Pakem, DPMU dan
Satker/PPK Satker/PPK
kabupaten untuk Kabupaten untuk
mengevaluasi RKM mengevaluasi
Dokumen RKM
 Pakem menentukan Jadwal
jadwal evaluasi RKM evaluasi
5. Evaluasi RKM Pakem, DPMU, dan Berita Acara Tim Evaluasi Koordinator
untuk menentukan Satker/PPK Kabupaten hasil evaluasi Kabupaten
prioritas desa menyusun prioritas yang RKM
sasaran akan dijadikan desa
sasaran dengan
mempertimbangkan
hasil evauasi
menggunakan format
PT.1-21 sebagai berikut:
 Dukungan
No Langkah-Langkah Uraian Hasil Pelaku
Teknis
 Kualitas perencanaan
dengan memeriksa
kelayakan target
pemanfaat, teknis
dan kelembagaan
yang dievaluasi
berdasarkan indikator
yang sudah
ditetapkan.
 Kewajaran harga
dilakukan Pakem.
Penilaian kewajaran
harga dilakukan
dengan acuan unit
satuan berdasarkan
survey tiga took oleh
Tim Evaluasi.
 Efisiensi biaya.
dengan
membandingkan
biaya per-penerima
manfaat antara RKM
yang dievaluasi.
 Berita Acara Evaluasi
RKM.
6. Pemantauan PPMU dan Satker Rekomendasi PPMU dan Koordinator
evaluasi RKM oleh melakukan pemantauan terhadap hasil Satker Provinsi
PPMU dan Satker terhadap evaluasi RKM evaluasi RKM PSPAMS
PSPAMS Provinsi yang dilakukan oleh Provinsi
Pakem
7. Pakem membuat  Berdasarkan hasil Berita Acara Tim Evaluasi Koordinator
daftar prioritas evaluasi RKM, Pakem prioritas desa Kabupaten
desa sasaran membuat Berita Acara sasaran
Prioritas Desa
Sasaran
(PT.1-22) dengan
mempertimbangkan
hasil penilaian
evaluasi RKM
berdasarkan kriteria
tersebut di atas.
 Berita Acara Prioritas
desa sasaran diajukan
kepada Pokja AMPL
untuk diusulkan
sebagai desa
sasaran.
8. Pokja AMPL  Berdasarkan Berita Usulan Tim Evaluasi Koordinator
menyusun usulan Acara Prioritas Desa penetapan Pokja AMPL Kabupaten
penetapan prioritas Sasaran yang desa sasaran Kabupaten dan
desa sasaran disampaikan oleh Tim Pengesahan Kepala Daerah
Evaluasi, Pokja AMPL RKM oleh
membuat usulan Kepala Daerah
penetapan desa daftar
pendek.
 Dukungan
No Langkah-Langkah Uraian Hasil Pelaku
Teknis
 Selanjutnya Pokja
AMPL Kabupaten
membuat surat
pengantar persetujuan
RKM desa yang
masuk dalam daftar
prioritas desa sasaran
untuk disahkan oleh
Kepala Daerah

3.3.11 Penetapan Desa Sasaran

Berdasarkan Berita Acara Prioritas Desa Sasaran, Pokja AMPL membuat usulan
penetapan desa sasaran yang disampaikan kepada Bupati, selanjutnya proses
penetapan desa sasaran adalah sebagai berikut:
1) Desa yang dibiayai dari sumber dana APBN
Bupati mengajukan usulan penetapan desa sasaran yang akan didanai oleh
APBN kepada Direktur Jenderal Cipta Karya (PT.1-23) untuk mendapatkan
penetapan dengan tembusan kepada CPMU, Pokja AMPL Provinsi, PPMU dan
Satker PKPAM Propinsi. Surat pengajuan tersebut harus dilampiri dengan
salinan KUA-PPAS yang menyatakan alokasi BLM APBD dan target penerima
manfaat pada tahun yang bersangkutan.

CPMU akan melakukan verifikasi terhadap usulan desa sasaran APBN yang
diajukan oleh Bupati, meliputi:
a. Kelengkapan surat usulan desa sasaran APBN dan lampirannya
b. Pemenuhan persyaratan pembiayaan BLM dari sumber dana APBD
terhadap dana APBN
c. Validitas data penetapan desa sasaran APBN
d. Kesesuaian total usulan biaya pembangunan SPAM dengan pagu kabupaten
e. Biaya pembangunan per penerima manfaat
f. Hal-hal lain yang dinilai perlu.

Direktur Jenderal Cipta Karya menetapkan desa sasaran sesuai hasil verifikasi
CPMU program Pamsimas.
2) Desa yang dibiayai dari sumber dana APBD
Berdasarkan usulan penetapan desa sasaran yang disampaikan oleh Pokja
AMPL, Bupati menetapkan desa sasaran yang akan didanai oleh APBD melalui
SK Penetapan Desa Sasaran.

SK Penetapan Desa Sasaran yang didanai APBD disampaikan ke Direktur

Jenderal Cipta Karya bersamaan dengan penyampaian surat usulan penetapan
desa sasaran yang akan didanai oleh APBN.
BAB 4. PROSEDUR USULAN PERUBAHAN
DESA SASARAN
Bagian ini menjelaskan prosedur usulan perubahan desa sasaran yang diperlukan setelah
SK Penetapan Desa Sasaran diterbitkan.

Prosedur usulan perubahan desa sasaran adalah sebagai berikut:

1) Usulan perubahan desa sasaran adalah dari Ketua Pokja AMPL kepada Bupati.
a. DPMU menginformasikan adanya perubahan daftar prioritas desa sasaran dalam
pertemuan dengan Pokja AMPL.
b. Usulan perubahan tersebut diverifikasi kembali oleh PAKEM dan Tim Evaluasi RKM,
dan rekomendasi perubahan beserta pertimbangannya diserakan kepada Pokja
AMPL
c. Pokja AMPL menelaah usulan perubahan daftar prioritas desa sasaran berdasarkan
rekomendasi Pakem dan Tim Evaluasi RKM. Setelah menyetujui usulan perubahan
tersebut maka Ketua Pokja AMPL dapat menyampaikan surat usulan perubahan
desa sasaran kepada Bupati.
2) Daftar desa pengganti yang didanai APBD dilaporkan oleh Bupati kepada Direktur
Jenderal Cipta Karya.
Dalam hal perubahan desa yang didanai APBD, daftar desa pengganti tersebut harus
ditetapkan dengan SK Bupati dan dilaporkan oleh Bupati kepada Direktur Jenderal Cipta
Karya dengan tembusan kepada CPMU dan PPMU serta Satker PKPAM Propinsi.
3) Daftar desa pengganti yang didanai APBN diusulkan oleh Bupati kepada Direktur
Jenderal Cipta Karya.
a. Dalam hal perubahan desa yang didanai APBN, usulan daftar desa pengganti
tersebut diajukan Bupati kepada Direktur Jenderal Cipta Karya dengan tembusan
kepada CPMU dan PPMU serta Satker PKPAM Propinsi.
b. CPMU melakukan verifikasi terhadap usulan perubahan desa tersebut sebelum
mendapat persetujuan dari Direktur Jenderal Cipta Karya.
4) Daftar desa pengganti berasal dari hasil peringkat penilaian RKM desa yang telah
dilakukan.
Usulan desa pengganti tetap harus berasal dari hasil daftar peringkat penilaian RKM
desa sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Prioritas Desa Sasaran.
5) Perubahan desa sasaran tidak termasuk penggantian sumber pendanaan BLM desa
sasaran.
Perubahan desa sasaran hanya diperbolehkan untuk perubahan lokasi desa sasaran,
tanpa mengubah alokasi anggaran (APBN atau APBD)
6) Surat pengajuan perubahan desa sasaran harus melampirkan Berita Acara Prioritas
Desa Sasaran dan Berita acara/Surat pengunduran diri dari desa yang diganti beserta
lampirannya.
7) Batas waktu penyampaian perubahan desa dan daftar desa pengganti selambat-
lambatnya adalah 3 (tiga) bulan sejak SK Penetapan Desa Sasaran diterbitkan.
Batas waktu ini diterapkan agar kegiatan Pamsimas di desa pengganti tetap dapat
dilaksanakan dalam waktu yang cukup.
8) Pelaksanaan kegiatan di desa pengganti hanya dapat dilakukan setelah adanya
penetapan perubahan desa sasaran.
BAB 5. PELAPORAN PELAKSANAAN
PEMILIHAN DESA
Pelaporan pelaksanaan pemilihan desa dimuat dalam Sistem Informasi Manajemen (SIM)
Pamsimas, meliputi seluruh langkah-langkah pelaksanaan seleksi desa, sebagaimana
ditampilkan tabel berikut ini.

Tabel 5-1. Pelaporan Pelaksanaan Pemilihan Desa

Laporan yang
No Perihal Oleh Untuk Laporan Dimuat dalam Dukungan Teknis
SIM
1 Sosialisasi Pakem Pokja AMPL  Jumlah desa  Jumlah desa  Koordinator
program yang mengikuti yang mengikuti Kabupaten
Pamsimas pertemuan pertemuan
tingkat sosialisasi sosialisasi
kabupaten  Jumlah desa  Jumlah desa
yang berminat yang berminat
mengajukan mengajukan
proposal proposal
2 Penerimaan Pakem Pokja AMPL Berita Acara dan Daftar calon desa Koordinator
dan lampirannya sasaran yang Kabupaten
Pembukaan mengajukan
Proposal Desa proposal
3 Verifikasi Pakem Pokja AMPL- Berita Acara Hasil Jumlah desa yang Koordinator
Proposal Desa Verifikasi Proposal diverifikasi dengan Kabupaten
Desa dan kunjungan
lampirannya lapangan
4 Penyusunan Pakem Pokja AMPL  Berita Acara  Hasil Koordinator
Rekomendasi Hasil Penilaian pemeringkatan Kabupaten
Daftar Calon Proposal dan proposal
Desa Sasaran lampirannya.  Rekomendasi
 Daftar Calon Daftar Calon
Desa Sasaran Desa Sasaran
5 Pengumuman Pokja Kepala Desa Surat Koordinator
Daftar Calon AMPL dan Camat pemberitahuan Kabupaten dan
Desa Sasaran dan lampiran Fasilitator Senior
Daftar Calon Desa
Sasaran
6 Penetapan Pokja Bupati, Camat Surat penetapan Daftar calon Desa Koordinator
Calon Desa AMPL dan Kepala Calon Desa Sasaran Kabupaten
Sasaran Desa Sasaran
 Laporan yang
No Perihal Oleh Untuk Laporan Dimuat dalam Dukungan Teknis
SIM
7 Perencanaan Fasilitator DPMU  Pemicuan  Quick status  Fasilitator Senior
di tingkat perubahan  Modul data SIM dan Fasilitator
masyarakat Sanitarian Dinas perilaku/tindak Masyarakat
Kesehatan lanjut ,  Fasilitator STBM
 IMAS Tahap II, Kabupaten
 Pembentukan/
revitalisasi/
penguatan
KKM/lembaga
pengelola
program
pemberdayaan,
 Pembentukan/
revitalisasi/peng
uatan
BPSPAMS,
 Penyusunan/
review PJM
Pro-Aksi, dan
 Penyusunan
RKM.
8 Evaluasi RKM Tim Pokja AMPL  Berita Acara Daftar Prioritas Koordinator
Evaluasi Hasil Evaluasi Desa Sasaran Kabupaten
RKM RKM
 Daftar desa
sasaran
9 Usulan Pokja Bupati Surat usulan Daftar usulan desa Koordinator
Penetapan AMPL penetapan desa sasaran Kabupaten
Desa Sasaran sasaran
Lampiran
 PT.1-01
PT.1-01 Contoh Berita Acara Sosialisasi Pamsimas Tingkat Kabupaten

BERITA ACARA SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT KABUPATEN

Kabupaten : .……………………………………………………..
Hari/Tanggal : ……………………………………………………..
Waktu : ……………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………..

