YAYASAN PEMBANGUNAN SOREK

RUMAH SAKIT
MEDICARE SOREK
JL. DATUK LAKSAMANA – SOREK I TELP (0761) 492242. KEC. PKL. KURAS – KAB. PELALAWAN

GENERAL CONSENT
RAWATAN ISOLASI COVID-19 RS MEDICARE SOREK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Hubungan Dengan Pasien : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk pasien atas nama : ………………………………

untuk dirawat dengan Isolasi Covid-19, sesuai dengan aturan Undang-undang No. 4 Tahun
1984 tentang Wabah Penyakit Menular (UUD 4/1984) termasuk diantaranya.
1. Pasien dirawat diruangan Isolasi Covid-19 mulai dari ditentukan sebagai suspek
Covid-19 dengan hasil swab terbukti negatif dengan 2x pemeriksaan dan atas sesuai
dengan kriteria pulang dan petunjuk teknis yang dikeluarkan kementerian kesehatan.
2. Selama pandemic Covid-19 tidak diberlakukan jam Besuk
3. Pada pasien anak (<15 Tahun) yang masih membutuhkan pendampingan keluarga,
keluarga dapat masuk mendampingi di dalam ruangan dengan syarat sebagai berikut :
a. Pendamping terbatas 1 orang, dan tidak boleh keluar dari ruangan hingga masa
rawatan selesai
b. Pendamping diwajibkan menggunakan masker selama berada di ruangan
c. Saat rawatan isolasi selesai, pendamping wajib dilakukan swab
4. Selama perawatan, jika ada perubahan kondisi (perhatikan Perburukan) pasien akan
diinformasikan ke keluarga yang menjadi penanggung jawab
5. Pada pasien suspek akan dirawat sendiri (terpisah dengan pasien yang lain) jika hasil
pemeriksaan PCR Positif Covid-19 Diperlakukan COHORT perawatan bersama
dengan pasien konfirmasi lain.
6. Pada keadaan terjadi perburukan kondisi dan meninggal dunia, sedangkan Swab/PCR
Covid-19 belum keluar/Swab Positif, maka keluarga bersedia untuk jenazah
diselenggarakan secara Protokol Covid-19 dan dimakamkan di pemakaman yang telah
ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru.
7. Pasien suspek akan ditentukan dalam ruangan sendiri (Single bed) dan terpisah dari
pasien konfirmasi. Pada pasien konfirmasi (Positif) akan dilakukan Kohort (perawatan
bersama dalam satu ruangan dengan sesame pasien konfirmasi)

Demikian harap dapat dimaklumi bersama.

Pekanbaru,……………………..
Yang membuat persetujuan, Dokter yang menjelaskan

( …………………………… ) ( …………………………… )