Pada hari/tanggal .............................. telah diselenggarakan Sosialisasi Pamsimas Kabupaten ..............................

yang dihadiri oleh para peserta sebagaimana daftar hadir peserta (terlampir).

Kesimpulan dan kesepakatan yang dihasilkan dari sosialisasi ini adalah sebagai berikut:
a) Jadwal penerimaan proposal desa adalah mulai tanggal ……………sampai dengan batas waktu
verifikasi
b) Jadwal verifikasi proposal adalah mulai tanggal ………………..sampai dengan tanggal ………………..
c) Daftar desa yang menyatakan akan menyusun proposal sebagaimana terlampir.
d) dsb

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…........................................, tanggal …...................................

Ketua Panitia Kemitraan
Pokja AMPL

Tanda tangan
( Nama)

PT.1-01
 Daftar Hadir Peserta Pertemuan Sosialisasi
Menyatakan Akan
No Asal Desa Nama Wakil Menyusun Proposal Tanda TanganPara Wakil
(Beri V jika Berminat)

PT.1-01
 PT.1-02

PT.1-02 Contoh Berita Acara Sosialisasi Pamsimas Tingkat Desa

BERITA ACARA SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT DESA

Pada hari …………………, tanggal………, bulan……….., tahun.........., di desa ……………… telah dilaksanakan
sosialisasi Pamsimas yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan
…………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh …………………………………. Jumlah
masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Acara sosialisasi:

1. ....……………………………………

2. ………………………………………

3. dst

Hasil sosialisasi:

 Masyarakat sepakat mengusulkan desa ………..mendapat bantuan pembangunan sarana air minum
dan sanitasi dengan mengajukan proposal desa kepada Panitia Kemitraan.
 Menyepakati menerima persyaratan yang disampaikan dalam sosialisasi hari ini.
 Segera mengadakan musyawarah untuk menyepakati Kader AMPL dan Tim Penyusun Proposal Desa
 Segera untuk menyusun proposal desa.

Mengetahui,

Kepala Desa Perwakilan Masyarakat

_____________________ _____________________

PT.1-02
 Daftar Hadir Peserta Pertemuan Sosialisasi

No Nama Alamat (Dusun, RT) Laki/Perempuan Tanda Tangan

PT.1-02
 PT.1-03

PT.1-03 Contoh Berita Acara Pemilihan Kader AMPL

BERITA ACARA PEMILIHAN KADER AMPL

Pada hari ini............................. tanggal .........................................di Desa...................... telah dilaksanakan

musyawarah desa pemilihan Kader AMPL yang akan bertugas dalam memfasilitasi proses Identifikasi Masalah
dan Analisis Situasi dalam rangka penyusunan proposal desa. Kader AMPL juga menjadi anggota tim
penyusunan proposal desa yang akan diajukan kepada Ketua Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL
Kabupaten ……. ……., dan dalam penyediaan informasi yang diperlukan tim verifikasi proposal.

Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan …………… orang; laki-
laki ……………. orang dan dipimpin oleh …………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan
keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan.

Kader AMPL desa adalah:

1. ……………………..(nama)
2. ……………………..(nama)
3. dst

Kader AMPL telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kemampuan dan pengetahuan terhadap
permasalahan dan kebutuhan masyarakat desa dalam penyediaan sarana air minum dan sanitasi.

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa

…………………………………….

PT.1-03
 PT.1-04

PT.1-04 Contoh Berita Acara Pembentukan Tim Penyusun Proposal

BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PROPOSAL DESA

Pada hari ini............................. tanggal .........................................di Desa...................... telah dilaksanakan

musyawarah desa pembentukan tim penyusun proposal desa, yang akan bertugas dalam menyusun proposal
desa yang akan diajukan kepada Ketua Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten ……. ……., dan
dalam penyediaan informasi yang diperlukan tim verifikasi proposal.

Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan …………… orang; laki-
laki ……………. orang dan dipimpin oleh …………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan
keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan.

Tim Penyusun Proposal desa terdiri dari:

1. ……………………..(nama), dari unsur perangkat desa

2. ……………………..(nama), dari unsur warga
3. ……………………..(nama), dari unsur masyarakat praktisi pembangunan sarana, kesehatan dan perubahan
perilaku
4. ……………………..(nama), dari unsur Kader AMPL/Kader Pemberdayaan Masyarakat
5. dst

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa

…………………………………….

PT.1-04
 PT.1-05

PT.1-05 Contoh Berita Acara Hasil IMAS

BERITA ACARA
HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI (IMAS)

Pada hari …………………, tanggal………, bulan………..tahun..........,di desa

………………………… telah dilaksanakan rapat pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan
Analisis Situasi Tahap I.

Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan
…………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh
…………………………………. . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan
keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Mengetahui,

Kader AMPL Kepala Desa

…………………….. …………………………

PT.1-05
 PT.1-06
PT.1-06 Contoh Surat Pengajuan Proposal Desa

------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------
KOP SURAT PEMERINTAH DESA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------

Nama desa, tanggal surat

Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Ketua Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kab…
Lampiran : di-
Hal : Pengajuan Proposal Desa Tempat

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa kami untuk pembangunan
Sistem Penyediaan Air Minum untuk mendapatkan bantuan Pembangunan SPAM yang diusulkan adalah (beri
tanda X pada salah satu kotak yang sesuai dengan usulan):

□ pembangunan baru □ peningkatan □ perluasan

untuk sebanyak ______ KK di Dusun/RT ______________

Perkiraan total biaya yang dibutuhkan Rp. ____________________

Rencana kontribusi masyarakat Rp. ____________________
Rencana alokasi APB Desa T.A......... Rp. ____________________
(Formulir proposal terlampir).
Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini agar dapat menghubungi Kepala Desa/Kader AMPL Sdr.
…….sebagai koordinator penyusun proposal desa ……melalui telp no………

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

Mengetahui
Camat................................. Tim Penyusun Proposal Kepala Desa………………..

(NAMA LENGKAP dan Stempel) (NAMA LENGKAP) (NAMA LENGKAP dan Stempel)

PT.1-06
 PT.1-07
PT.1-07 Contoh Surat Pernyataan Minat

SURAT PERNYATAAN MINAT

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa……………..Kecamatan……….. Kabupaten………..

mewakili masyarakat desa, menyatakan dan berkomitmen untuk:

1) Menyediakan kontribusi masyarakat rencana kerja masyarakat (RKM)

2) Menyediakan alokasi APBDes untuk mendukung pembiayaan
3) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan tarif pemakaian
SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery.
4) Menyediakan …….(diisi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL
(Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL adalah orang-
orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik.
5) Bersedia untuk mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) paling lambat satu tahun sejak
desa ditetapkan menjadi lokasi Pamsimas.
6) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

……………………. (Nama desa), ……………………………. (tanggal pernyataan)

Kepala Desa ………………..

(NAMA LENGKAP)

PT.1-07
 PT.1-08
PT.1-08 Contoh Formulir Proposal Desa

FORMULIR PROPOSAL
PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI
DESA

TAHUN

1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA

2. SURAT PERNYATAAN MINAT
3. FORMULIR PROPOSAL
4. BERITA ACARA HASIL PLENO IMAS TAHAP I
5. PETA SOSIAL
6. PETA RENCANA SPAM DESA
7. DAFTAR SUMBER AIR BAKU YANG TERSEDIA
8. DAFTAR CALON PEMANFAAT SPAM YANG DIUSULKAN

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

TANGGAL PENYAMPAIAN BULAN TAHUN

DISAMPAIKAN KEPADA:
PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) KABUPATEN
Alamat:

Nomor telepon:

PT.1-08
 A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1. Jumlah penduduk saat ini: KK Jiwa

2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini:
KK Jiwa

3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sehat sampai dengan saat ini:
KK Jiwa

4. a) Jenis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM: (beri tanda X pada pilihan
jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)
Mata Air Waduk Air tanah dangkal
Danau Embung Tapping PDAM
Sungai Air tanah dalam Lain-lain………. (sebutkan)
b) Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri?
Ya Tidak
c) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada musim
kemarau?
Ya Tidak

5. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air minum (SPAM) yang diusulkan melalui
Program Pamsimas adalah: (beri tanda X pada salah satu kegiatan sesuai usulan desa)
Yaitu usulan kegiatan pembangunan SPAM baru pada desa yang sama
PEMBANGUNAN
sekali belum memiliki SPAM atau karena SPAM eksisting tidak berfungsi
BARU 100% (sama sekali tidak berfungsi)
Yaitu usulan kegiatan pengembangan pada unit distribusi SPAM pada desa
yang telah memiliki SPAMdengan tingkat keberfungsian yang baik untuk
PERLUASAN menambah cakupan dan jumlah penerima manfaat, atau pembangunan
tambahan SPAM baru dengan tujuan untuk menambah jumlah layanan
Yaitu usulan kegiatan pemulihan dan pengembangan kinerja SPAM
(termasuk penggantian sebagian komponen atau perbaikan komponen
PENINGKATAN utama) dengan tujuan meningkatkan kinerja SPAM serta penambahan
jumlah layanan dari jumlah layanan semula

6. Kegiatan pembangunan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah
ada/termuat dalam dokumen: (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban, jawaban
dapat lebih dari satu)

RPJM Desa
RKP Desa (Tahun………………)
Tahun………. dan teralisasi/tidak/terealisasi
Musrenbang Desa
sebagian (coret yang tidak perlu)
Musrenbang Kecamatan/Musyawarah Tahun………. dan teralisasi/tidak/terealisasi
Antar Desa (MAD) sebagian (coret yang tidak perlu)
Lainnya, sebutkan
Tidak pernah diusulkan

PT.1-08
 B. DATA KONDISI SISTEMPENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA

I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT

DIFOTOCOPY jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk desa
saat ini. Lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini)
1. Apakah desa saat ini telah memiliki SPAM? (beri tanda X pada salah satu pilihan
jawaban)
YA TIDAK
Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya. Jika TIDAK, abaikan pertanyaan berikutnya dan
langsung mengisi kotak pengesahan

2. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada):

3. Jenis SPAM (beri tanda X pada salah satu kotak pilihan jawaban):
Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

4. Opsi Teknis SPAM (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)
Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan

pompa

Sumur bor dalam/dangkal dengan Tapping PDAM (sumber air baku SPAM
pompa bersumber dari jaringan PDAM)

Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan _______________

5. Kapasitas SPAM terpasang Liter/detik

6. Sumber pendanaan pembangunan SPAM: Tahun

Rp…………………

7. Lama operasionalisasi SPAM: Bulan

8. Lokasi pelayanan SPAM saat ini DUSUN/RT:

9. Jumlah pengguna saat ini: KK Jiwa

10. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR)? Jika ya, beri data jumlah KK
pengguna SR

Jumlah SR: SR KK Jiwa

PT.1-08
 11. Status Keberfungsian (Lihat keterangan dalam lembar petunjuk, beri tanda X pada
kotak jawaban yang sesuai, dan beri penjelasan pada kotak di samping pilihan
jawaban)

Berfungsi seluruhnya

Berfungsi sebagian Penyebab dan akibatnya :

Tidak berfungsi Penyebab dan akibatnya :

Belum berfungsi Penyebab dan akibatnya :

12. Potensi Tambahan Pengguna SPAM (jika SPAM dikembangkan/dioptimalisasi)

KK Jiwa

II. KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN(isi bagian ini dengan data SPAM desa yang
diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)

1. Rencana lokasi pelayanan SPAM DUSUN/RT:

2. Usulan jenis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban, lihat lembar petunjuk
untuk definisi)

Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

3. Pilihan teknis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)
Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan pompa

Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa Tapping PDAM

Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan ________________

4. Rencana jumlah pengguna SPAM yang diusulkan: KK jiwa

5. RencanaKapasitas SPAM yang diusulkan (perkiraan): (liter/detik)

6. Perkiraan biaya pembangunan SPAM: Rp.

C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA

I. KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI

Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban ………… kk ……........ jiwa

PT.1-08
II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT
(Rencana perubahan jumlah penduduk yang menggunakan jamban jika desa mendapat
bantuan Pamsimas)
Jumlah tambahan penduduk yang menggunakan akses jamban ………… kk

III. KEJADIAN PENYAKIT DIARE

Jumlah kejadian penyakit diare dalam satu tahun terakhir adalah ………kasus/kejadian
IV. SANITASI SEKOLAH
Jumlah sanitasi sekolah yang akan ditangani adalah ……....…… sekolah dengan jamban
….unit dan Sarana Cuci Tangan ………..unit

D. RENCANA BIAYA YANG DIAJUKAN DALAM PROPOSAL

Perkiraan biaya pembangunan SPAM Rp ……………………………………(a)

Perkiraan biaya pembangunan Sanitasi Sekolah Rp ……………………………………(b)
Perkiraan biaya untuk kegiatan PHBS Rp ……………………………………(c)

Perkiraan total biaya (a) + (b)+ (c) Rp ………………………………………….

(diisi dengan menjumlahkan biaya pembangunan SPAM, biaya pembangunan sanitasi
sekolah dan biaya kegiatan PHBS)
Dengan perincian sebagai berikut :
1. Rencana nilai kontribusi masyarakat
a) Dalam bentuk uang tunai Rp …………………………………
b) Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan Rp …………………………………
c) Total kontribusi masyarakat Rp …………………………………
2. Rencana alokasi APBDes T.A..... Rp …………………………………

Rp……………………………
3. Usulan nilai bantuan

4. Usulan APB Desa (..................................................) Rp ............................................

Kepala Desa
TANGGAL
Nama:……… Tanda Tangan…………..
PENGESAHAN
Nomor Telp :……………...……………..
Mengetahui Camat:
Nama:……… Tanda Tangan…………..

PT.1-08
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PROPOSAL DESA

FORMULIR PROPOSAL DAPAT DIISI DENGAN TULISAN TANGAN

A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1. Diisi dengan jumlah penduduk desa tahun terakhir berdasarkan data desa
Diisi dengan jumlah penduduk desa yang menggunakan sumber air minum layak berdasarkan data hasil
2.
IMAS
3. Diisi dengan jumlah penduduk desa yang telah menggunakan jamban berdasarkan data hasil IMAS
Bagian a) Diisi dengan jenis-jenis sumber air yang akan dimanfaatkan.
4.
Bagian b) dan c) Diisi dengan salah satu jawaban
5. Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan kegiatan yang diusulkan
6. Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai.

B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI DESA

1. KONDISI SPAMS DESA SAAT INI

1) Diisi dengan YA jika Desa mempunyai sebagian penduduk yang terlayani oleh SPAM.
Bagi desa/kelurahan yang menjawab YA:
 Lembar ini dapat difotocopy jika ada lebih dari satu SPAM di desa tersebut. Desa dapat
menambah lembar ini dengan data mengenai SPAM lain
 Lampirkan dengan peta yang menunjukkan wilayah layanan saat ini. Peta dapat digambar tangan

2) Nama Pengelola SPAM Diisi jika SPAM yang sekarang ini digunakan mempunyai lembaga
pengelola. Jika desa belum mempunyai SPAM dengan lembaga pengelola,
maka dapat diisi dengan jawaban TIDAK ADA
3) Jenis SPAM Diisi dengan jenis SPAM yang dipergunakan oleh mayoritas penduduk
desa (perpipaan atau bukan jaringan perpipaan). Penjelasan perpipaan
dan bukan jaringan perpipaan dapat dilihat kembali pada butir 2 Bagian 1
(KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN)
4) Opsi Teknis SPAM Diisi dengan tanda X pada salah satu jawaban opsi teknis SPAM yang
sekarang digunakan/ada
5) Kapasitas SPAM Diisi dengan kapasitas SPAM yang sekarang dipergunakan. Jika desa
terpasang tidak mempunyai data kapasitas SPAM terpasang, maka data ini diisi
berdasarkan hasil IMAS
6) Sumber pendanaan Diisi dengan sumber pendanaan pembangunan SPAM yang telah
pembangunan SPAM terbangun, dengan pilihan:
 Seluruhnya swadaya masyarakat,
 Swadaya masyarakat dan bantuan (sebutkan jenis proyek atau
program pemberi bantuan)
 Bantuan (sebutkan jenis proyek atau program pemberi bantuan)

PT.1-08
 7) Lama operasionalisasi Diisi dengan lama SPAM telah beroperasi
SPAM
8) Lokasi pelayanan SPAM Diisi dengan nama dusun yang saat ini telah dilayani SPAM
9) Jumlah pengguna saat Diisi dengan jumlah seluruh pengguna SPAM saat ini
ini
10) Apakah ada pengguna Diisi dengan jumlah penduduk yang menggunakan sambungan rumah dari
sambungan rumah SPAM tersebut
11) Status Keberfungsian Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan yang sesuai dengan
kondisi saat ini.
12) Potensi Tambahan Diisi dengan potensi tambahan pengguna jika SPAM memperoleh
Pengguna SPAM pengembangan atau optimalisasi

2. KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN

a. Diisi dengan Data Rencana SPAM Desa

b. Lampirkan dengan peta yang menunjukkan rencana wilayah pelayanan. Peta dapat digambar
tangan.

1) Rencana lokasi Diisi dengan nama-nama dusun yang rencananya akan dilayani SPAM yang
pelayanan SPAM akan dibangun/dikembangkan/dioptimalisasi
2) Usulan Jenis SPAM Sistem penyediaan air minum dengan jaringan perpipaan yang selanjutnya
disebut SPAM adalah satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan non fisik dari
prasarana dan sarana air minum yang unit distribusinya melalui perpipaan
dan unit pelayanannya menggunakan sambungan rumah/sambungan
pekarangan, hidran umum, dan hidran kebakaran.

SPAM bukan jaringan perpipaan yang selanjutnya disebut SPAM BJP

adalah satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan non fisik dari prasarana dan
sarana air minum baik bersifat individual, komunal, maupun komunal khusus
yang unit distribusinya dengan atau tanpa perpipaan terbatas dan
sederhana, dan tidak termasuk dalam SPAM. Contoh sumur gali dan
penampung air hujan.
3) Pilihan teknis SPAM Diisi dengan X pada kotak pilihan jawaban
4) Rencana jumlah Diisi dengan target (rencana) pengguna dari SPAM yang diusulkan
pengguna SPAM
5) Rencana Kapasitas Diisi dengan kapasitas SPAM yang direncanakan. Merupakan angka
SPAM (perkiraan) perkiraan, dihitung dengan mengalikan jumlah target tambahan penerima
manfaat dengan 60 liter/orang/hari. Contoh:
Jika target penerima manfaat adalah 1.000 orang, maka kapasitas SPAM
minimal = 1.000 X 60 liter/orang/hari = 60.000 liter/hari atau 60.000/(24 jam
x 60 menit x 60 detik) = 0.7 liter/detik. Untuk mengantisipasi adanya
kebutuhan pengembangan, maka kapasitas SPAM yang dibutuhkan
berkisar antara 1-1.5 liter/detik.
Perkiraan Biaya Diisi dengan perkiraan total biaya pembangunan SPAM
6)
Pembangunan SPAM

PT.1-08
C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA

Diisi dengan data pada tempat yang disediakan

D. RENCANA BIAYA PEMBANGUNAN

Rencana nilai kontribusi Dalam bentuk uang tunai: Diisi dengan rencana nilai kontribusi
masyarakat
Rencana alokasi APBDes T.A
Usulan nilai bantuan Pamsimas
masyarakat dalam bentuk uang tunai untuk pembangunan SPAM
Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan: Diisi dengan rencana
nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk barang/lainnya (inkind).
Diisi dengan nilai APBDes yang dialokasikan untuk mendukung
pembangunan SPAM. Sebutkan Tahun Anggaran yang
mengalokasikan nilai tsb
Diisi dengan hasil pengurangan antara total biaya pembangunan
SPAM, sanitasi sekolah, kegiatan PHBS dengan rencana nilai
kontribusi masyarakat

KOTAK PENGESAHAN
Tanggal Pengesahan Diisi dengan tanggal pada saat Kepala Desa menandatangani formulir proposal
Kades Diisi dengan tandatangan Kepala Desa
CAMAT mengetahui Diisi dengan tanda tangan Camat

PT.1-08
 PT.1-09

PT.1-09 Contoh Surat Pernyataan Kesepakatan Penggunaan Sumber Air

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PENGGUNAAN SUMBER AIR

Saya yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
No KTP : …………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………..RT/RW/Dusun:…………………………………………………….
Desa ……………………….. Kabupaten ………………………………………………

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor:……………………………………...
Tanggal ……… dari ………… dengan ini menyatakan bersedia memberikan Penggunaan Sumber Air berupa
………………….(sebutkan misal mata air Ronggowarsito, atau dapat berupa sumur bor/gali milik pribadi yang
digunakan sebagai sumber air baku bagi SPAM)

Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan :

……………………………………………………………………… Di lokasi …………………………………………..oleh
KKM ……………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa ……………….. Kepala Desa Yang memberikan

.(sebagai wakil masyarakat ………..(pemberi) (Pemilik Sumber Air)
penerima/pengguna sumber air )

Stempel Stempel Materai Rp.6.000,-

(Nama) (Nama) (Nama)

Mengetahui

Camat ………….Desa………………

(Nama)

Keterangan:
 dibuat minimal rangkap 2, pada pemberi dan penerima dengan dilengkapi materai Rp.6.000,-
 Camat yang bertanda tangan adalah camat lokasi pemberi/pemilik sumber air

PT.1-09
 PT.1-10

PT.1-10 Contoh Berita Acara Pembukaan Proposal Desa

Berita Acara Pembukaan Proposal Desa Pamsimas

Kabupaten : ……………………………………………………..
Hari/Tanggal : ……………………………………………………..
Waktu : ……………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………..

Pada hari/tanggal.............................. telah diselenggarakan Rapat Pembukaan Proposal Desa Pamsimas

Kabupaten …………………………yang dihadiri oleh para anggota Panitia Kemitraan sebagaimana daftar hadir.
Rapat dibuka oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul………………Berdasarkan seluruh proposal yang diterima,
Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kabupaten ………….. menghasilkan kesepakatan sebagai berikut:
a) Jumlah proposal yang diterima Panitia Kemitraan adalah ………….. buah
b) Jumlah proposal yang dilengkapi dengan surat Kepala Desa perihal pengajuan proposal adalah
………….. buah
c) Daftar desa berdasarkan jenis usulan kegiatan beserta total nilai usulan biaya pembangunan dari
setiap jenis usulan kegiatan (usulan biaya dirinci atas: (i) Rencana nilai kontribusi masyarakat dan (ii)
usulan nilai bantuan) adalah sebagaimana terdapat pada lampiran berita acara ini
d) …………………………………………………………………………………………………
e) dst

Rapat ditutup oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul ……………….

Demikian berita acara ini disusun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…........................................, tanggal …...................................

Ketua Panitia Kemitraan

Tanda tangan

( Nama)

PT.1-10
 Daftar Desa Berdasarkan Jenis Usulan Kegiatan
Hasil Pendataan Proposal Yang Masuk Sampai Dengan Tanggal....

Jumlah
Jumlah Rencana Rencana
Penduduk yang Rencana Rencana Nilai Usulan
Jumlah Penduduk yang Tambahan Usulan Nilai
Jenis Usulan Nama Belum Tambahan Kontribusi Nilai
No Penduduk Belum Penerima Investasi Alokasi
Kegiatan Desa Menggunakan Pengguna Masyarakat Bantuan
Total Menggunakan Manfaat Air (Rp.) APBDesa
Sumber Air Jamban (Rp.) (Rp.)
Jamban Minum (Rp.)
Aman
A Pembangunan 1
Baru
2
3
4
5
6
dst
Total
B Perluasan 1
2
3
4
5
6
dst
Total

PT.1-10
 Jumlah
Jumlah Rencana Rencana
Penduduk yang Rencana Rencana Nilai Usulan
Jumlah Penduduk yang Tambahan Usulan Nilai
Jenis Usulan Nama Belum Tambahan Kontribusi Nilai
No Penduduk Belum Penerima Investasi Alokasi
Kegiatan Desa Menggunakan Pengguna Masyarakat Bantuan
Total Menggunakan Manfaat Air (Rp.) APBDesa
Sumber Air Jamban (Rp.) (Rp.)
Jamban Minum (Rp.)
Aman
C Peningkatan 1
2
3
4
5
6
dst
Total
Total A+B+C
Jumlah Total Proposal:
Total usulan nilai bantuan Rp ....................
Usulan nilai bantuan untuk pembangunan baru Rp ....................
Usulan nilai bantuan untuk perluasan/pengembangan Rp ....................
Usulan nilai bantuan untuk peningkatan/optimalisasi Rp ....................

Disusun IbuKota Kabupaten, Tanggal

Disetujui

Ketua Panitia Kemitraan Ketua Pokja AMPL

PT.1-10
 PT.1-11

PT.1-11 Contoh Berita Acara Perubahan Atas Berita Acara Pembukaan Proposal Desa

Berita Acara Perubahan atas Berita Acara

Pembukaan Proposal Desa Pamsimas

Kabupaten : ……………………………………………………..
Hari/Tanggal : ……………………………………………………..
Waktu : ……………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………..

Pada hari/tanggal.............................. telah diselenggarakan Rapat Pembukaan Tambahan Proposal Desa

Pamsimas Kabupaten …………………………yang dihadiri oleh para anggota Panitia Kemitraan sebagaimana
daftar hadir. Tambahan proposal ini adalah proposal yang diterima pada tanggal.............sd tanggal.............
Rapat dibuka oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul………………Berdasarkan tambahan proposal yang
diterima, Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kabupaten ………….. menghasilkan kesepakatan sebagai berikut:
a) Jumlah tambahan proposal yang diterima Panitia Kemitraan adalah ………….. buah
b) Jumlah proposal yang dilengkapi dengan surat Kepala Desa perihal pengajuan proposal adalah …………..
buah
c) Perubahan daftar desa berdasarkan jenis usulan kegiatan beserta total nilai usulan biaya pembangunan
dari setiap jenis usulan kegiatan (usulan biaya dirinci atas: (i) Rencana nilai kontribusi masyarakat dan (ii)
usulan nilai bantuan) adalah sebagaimana terdapat pada lampiran berita acara ini
d) …………………………………………………………………………………………………
e) dst

Rapat ditutup oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul ……………….

Demikian berita acara ini disusun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…........................................, tanggal …...................................

Ketua Panitia Kemitraan

Tanda tangan

( Nama)

PT.1-11
 FORMAT VERIFIKASI PROPOSAL DESA

Nama Desa :…………………………………………..

Kecamatan :…………………………………………..
Nama Anggotan Pakem yang Memverifikasi : …………………………………….

A. Verifikasi Kesesuaian Kondisi Lapangan dengan Kriteria Desa Sasaran

No Kriteria Desa Sasaran Data Proposal Sumber Data Verifikasi Hasil Verifikasi

1 Pernah mendapat program - Daftar Desa yang telah menjadi lokasi

bantuan (sebutkan...)
2 Cakupan akses air minum
aman
3 Cakupan akses sanitasi layak
4 Angka kejadian diare
5 Memiliki sumber air baku yang
cukup untuk target penerima
manfaat
6 Pihak yang memberikan ijin
pemanfaatan sumber air baku
(sebutkan)
7. Kesanggupan Masyarakat dan Desa
7a Telah memiliki Kader AMPL
7b Masyarakat siap menyediakan
kontribusi masyarakat
7c Masyarakat sanggup
menghilangkan kebiasaan
buang air besar sembarangan
7c Desa siap alokasi APBDes
7d Masyarakat siap menerapkan
iuran (bulanan/mingguan)
pemakaian SPAM minimal
sesuai biaya operasional dan
pemeliharaan
7e Masyarakat bersedia
menerapkan Pedoman dan
Petunjuk Teknis Pamsimas
Pamsimas dan DAK PAM STBM
Contoh
1. Data Kabupaten
2. Dokumen IMAS
3. Hasil observasi
Jenis Sumber air 4. Hasil wawancara
baku yang akan 5. dll
digunakan dalam
usulan SPAM
- Contoh
1. Hasil wawancara dengan Kades
2. Berita Acara Musyawarah Desa
3. Kunjungan Lapangan
4. dll
- Contoh
1. Hasil wawancara dengan Kades
/Kader AMPL
2. Kunjungan lapangan
3. dll
RKP Des atau surat pengajuan
proposal
- Contoh
1. Hasil wawancara dengan Kades/
Kader AMPL
2. Wawancara dengan masyarakat
3. Dll
- Contoh
1. Hasil wawancara dengan Kades
/Kader AMPL
2. Wawancara dengan masyarakat
3. dll
 No Kriteria Desa Sasaran Data Proposal Sumber Data Verifikasi Hasil Verifikasi

8 Tambahan penerima manfaat Potensi Contoh

dapat mendukung target Tambahan 1. Data kecamatan
kabupaten Pengguna SPAM 2. Data Kabupaten
3. dll
9 Tambahan penerima manfaat Hasil IMAS Tahap I
termasuk masyarakat
berpenghasilan rendah
10 Kondisi teknis SPAM yang Status
ada saat ini Keberfungsian

B. Verifikasi Validitas Data Proposal

Perubahan Data
Data Proposal Yang Perlu Sumber Data Hasil Verifikasi (Sesuai
No (hanya diisi jika
Verifikasi Langsung Verifikasi Proposal/Berubah)
ada perubahan)
1 Kondisi sarana air bersih di desa Survey Lapangan Sesuai Proposal
2 Kondisi sarana sani di desa Survey Lapangan Sesuai Proposal
3 Kondisi sarana sanitasi disekolah Survey Lapangan Sesuai Proposal

Kesimpulan:
1. Membutuhkan/Tidak Membutuhkan Bantuan Program Pamsimas III TA.2021
2. Rekomendasi opsi teknologi:...........................................
3. Rekomendasi sumber bantuan program dengan Dana APBN/APBD Kabupaten TA.2021
Catatan:

……………………………………………………………………………............…………….......…
……………………………………………………………………………............…………….....
……………………………………………………………………………............…………….....
……………………………………………………………………………............…………….....
……………………………………………………………………………............…………….....

*) Coret yang tidak perlu

 PT.1-13
PT.1-13 Contoh Surat Pemberitahuan Verifikasi Proposal Desa

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------
KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------

Ibukota Kabupaten, tanggal surat

Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Sdr/I Kepala Desa ………………………………………
Lampiran : di-
Hal : Verifikasi Proposal Desa Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa dalam rangka verifikasi proposal desa program Air Minum dan Sanitasi
Perdesaan, Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten ……………….. akan melaksanakan kunjungan
lapangan ke desa Saudara. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon perhatian Saudara/i Kepala Desa
atas beberapa hal berikut ini, yaitu:
1. Daftar nama tim verifikasi dan jadwal kunjungan lapangan adalah sebagaimana lampiran.
2. Pelaksanaan verifikasi agar didampingi oleh Kepala Desa atau yang ditugaskan, dan perwakilan dari
kecamatan (jika ada).
3. Dokumen-dokumen sumber data/informasi yang perlu disiapkan meliputi: …… …… … …
……………………………………………………………….
4. Para Kader AMPL dan tim penyusun proposal agar berada di desa selama kunjungan lapangan.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara/i diucapkan terima kasih.

Ketua Pokja AMPL

………………….

Tembusan:

Bupati ………
Camat di wilayah Kabupaten ……………….

PT.1-13
Lampiran Daftar Nama Tim Verifikasi dan Jadwal Kunjungan Lapangan dalam Rangka
Verifikasi Proposal Desa

No Nama Anggota Tim Verifikasi Daftar Desa yang Dikunjungi Jadwal Kunjungan

1 1.

2.

3.

4.

dst

2 1.

2.

3.

4.

dst

PT.1-13
 Berita Acara
Hasil Verifikasi Proposal Desa Program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan

Desa : ……………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………..
Kabupaten : ……………………………………………………..
Hari/Tanggal : ……………………………………………………..

Pada hari ini ……………..tanggal.............................. telah dilaksanakan verifikasi proposal desa untuk
program Pamsimas (dan Program air minum dan sanitasi perdesaan lainnya), dengan kesimpulan atau catatan
sebagai berikut:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Format verifikasi proposal desa yang telah diisi oleh verifikator dari Panitia Kemitraan menjadi lampiran berita
acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…........................................, tanggal …..................................

Daftar anggota Tim Verifikasi dari Panitia Kemitraan

1. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
2. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
3. Dst

Kepala Desa, Perwakilan Tim Penyusun Proposal, Kader AMPL, Pengelola SPAM (jika ada)
1. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
2. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
3. Dst
 Berita Acara
Rapat Hasil Verifikasi Proposal Program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan

Kabupaten : ……………………………………………………..
Hari/Tanggal : ……………………………………………………..
Waktu : ……………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………..

Pada hari ini ……………….., tanggal .............................. telah dilaksanakan rapat hasil verifikasi proposal desa
untuk program Pamsimas dan Program-program air minum dan sanitasi perdesaan lainnya......, dengan
kesimpulan atau catatan sebagai berikut:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Adapun daftar desa yang memenuhi kriteria desa sasaran masing-masing program untuk selanjutnya masuk
dalam tahap pemberian skor adalah sebagaimana lampiran berita acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…........................................, tanggal …..................................

Daftar anggota Panitia Kemitraan

1. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
2. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
3. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
4. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
5. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
6. dst
 REKOMENDASI ALOKASI PROGRAM UNTUK DESA BERDASARKAN HASIL VERIFIKASI PROPOSAL

Jumlah Alokasi Program dan Nilai Bantuan yang

Jumlah Rencana Rencana Rencana Direkomendasikan
Penduduk Rencana Usulan
Jumlah Penduduk Tambahan Usulan Nilai Nilai
Jenis Usulan Nama yang Belum Tambahan Nilai Pamsimas
No Penduduk yang Belum Penerima Investasi Kontribusi Alokasi Hibah
Kegiatan Desa Menggunakan Pengguna Bantuan (APBN
Total Menggunakan Manfaat (Rp.) Masyarakat APBDesa DAK Air APBD
Sumber Air Jamban (Rp.) dan/atau
Jamban Air Minum (Rp.) (Rp.) Minum
Aman APBD)
A Pembangunan 1
Baru
2
3
4
5
6
dst
Total
B Perluasan 1
2
3
4
5
6
dst
Total

PT.1-15
 Jumlah Alokasi Program dan Nilai Bantuan yang
Jumlah Rencana Rencana Rencana Direkomendasikan
Penduduk Rencana Usulan
Jumlah Penduduk Tambahan Usulan Nilai Nilai
Jenis Usulan Nama yang Belum Tambahan Nilai Pamsimas
No Penduduk yang Belum Penerima Investasi Kontribusi Alokasi Hibah
Kegiatan Desa Menggunakan Pengguna Bantuan (APBN
Total Menggunakan Manfaat (Rp.) Masyarakat APBDesa DAK Air APBD
Sumber Air Jamban (Rp.) dan/atau
Jamban Air Minum (Rp.) (Rp.) Minum
Aman APBD)
C Peningkatan 1
2
3
4
5
6
dst
Total
Jumlah Total Proposal:
Jumlah Proposal yang diusulkan untuk Pamsimas .................... dengan total nilai Rp ....................
Jumlah Proposal yang diusulkan untuk DAK PAM STBM .................... dengan total nilai Rp ....................
Jumlah Proposal yang diusulkan untuk Hibah Air Minum Perdesaan .................... dengan total nilai Rp ....................
Jumlah Proposal yang diusulkan untuk APBD .................... dengan total nilai Rp ....................
Jumlah Proposal yang diusulkan untuk program .................... dengan total nilai Rp ....................

PT.1-15
 PT.1-16
PT.1-16 Contoh Rekapitulasi Hasil Penilaian Proposal Desa

REKAPITULASI HASIL PENILAIAN PROPOSAL DESA

Program ...............(misalkan PAMSIMAS, Hibah Air Minum, )

USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN BARU/PENINGKATAN/PERLUASAN* DI DESA BARU (DESA YANG BELUM PERNAH MENJADI LOKASI PAMSIMAS)
Jumlah Penduduk yang Jumlah Penduduk yang Jumlah Kejadian Penyakit
Nama
Nama Desa Belum Menggunakan Belum Menggunakan Diare dalam Satu Tahun Biaya Per Penerima Manfaat
Kecamatan
No Sumber Air Aman Jamban Terakhir Total Skor Peringkat
20 30 30 20
Bobot
Data Skor Data Skor Data Skor Data Skor
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Desa 1
2 Desa 2
3 Desa 3
4 Desa 4
dst
Nilai maksimal A B C D**)
*) coret yang tidak perlu
Formula:
(4) = (3)/A*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Sumber Air Aman (10) = D/(9)*bobot Biaya Per Penerima Manfaat, jika nilai D/(9) ≤ 1 maka skor adalah 20
(6) = (5)/B*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Jamban D**) adalah nilai rata-rata biaya per penerima manfaat
(8) = (7)/C*bobot Jumlah Kejadian Penyakit Diare dalam Satu Tahun Terakhir (11) = (4) + (6) + (8) + (10)

PT.1-16
USULAN KEGIATAN PENINGKATAN/PERLUASAN* PADA DESA YANG PERNAH MENJADI LOKASI PAMSIMAS

Jumlah Penduduk
Jumlah Penduduk Jumlah Kejadian
Nama Nama yang Belum Biaya Per Penerima Potensi kinerja
yang Belum Penyakit Diare dalam
Desa Kecamatan Menggunakan Sumber Manfaat pengelolaan SPAM Total
No Menggunakan Jamban Satu Tahun Terakhir Peringkat
Air Aman Skor
25 25 10 20 20
Bobot
Data Skor Data Skor Data Skor Data Skor Data Skor
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 Desa 1
2 Desa 2
3 Desa 3
4 Desa 4
dst
Nilai maksimal A B C D**) E
*) coret yang tidak perlu

Formula:
(4) = (3)/A*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Sumber Air Aman
(6) = (5)/B*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Jamban
(8) = (7)/C*bobot Jumlah Kejadian Penyakit Diare dalam Satu Tahun Terakhir
(10) = D/(9)*bobot Biaya Per Penerima Manfaat, jika nilai D/(9) ≤ 1 maka skor adalah 20
D**) adalah nilai rata-rata biaya per penerima manfaat
(12) = (11)/E**bobot potensi kinerja pengelolaan SPAM
(13) = (4) + (6) + (8) + (10) + (12)

PT.1-16
 PT.1-16A
PT.1-16A Contoh Berita Acara Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran

BERITA ACARA
REKOMENDASI DAFTAR CALON DESA SASARAN

Pada hari………… tanggal .............................. telah dilaksanakan pembahasan hasil penilaian proposal desa untuk program Air Minum dan Sanitasi Kabupaten
………………………..Berdasarkan pembahasan dan pemeringkatan proposal, maka disusun rekomendasi Daftar (Prioritas) Calon Desa Sasaran Program Air Minum dan
Sanitasi Perdesaan Tahun ……….dengan penjelasan sebagai berikut:

1. Pagu Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) kabupaten adalah sebesar Rp ………. dengan rincian sebagai berikut.
Pagu BLM Pagu untuk Kegiatan
Program
Total APBN APBD Pembangunan Baru Perluasan/Pengembangan Peningkatan/Optimalisasi
Pamsimas
DAK PAM STBM
Hibah Air Minum
Program...
Program...
Program....
dst
Total

PT.1-16A
2. Jumlah proposal untuk setiap jenis kegiatan sebagaimana rincian berikut.

Pagu untuk Kegiatan Pembangunan Baru Perluasan Peningkatan

Program Perluasan/ Peningkatan/ Jumlah Usulan Jumlah Usulan Jumlah Usulan
Pembangunan Baru Proposal Bantuan Proposal Bantuan Proposal Bantuan
Pengembangan Optimalisasi
Pamsimas
DAK PAM STBM
Hibah Air Minum
Program...
Program...
dst
Total

3. Penyusunan daftar calon desa sasaran adalah berdasarkan ranking nilai setiap proposal sebagaimana Lampiran 1.
4. Daftar calon desa sasaran untuk masing-masing program air minum dan sanitasi perdesaan adalah sebagaimana Lampiran 2.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai dasar penetapan daftar calon desa sasaran Tahun 2016 dan Tahun 2017 sebagaimana mestinya.

…........................................, tanggal …..................................

PT.1-16A
Daftar anggota Panitia Kemitraan
1. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
2. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
3. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
4. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
5. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
6. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
7. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
8. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
9. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)

*) Coret yang tidak perlu

PT.1-16A
 PT.1-16B
PT.1-16B Contoh Lampiran Berita Acara Hasil Penilaian Proposal Desa

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PENILAIAN PROPOSAL DESA

Program.....(diisi untuk masing-masing program)
Target Tambahan Kumulatif BLM
Ranking Nilai Proposal Target Tambahan Biaya Per Penerima
Nama Desa/Kel Nama Kecamatan Total Skor Penerima Manfaat Perkiraan BLM sampai dengan
Pembangunan Baru Pengguna Jamban Manfaat
Air Minum ranking ke-
1
2
3
4
5
dst
Total

Target Tambahan Kumulatif BLM

Ranking Nilai Target Tambahan Biaya Per Penerima
Nama Desa/Kel Nama Kecamatan Total Skor Penerima Manfaat Perkiraan BLM sampai dengan
Proposal Perluasan Pengguna Jamban Manfaat
Air Minum ranking ke-
1
2
3
4
5
dst
Total

PT.1-16B
 Ranking Nilai Target Tambahan Kumulatif BLM
Target Tambahan Biaya Per Penerima
Proposal Nama Desa/Kel Nama Kecamatan Total Skor Penerima Manfaat Perkiraan BLM sampai dengan
Pengguna Jamban Manfaat
Peningkatan Air Minum ranking ke-
1
2
3
4
5
dst
Total

*) coret yang tidak perlu

PT.1-16B
 PT.1-17
PT.1-17 Contoh Surat Pemberitahuan Daftar Calon Desa Sasaran
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------
KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------
Ibukota Kabupaten, tanggal surat
Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Sdr/I Camat ………………………………………
Lampiran : 2 Berkas Sdr/I Kepala Desa ………………………………………
di- Tempat
Hal : Daftar Calon Desa Sasaran Program Pamsimas

Berdasarkan hasil verifikasi dan penilaian proposal desa yang telah dilaksanakan oleh Panitia Kemitraan Pokja AMPL,
bersama ini kami sampaikan daftar calon desa sasaran program Pamsimas untuk Desa ……Tahun ………….
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon perhatian Saudara/i atas beberapa hal berikut ini, yaitu:
1. Pagu BLM untuk pembangunan SPAM tahun ……. adalah Rp ……………….., dengan alokasi untuk kegiatan
desa pembangunan baru sebesar Rp ……………….., alokasi untuk kegiatan perluasan/pengembangan sebesar
Rp ……………….., dan alokasi untuk kegiatan peningkatan/optimalisasi sebesar Rp ……………….
2. Ranking nilai (skor) proposal setiap desa dan daftar calon desa sasaran sebagai prioritas lokasi sasaran program
adalah sebagaimana lampiran (PT-2.1-16B).
3. Masyarakat berhak memberikan tanggapan atas daftar calon desa sasaran ini sampai dengan tanggal ………..
Tanggapan yang disampaikan setelah tanggal ……….. tersebut tidak akan diproses/dilayani. Tanggapan agar
disampaikan kepada Ketua Pokja AMPL, dapat melalui surat dengan alamat ……………….. atau email dengan
alamat ……………….., atau no telepon ……………….., atau sms ke nomor ………………...

Selanjutnya, kami mohon perkenan Saudara/i Camat agar memastikan seluruh Kepala Desa menerima surat
pemberitahuan ini beserta lampirannya.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara/i diucapkan terima kasih.

Ketua Pokja AMPL

…………………….
Tembusan:
1. Bupati
2. Ketua Pokja AMPL Provinsi
3. Ketua PPMU Provinsi
4. Ketua DPMU Kabupaten

PT.1-17
 PT.1-18
PT.1-18 Contoh Formulir Tanggapan

Formulir Tanggapan atas Daftar Calon Desa Sasaran Program Pamsimas

Nama*) :

Asal desa/kelurahan*) :

Alamat/no telp yang dapat dihubungi*) :

Tanggapan :

Usulan penyelesaian :

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya sampaikan ini adalah benar dan dapat dipertanggung
jawabkan.

Tanggal…………………..

Tanda tangan…………....

*) harus diisi lengkap, tanggapan dan pengaduan tanpa identitas lengkap tidak akan diproses

PT.1-18
 PT.1-19
PT.1-19 Contoh Penetapan Calon Desa Sasaran

PENETAPAN CALON DESA SASARAN

PROGRAM PAMSIMAS Tahun ……….

Menimbang:
bahwa perlu ditetapkan Calon Desa Sasaran yang akan mengikuti tahap pemilihan desa sasaran selanjutnya dan
akan didampingi dalam proses perencanaan yang dimulai dengan (i) Pemicuan perubahan perilaku/tindak lanjut;
(ii) IMAS Tahap II; (iii) Pembentukan/revitalisasi/penguatan KKM/lembaga pengelola program pemberdayaan;
(iv) Pembentukan/revitalisasi/penguatan BPSPAMS; (v) Penyusunan/review PJM Pro-Aksi; dan (vi) Penyusunan
RKM.

Memperhatikan:
1. Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi Proposal tanggal ……
2. Berita Acara Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran tanggal ……

Menetapkan:
Calon Desa Sasaran sebanyak ….. desa dengan rincian untuk jenis kegiatan (i) Pembangunan Baru sebanyak
….. desa; (ii) Pengembangan sebanyak ….. desa; dan (iii) Peningkatan sebanyak …… desa. Daftar nama Calon
Desa sasaran sebagaimana dalam lampiran berita acara ini.

.........................., tanggal ….......

Ketua Pokja AMPL Kabupaten

PT.1-19
 LAMPIRAN SURAT PENETAPAN CALON DESA SASARAN

PROGRAM PAMSIMAS Tahun …………………

Jenis Kegiatan Pembangunan Baru

Target
Target
Nama Nama Tambahan Biaya Per Nilai
Total Tambahan
No Penerima Penerima
Desa Kecamatan Skor Pengguna BLM
Manfaat Air Manfaat
Jamban
Minum

2
3

dst

Jenis Kegiatan Perluasan

Target
Target
Nama Nama Tambahan Biaya Per Nilai
Total Tambahan
No Penerima Penerima
Desa Kecamatan Skor Pengguna BLM
Manfaat Air Manfaat
Jamban
Minum

1
2

dst

Jenis Kegiatan Peningkatan

Target
Target
Nama Nama Tambahan Biaya Per Nilai
Total Tambahan
No Penerima Penerima
Desa Kecamatan Skor Pengguna BLM
Manfaat Air Manfaat
Jamban
Minum

1
2

PT.1-19
 INSTRUMEN EVALUASI
RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)
TAHUN ANGGARAN :

KABUPATEN :

KECAMATAN :

DESA :

NAMA KKM :

NILAI RKM (Rp.) :

JENIS : (a) Desa Baru

: (b) Desa Perluasan (Pengembangan)
: (c) Desa Peningkatan
 Checklist Kelengkapan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

KELENGKAPAN

No URAIAN
Tidak
Ada Keterangan
Ada

1. RINGKASAN RKM

2. Bab I PENDAHULUAN

3. Bab II STRUKTUR ORGANISASI KKM & BPSPAMS

4. Bab III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN

5. Bab IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

6. Bab V. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT

7. Bab VI. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT

8. Bab VII. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL

Bab VIII. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH

9.
MASYARAKAT
Bab IX. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR
10.
MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT
Lampiran:

1. Peta Sosial dan Peta Sanitasi yang dilengkapi dengan perencanaan SPAM
2. DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SPAM atau Sanitasi Sekolah, gambar teknik
sesuai dengan yang direncanakan)
3. RAB dibuat terpisah untuk :
a. Operasional KKM
b. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat
c. Konstruksi SPAM
d. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah
e. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat
11. f. Pelatihan Badan Pengelola
Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana dan sumber air
(dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah lahan/tanah, izin pakai, ijin
melewati serta Surat Perjanjian lainnya)

4. Hasil pemeriksaan kualitas air

5. Hasil identifikasi dampak lingkungan

6. Daftar Kesanggupan Kontribusi In kind dan In-cash

7. Berita acara kesepakatan iuan

 Format Evaluasi Kualitas Rencana Kerja Masyarakat

CATATAN/
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL
KOMENTAR
(1) (2) (3) (4) (5)

BAB I PENDAHULUAN
1. TUJUAN KEGIATAN: Indikator-indikator utama yang perlu dijelaskan:
(a) PEMBANGUNAN BARU  Penambahan pemanfaat air minum untuk meningkatkan akses maysrakat memperoleh layanan
(b) PERLUASAN SPAM melalui kegiatan:
(c) PENINGKATAN  Pembangunan Baru
 Perluasan
 Peningkatan
 Akses air minum dan sanitasi berkelanjutan setelah kegiatan pembangunan SPAM selEsai
2 HASIL IMAS Indikator-indikator utama yang perlu dijelaskan:
 Kondisi saat ini (existing) terkait kses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi (dalam
tabel). Data ini menentukan butuh dan tidaknya masyarakat desa terhadap pembangunan SPAM
sesuai dengan menu kegiatan
 Data hasil IMAS terkait masalah air minum, sanitasi, kesehatan dan kapasitas masyarakat dalam
(tabel). Data-data ini digunakan untuk menghitung perencanaan pembangunan SPAM dan
sanitasi
BAB II STRUKTUR ORGANISASI KKM
1. STRUKTUR ORGANISASI KKM  Menjelaskan struktur organisasi KKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan
jenis kelamin
 Menjelaskan struktur organisasi BPSPAMS
BAB III RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN
1. PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT Telah menjelaskan rencana kegiatan pelatihan (dalam tabel)
Merencanakan pelatihan terkait :  Jenis pelatihan
 Konstruksi sarana air minum/sanitasi,  Tujuan pelatihan
 CATATAN/
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL
KOMENTAR
(1) (2) (3) (4) (5)

 pembukuan dan pengelolaan keuangan  Jumlah Peserta

 pengadaan barang dan jasa  Pelaksana
 Waktu pelaksanaan pelatihan

3.1. EVLAUASI KELAYAKAN DESIGN /PERENCANAAN SPAM & SANITASI

2. KEGIATAN SPAM DI MASYARAKAT 2.1. Desig/perencanaan HARUS EFEKTIF DAN EFISIEN (coret yang tidak perlu)
1. Jenis opsi teknologi sesuai dengan potensi sumber air baku untuk (Sesuai / tidak sesuai)
menjamin keberlanjutan
2. Ketersediaan air baku (sesuai dengan potensi lokal) yang cukup (Sesuai / tidak sesuai)
3. Rencana jumlah penerima manfaat (Sesuai / tidak sesuai)
4. Perhitungan hidrolis pipa. Perhitungan hidrolis pipa sesuai dengan (Sesuai / tidak sesuai)
umur perencanaan dan cukup menjamin pengembangan jaringan di
masa depan.
5. Perhitungan teknis pompa dan kapasitasnya (jika menggunakan (Sesuai / tidak sesuai)
pompa)
6. Jenis penggunaan energi dan perhitungannya (misal menggunakan (Sesuai / tidak sesuai)
genset dan listrik)
7. Kelengkapan gambar teknis dan tipikal (mulai dari Bangunan (Sesuai / tidak sesuai)
Penangkap/Produksi, Bangunan Pelayanan dan Distribusi, dan
Bangunan Pelengkap)
8. Biaya per kapita efektif (biaya pembangunan harus sebanyak (Sesuai / tidak sesuai)
mungkin memberikan jumlah penerima manfaat)
9. Daftar penerima manfaat, termasuk calon pelanggan yang akan (Sesuai / tidak sesuai)
memasang Sambungan Rumah
10. Rencana pengembangan berupa Sambungan Rumah (Sesuai / tidak sesuai)
2.2. Spesifikasi teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan
11. Penggunaan spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan (Standard (Sesuai / tidak sesuai)
Pamsimas, Kementerian PUPR, dan SNI)
12. Gambar jaringan perpipaan (untuk sistem Perpipaan) termasuk (Sesuai / tidak sesuai)
rencana penempatan HU/KU dan SR dilengkapi dengan detail
sambungan (detail jucntion) dan asesoris
 CATATAN/
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL
KOMENTAR
(1) (2) (3) (4) (5)

3. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH
4. KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI
MASYARAKAT DAN SEKOLAH
13. Kelengkapan gambar teknis, termasuk gambar bangunan pelengkap (Sesuai / tidak sesuai)
seperti: SPAL, tower, bak gate-valve, dsbnya
14. Bangunan Non Perpipaan mengikuti ketentuan standard teknis, (Sesuai / tidak sesuai)
meliputi bangunan Penampung Air Hujan, Sumur Gali yang
Terlindungsi, Penangkap Mata Air terlindungi, dsbnya
15. Penggunaan material pipa, pompa, dan genset harus dilengkapi (Sesuai / tidak sesuai)
dengan brosur atau dokumen pendukung agar mudah diketahui info
teknisnya
16. Jika diperlukan harus ada dokumen garansi penggunaan pompa dan (Sesuai / tidak sesuai)
genset, dsbnya
17. Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing (Sesuai / tidak sesuai)
bangunan sarana air minum yang direncanakan
18. Terdapat kebutuhan jamban sekolah yang aman dan mudah diakses (Sesuai / tidak sesuai)
murid sekolah
19. Design/perencanaan jamban sekolah telah memperhatikan laki-laki, (Sesuai / tidak sesuai)
perempuan, dan penyandang disabilitas
20. Jamban sekolah tersedia air bersih untuk penggelontoran dan (Sesuai / tidak sesuai)
dilengkapi dengan septic tank
21. Terdapat kebutuhan sarana Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) yang (Sesuai / tidak sesuai)
dilengkapi dengan pembuangan SPAL dan peletekan sabun
22. Desain CTPS memperhatikan ramah anak dan penyandang (Sesuai / tidak sesuai)
disabilitas
23. Perencanaan sarana sanitasi sekolah (jamban sekolah dan CTPS) (Sesuai / tidak sesuai)
dilengkap dengan gambar teknik dan analisa harga satuan
24. Kegiatan telah sesuai untuk mendukung peningkatan perilaku Stop (Sesuai / tidak sesuai)
Buang Air Besar (Stop BABS) di masyarakat dan sekolah
25. Kegiatan telah mendukung peningkatan akses dengan sanitasi (Sesuai / tidak sesuai)
berkelanjutan, penggunaan jamban sehat permanen
26. Kegiatan telah mendukung upaya peningkatan perilaku cuci tangan (Sesuai / tidak sesuai)
dengan sabun di masyarakat dan sekolah
27. Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan (Sesuai / tidak sesuai)
masyarakat
 CATATAN/
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL
KOMENTAR
(1) (2) (3) (4) (5)

BAB IV REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

1. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA 28. Kesesuaian antara Biaya RKM per jenis kegiatan dengan sumber (Sesuai / tidak sesuai)
dana yang digunakan BLM dan kontribusi masyarakat (in-cash dan
in-kind)
29. Terdapat lembar rekapitulasi kegiatan dan biaya (Sesuai / tidak sesuai)
2. RENCANA SELURUH KEGIATAN RKM 30. Kesesuaian jadwal pelaksanaan RKM dengan rencana pencairan (Sesuai / tidak sesuai)
dana dengan pembobotan sesuai dengan volume kegiatan
31. Terdapat jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai siklus hingga (Sesuai / tidak sesuai)
penyelesaian kegiatan atau konstruksi di desa
BAB V RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT
1 DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN 32. Menjelaskan metode pengadaan, waktu pelaksanaan pengadaan, (Sesuai / tidak sesuai)
JASA dan dokumen2 pendukung pelaksanaan kegiatan
33. Terdapat brosur material yang akan digunakan, terutama untuk pipa (Sesuai / tidak sesuai)
(SNI), pompa dan genset
BAB VI RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT
1. KONTRIBUSI UANG TUNAI & KONTRIBUSI 34. Kebutuhan dana kontribusi masyarakat (incash dan inkind) terhadap (Sesuai / tidak sesuai)
NATURA (IN-KIND) total biaya total kegiatan
35. Terdapat daftar kontribusi masyarakat (Sesuai / tidak sesuai)

BAB VII RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL

1. PENGAMANAN LINGKUNGAN 36. Apakah kegiatan Pamsimas tidak menimbulkan dampak negatif (Sesuai / tidak sesuai)
penting (cek negatif list)
37. Penggunaan material tidak merusak lingkungan (Sesuai / tidak sesuai)
38. Peletakan dan pemilihan sumber air, serta sarana SPAM tidak (Sesuai / tidak sesuai)
membahayakan pengguna mau lingkungan sekitar (misal bangunan
diletaknya di tebing, pengambil sumber air tidak merusak hutan,
dsbnya)
39. Terdapat sarana pembuangan air limbah (Sesuai / tidak sesuai)
 CATATAN/
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL
KOMENTAR
(1) (2) (3) (4) (5)

40. Jamban dilengkapi septic tank, namun jika belum ada septic tank (Sesuai / tidak sesuai)
harus berjarak lebih 10M dibawah sumber air
41. Terdapat daftar negatif list (Sesuai / tidak sesuai)
2. PENGAMANAN SOSIAL 42. Keterlibatan masyarakat laki-laki, perempuan, dan penyandang (Sesuai / tidak sesuai)
disabilitas
43. Penggunaan tanah (hibah, ijin pakai, atau ijin) dilewati dilengkapi (Sesuai / tidak sesuai)
dengan dokumen pendukung
44. Keterlibatan indigenous people (jika ada) (Sesuai / tidak sesuai)

BAB VIII RENCANA PEMANTAUAN & PELAPORAN KEGIATAN OLEH MASYARAKAT

1. RENCANA MONITORING & PELAPORAN 45. Kesesuaian pelaksanaan kegiatan monitoring& pelaporan, dan (Sesuai / tidak sesuai)
KEGIATAN waktu pelaksana kegiatan monitoring & pelaporan
46. Rencana kegiatan monitoring, uji petik, dan pelaporan (Sesuai / tidak sesuai)
47. MIS day (atau hari untuk pelaporan data MIS) (Sesuai / tidak sesuai)

BAB IX RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM & KEGIATAN PHBS
1 RENCANA OPERASIONAL DAN 48. Rencana kegiatan operasi dan pemeliharaan oleh masyarakat dan (Sesuai / tidak sesuai)
PEMELIHARAAN (O&P) sekolah
49. Terdapat biaya operasional dan pemeliharaan dengan iuran yang (Sesuai / tidak sesuai)
akan diterapkan pada masyarakat. Biaya ini harus cukup untuk
operasi, pemeliharaan dan pengembangan
50. Penerapan iuran dengan diperhitungkan, iuran tetap (Sesuai / tidak sesuai)
Rp________________./KK/bulan atau sesuai penggunaan air
51. Rata-rata harga air Rp________________/M3 untuk HU/KU (Sesuai / tidak sesuai)
52. Untuk Sambungan Rumah (SR) dengan iuran progresif (Sesuai / tidak sesuai)
(___) M3 sampai dengan (___) M3 : Rp_____________/M3
(___) M3 sampai dengan (___) M3 : Rp_____________/M3
(___) M3 sampai dengan (___) M3 : Rp_____________/M3

Petunjuk Pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : item kegiatan utama yang harus di evaluasi
Kolom (3) : indikator yang harus ada dalam RKM
Kolom (4) : merupakan hasil evaluasi antara indikator dan yang tertera dalam RKM (dapat diisi cukup atau perlu perbaikan)
Kolom (5) : merupakan penjelasan dari kolom (4), bila perlu perbaikan dijelaskan (item2 yang perlu diperbaiki)
Petunjuk Pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : item kegiatan utama yang harus di evaluasi
Kolom (3) : indikator yang harus ada dalam RKM
Kolom (4) : merupakan hasil evaluasi antara indikator dan yang tertera dalam RKM (dapat diisi cukup atau perlu perbaikan)
Kolom (5) : merupakan penjelasan dari kolom (4), bila perlu perbaikan dijelaskan (item2 yang perlu diperbaiki)

PT.1-20B
 PT.1-20C
PT.1-20C Contoh Format Evaluasi Kewajaran Harga Barang/Jasa

Harga satuan (Rp)

Persentase
Uraian
RKM Harga Toko-1/ Harga Toko-2/ Harga Toko-3/
Harga Perbedaan
No Pekerjaan Bahan Satuan Penyedia Penyedia Penyedia Keterangan
Rata-rata Harga
ok-Haragarata
Jasa 1 Jasa - 2 Jasa - 3

Catatan:
 Harga rata-rata adalah harga RATA-RATA dari Harga Toko/ Penyedia Jasa yang disurvei.
 Persentase Perbedaan Harga = (harga satuan RKM – harga rata rata)/harga rata rata.
 Persentase perbedaan harga antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada dalam RKM termasuk dalam katagori wajar berkisar ± 5%.
 Harga barang yang dimaksud adalah sudah memperhitungkan biaya transportasi sampai di desa.
 Harga barang yang ada di RKM harus dilengkapi dengan Hasil Survei Harga dari minimal 3 toko/supplier/distributor.

PT.1-20C
 Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat

Desa ………………. Kecamatan …………..……

Pada hari ini ………….tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Distric
Coordinator dan Senior Fasilitator Kabupaten …………

TELAH MELAKSANAKAN EVALUASI RKM DESA................ KECAMATAN.....................

KABUPATEN............... dengan hasil sebagaimana terlampir.

Evaluasi terhadap :
(a) Kelengkapan dokumen yang disyaratkan
(b) Kelayakan Design/Perencanaan
(c) Kewajaran harga

KESIMPULAN :

dapat /belum bisa * diteruskan pada proses EVALUASI RKM yang dilaksanakan
oleh PAKEM bersama Satker PIP Kabupaten/PPK dan DPMU

Catatan**

..........................................., ............................... 20...

DISTRIC COORDINATOR SENIOR FASILITATOR

(.................................)
(.................................)

Notes :
*) Coret yang tidak perlu

**) diisi bila perlu/tidak perlu perbaikan dan kapan harus diserahkan perbaikan RKM

PT.1-20D
 INSTRUMEN EVALUASI
RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)
TAHUN ANGGARAN :

KABUPATEN :

KECAMATAN :

DESA :

NAMA KKM :

NILAI RKM (Rp.) :

JENIS : (a) Desa Baru

: (b) Desa Perluasan (Pengembangan)
: (c) Desa Peningkatan
 Format Evaluasi Kualitas Rencana Kerja Masyarakat

Catatan/
No Item Evaluasi Kunci & Indikator Hasil
Komentar
(1) (2) (3) (5)

Jenis Kegiatan: □ PEMBANGUNAN □ PERLUASAN □ PENINGKATAN

BARU
UMUM

1 Kondisi saat ini (existing) terkait akses masyarakat terhadap sarana air □ Sesuai (Cek kualitas
minum dan sanitasi. Terdapat data yang memperlihatkan kebutuhan □ Tidak sesuai data di RKM)
terhadap pembangunan SPAM sesuai dengan menu kegiatan
2 Kualitas data hasil IMAS terkait masalah air minum, sanitasi, kesehatan □ Sesuai
dan kapasitas masyarakat menunjukan gambaran nyata kondisi desa □ Tidak sesuai
yang digunakan untuk menghitung perencanaan pembangunan SPAM
dan sanitasi
KESESUAIAN DENGAN PROPOSAL DESA
3 Kesesuaian kegiatan air minum: kesesuaian potensi sumber air dan opsi □ Sesuai
teknologi yang dipilih □ Tidak sesuai
4 Kesesuaian target penerima manfaat. Target penerima manfaat dapat □ Sesuai
terlayani secara optimal (efektif dan efisien) sesuai dengan kebutuhan □ Tidak sesuai
biasa
KELAYAKAN RKM BAGI PENCAPAIAN TARGET 100%
5 Kesesuaian perencanaan bagi pencapaian target 100% untuk air minum □ Sesuai
dan sanitasi. Pamsimas harus berkontribusi pada pencapaian dan □ Tidak sesuai
percepatan target 100% akses air minum dan sanitasi
6 Rencana kegiatan operasi dan pemeliharaan oleh masyarakat dan □ Sesuai
sekolah mendukung keberlanjutan dan pengembangan target 100% □ Tidak sesuai
7 Terdapat biaya operasional dan pemeliharaan dengan iuran yang akan □ Sesuai
diterapkan pada masyarakat. Biaya ini harus cukup untuk operasi, □ Tidak sesuai
pemeliharaan dan pengembangan
PJM PROAKSI ATAU RPJM DESA
8 Kesesuaian lokasi pelayanan berdasarkan PJM ProAKsi atau RPJM Desa □ Sesuai
□ Tidak sesuai
9 Alokasi anggaran dalam PJM ProAKsi atau RPJM Desa dengan biaya □ Sesuai
investasi RKM □ Tidak sesuai
EVALUASI KELAYAKAN TARGET PEMANFAAT
10 Tercapainya jumlah penerima manfaat sesesuai yang direncanakan □ Sesuai
dalam penetapan calon desa sasaran □ Tidak sesuai
11 Prioritas layanan untuk masyarakat berpenghasilan rendah (MBR); □ Sesuai
□ Tidak sesuai
12 Kegiatan untuk mendukung perubahan perilaku hidup bersih dan sehat □ Sesuai
serta bebas buang air besar sembarangan. □ Tidak sesuai
 Catatan/
No Item Evaluasi Kunci & Indikator Hasil
Komentar
(1) (2) (3) (5)

EVALUASI KELAYAKAN TEKNIS DAN KEWAJARAN BIAYA

13 Jumlah debit atau kapasitas produksi air baku yang sesuai dengan □ Sesuai
rencana tambahan pemanfaat □ Tidak sesuai
14 Kesesuaian rancang teknis dengan target jumlah pelayanan atau kualitas □ Sesuai
pelayanan (potensi Sambungan Rumah) □ Tidak sesuai
15 Pilihan opsi, spesifikasi dan rancang teknis yang dapat berumur panjang □ Sesuai
atau dapat dimanfaatkan dalam jangka waktu panjang (keberlanjutan □ Tidak sesuai
secara teknis). Dalam hal ini Tim Evaluasi dapat menyarankan perubahan
opsi teknis. Jika ada dampak terhadap biaya maka dapat dilaksanakan
diskusi terpisah dengan Pokja AMPL
16 Pemanfaatan SPAM secara segera setelah konstruksi selesai, misalnya □ Sesuai
tidak menunggu sambungan listrik, tidak tertunda karena pelayanan □ Tidak sesuai
sambungan rumah belum terpasang, dan lain sebagainya
17 Kapasitas teknis SPAM untuk pengembangan (atau potensi perluasan □ Sesuai
layanan) □ Tidak sesuai
18 Usulan biaya tidak melebih pagu masing-masing desa yang ditetapkan □ Sesuai
pada saat pengumuman penetapan calon desa sasaran □ Tidak sesuai
19 Harga yang ditetapkan untuk konstruksi adalah wajar dan terjangkau □ Sesuai
□ Tidak sesuai
EVALUASI KELEMBAGAAN
20 Kemampuan atau rencana pengelolaan SPAM □ Sesuai
□ Tidak sesuai
21 Rencana konstribusi masyarakat dan pemerintah desa; □ Sesuai
□ Tidak sesuai
22 Terdapat dukungan dan komitment lembaga di desa dan masyarakat □ Sesuai
yang mendukung kegiatan SPAM □ Tidak sesuai
 Format Evaluasi Kewajaran Harga Barang/Jasa

Hasil Evaluasi Harga*

No Uraian Pekerjaan Keterangan
Bahan Satuan RKM Harga Toko Hasil Perbandingan

1 Reservoir Semen Sak □ Harga satuan wajar □ Perbandingan 3 toko □ Wajar Contoh comment di keterangan:
□ Harga satuan tidak atau lebih □ Tidak wajar
wajar □ Tidak ada Harga di RKM dipilih menggunakan harga
perbandingan 3 toko terendah dari 3 toko.
atau lebih Harga sudah terkonfirmasi dengan pihak toko

2 Jaringan distribusi Pipa Meter □ Harga satuan wajar □ Perbandingan 3 toko □ Wajar
□ Harga satuan tidak atau lebih □ Tidak wajar
wajar □ Tidak ada
perbandingan 3 toko
atau lebih

3 dstnya

Catatan:

 Harga barang yang ada di RKM harus dilengkapi dengan Hasil Survei Harga dari minimal 3 toko/supplier/distributor.
 Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat
Desa ………………. Kecamatan …………..……

Pada hari ini ………….tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Panitia Kemitraan
Kabupaten/Kota…………….telah melaksanakan Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………..
Kecamatan ………………. Kabupaten Buton dengan hasil sebagaimana terlampir.

Menyimpulkan RKM Desa Layak/Tidak Layak untuk diteruskan dalam proses Prioritas Desa
Sasaran.
Catatan :

Pasarwajo, 2020

Panitia Kemitraan Kabupaten Buton

Nama Posisi di Pakem Tandatangan
No.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
 PT.1-22
PT.1-22 Contoh Berita Acara Prioritas Desa Sasaran

BERITA ACARA
PRIORITAS DESA SASARAN

Pada hari…………..tanggal.............................. telah dilaksanakan pembahasan hasil evaluasi penilaian RKM

untuk Desa Kabupaten ……………………….. Berdasarkan pembahasan hasil evaluasi RKM, maka disusun
Daftar Prioritas Desa Sasaran untuk Desa Program Pamsimas Tahun ……….dengan penjelasan sebagai
berikut:
a. RKM yang dievaluasi sebanyak …. desa.
b. RKM yang layak untuk dibiayai oleh program sebanyak ….. desa.
c. RKM yang menjadi prioritas untuk dibiayai oleh Pamsimas sebanyak …. desa ( …. desa dengan sumber
dana APBN dan ….. desa dengan sumber pendanaan APBD)
d. RKM desa yang menjadi prioritas untuk dibiayai oleh Pamsimas selanjutnya akan diusulkan untuk ditetapkan
menjadi Desa Sasaran Program.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai dasar penetapan Calon Desa Sasaran untuk
Program Pamsimas tahun ………, sebagaimana mestinya.

…........................................, tanggal …..................................

Daftar anggota Panitia Kemitraan

1. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
2. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
3. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
4. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
5. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
6. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
7. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
8. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
9. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)

PT.1-22
 LAMPIRAN BERITA ACARA PRIORITAS DESA SASARAN
PROGRAM PAMSIMAS Tahun……….

Sumber Pendanaan APBN

Target
Jenis Target
Urutan Nama Nama Tambahan Biaya Per Nilai
Perluasan/ Tambahan
No Penerima Penerima
Prioritas Desa Kecamatan Pengembangan Pengguna BLM
/Optimalisasi Manfaat Manfaat
Jamban
Air Minum

1
2

dst

Total

Sumber Pendanaan APBD

Target
Jenis Target
Urutan Nama Nama Tambahan Biaya Per Nilai
Perluasan/ Tambahan
No Penerima Penerima
Prioritas Desa Kecamatan Pengembangan Pengguna BLM
/Optimalisasi Manfaat Manfaat
Jamban
Air Minum

dst
Total

*) pilih salah satu

PT.1-22
 PT.1-23
PT.1-23 Contoh Surat Penyampaian Usulan Desa Sasaran Program Pamsimas

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------
KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------

Ibukota Kabupaten, tanggal surat

Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Yth: Direktur Jenderal Cipta Karya
Lampiran : 1 (satu) set. di Jakarta
.
Hal Penyampaian Usulan Desa Sasaran Reguler/HID/HIK/Hibah Air Minum Perdesaan*) Program
Pamsimas

Bersama ini kami mengajukan usulan desa sasaran Program Pamsimas dengan pendanaan APBN Tahun
Anggaran ……….
Sesuai petunjuk teknis Penetapan Kabupaten dan Pemilihan Desa Program Pamsimas tentang tata cara
penetapan desa sasaran, maka dengan ini kami lampirkan:
1. Usulan desa sasaran yang dibiayai dengan pendanaan APBN.
2. Desa sasaran yang dibiayai dengan pendanaan APBD.
3. Salinan KUA PPAS yang menyatakan alokasi BLM APBD Tahun Anggaran ….. adalah sebesar
Rp………………… untuk mendanai ……… desa sasaran dengan dana APBD.
4. Berita Acara Prioritas Desa Sasaran dan lampirannya.

Demikian kami sampaikan dan mohon persetujuan penetapan daftar desa sasaran di kabupaten …………….

Bupati

…………………….
Tembusan:
1. Ketua CPMU Program Pamsimas
2. Ketua Pokja AMPL Provinsi
3. Ketua PPMU Provinsi

PT.1-23
 Contoh Lampiran Surat Penyampaian Usulan Desa Sasaran Program Pamsimas

USULAN DESA SASARAN

Program Pamsimas Tahun……….

Sumber Pendanaan APBN

No Kode BPS Nama Desa Nama Kecamatan Nilai BLM (Rp)

dst

Total Nilai BLM

Sumber Pendanaan APBD

No Kode BPS Nama Desa Nama Kecamatan Nilai BLM (Rp)

5
dst

Total Nilai BLM

Ibukota kabupaten, tanggal surat

Bupati

…………………….

PT.1-23