RESUSITASI CAIRAN

ABSTRAK
Tujuan Ulasan:
Pemberian cairan intravena merupakan terapi mendasar dalam perawatan kritis,
namun pertanyaan kunci tetap tidak terjawab mengenai komposisi dan dosis cairan yang
optimal. Ulasan ini mengevaluasi bukti terbaru mengenai efek resusitasi cairan pada
patofisiologi, fungsi organ, dan hasil klinis untuk pasien sakit kritis.
Temuan terbaru :
Temuan terbaru menunjukkan bahwa komposisi cairan intravena mempengaruhi
risiko cedera ginjal dan kematian untuk orang dewasa yang sakit kritis. Umumnya, risiko
cedera ginjal dan kematian tampak lebih besar dengan koloid semisintetik dibandingkan
dengan kristaloid, dan dengan saline dibandingkan dengan kristaloid seimbang. Apakah
pendekatan yang dipandu oleh responsivitas liberal, restriktif, atau hemodinamik untuk dosis
cairan meningkatkan hasil selama sepsis atau operasi besar masih belum pasti.
Ringkasan :
Sebagai bukti resusitasi cairan berkembang, pendekatan yang masuk akal akan
menggunakan kristaloid terutama seimbang, pertimbangkan 2-3 liter untuk resusitasi cairan
awal syok hipovolemik atau distributif, dan menggunakan langkah-langkah respon
hemodinamik diantisipasi untuk memandu pemberian cairan lebih lanjut.
Kata Kunci : cairan intravena; resusitasi; salin; kristaloid seimbang; koloid

PENDAHULUAN
Pada tahun 1832, Dr. Thomas Latta memasukkan larutan air, natrium, klorida, dan
bikarbonat melalui tabung logam ke dalam pembuluh darah pasien yang sekarat karena
kolera. Dalam kurun waktu 186 tahun, pemberian cairan intravena telah menjadi terapi yang
hampir ada di mana-mana dalam perawatan kritis. Setiap tahun lebih dari 30 juta pasien
menerima cairan intravena, dan terapi cairan sangat penting untuk perawatan pasien dengan
sepsis, syok hemoragik, dan penyakit yang mengancam jiwa lainnya
Potensi efek negatif dari pemberian cairan baru-baru ini menjadi fokus. Uji klinis
terbaru menunjukkan bahwa komposisi setiap larutan intravena dapat mempengaruhi fungsi
organ dan hasil pasien. Model kapiler semi-permeabel Starling yang tunduk pada gradien
tekanan hidrostatik dan onkotik semakin digantikan oleh pemahaman yang lebih bernuansa

1
tentang bagaimana terapi cairan berhubungan dengan lapisan glikokaliks endotel, membran
basal endotel, dan matriks ekstraseluler. Pengukuran dinamis dari responsivitas cairan telah
terbukti mengungguli pengukuran statis dalam mengidentifikasi pasien yang bolus cairannya
akan meningkatkan curah jantung. Kelebihan cairan telah dikaitkan dengan gangguan fungsi
organ dan penurunan kelangsungan hidup untuk pasien sakit kritis di berbagai penyakit dan
pengaturan
Artikel ini meninjau bukti terbaru yang berkaitan dengan resusitasi cairan intravena
dalam pengaturan darurat dan perawatan kritis, untuk membantu dokter memilih komposisi
yang tepat dan dosis cairan intravena untuk pasien sakit kritis mereka.

CAIRAN MANA YANG HARUS DIBERIKAN

Larutan intravena dapat dibagi menjadi dua kelas: (i) kristaloid, yang merupakan
larutan elektrolit dalam air yang dapat menyeberang dengan bebas dari ruang vaskular ke
dalam interstitum, dan (ii) koloid, yang mengandung molekul besar yang tidak dapat
menembus membran kapiler yang sehat.

Kristaloid
Karena harganya murah, tersedia secara luas, dan (dalam kebanyakan konteks)
menghasilkan hasil yang setara dengan sediaan koloid, kristaloid adalah cairan intravena
yang paling sering diberikan. Lebih dari 200 juta liter kristaloid diberikan setiap tahun di
Amerika Serikat saja, dan kristaloid direkomendasikan sebagai "lini pertama" untuk resusitasi
cairan pada penyakit kritis umum seperti sepsis, syok hemoragik, dan henti jantung.

Kristaloid “isotonik”
Ada dua kelas dasar larutan kristaloid “isotonik”: salin (0,9% natrium klorida) dan
kristaloid seimbang (misalnya, Ringer laktat, larutan Hartmann, Plasma-Lyte, Normosol,
Isolyte). Saline mengandung 154 mmol/L natrium dan klorida – konsentrasi klorida sekitar
50% lebih besar dari cairan ekstraseluler manusia. Sebaliknya, kristaloid seimbang
mengandung natrium, kalium, klorida, dan komposisi asam-basa yang lebih mirip dengan
cairan ekstraseluler. Kristaloid seimbang mencapai ini dengan mengganti anion klorida
dengan buffer yang cepat dimetabolisme menjadi bikarbonat (misalnya, laktat dan asetat)
atau diekskresikan (misalnya, glukonat). Secara historis, saline telah menjadi kristaloid
intravena yang paling sering diberikan, terutama di Amerika Utara. Data baru dari percobaan

2
acak, bagaimanapun, menantang keamanan saline sebagai terapi cairan utama untuk orang
dewasa yang sakit akut
Baru-baru ini, , percobaan acak double-blind membandingkan kristaloid seimbang
dengan saline di antara pasien yang menjalani operasi perut besar dihentikan setelah
pendaftaran 60 pasien karena 97% persen pasien dalam kelompok saline membutuhkan infus
katekolamin, dibandingkan dengan 67% pada kristaloid seimbang. kelompok (P = 0,03)
Dua uji coba cluster-randomized, cluster-crossover baru-baru ini membandingkan
kristaloid seimbang dengan saline di antara hampir 30.000 orang dewasa yang sakit akut di
unit gawat darurat dan unit perawatan intensif di satu pusat. Kedua percobaan menemukan
bahwa insiden kematian, terapi penggantian ginjal baru, dan disfungsi ginjal persisten lebih
rendah dengan kristaloid seimbang. Untuk setiap 100 pasien yang diobati dengan cairan
intravena, menggunakan kristaloid seimbang daripada saline tampaknya menyelamatkan satu
pasien dari kematian, terapi penggantian ginjal baru, atau disfungsi ginjal persisten.
Perbedaan antara kristaloid seimbang dan saline tampaknya paling besar untuk pasien yang
sakit parah, pasien yang menerima volume cairan terbesar, dan pasien dengan sepsis atau
syok septik.
Penelitian tambahan diperlukan untuk menentukan (i) mekanisme bagaimana
komposisi kristaloid dapat mempengaruhi hasil klinis dan (ii) karakteristik pasien
(komorbiditas, kondisi akut, nilai hemodinamik dan laboratorium, dan penanda fungsi organ)
yang mengidentifikasi pasien yang paling mungkin mendapat manfaat. dari kristaloid
seimbang versus saline. Sampai data lebih lanjut tersedia, dokter harus mempertimbangkan
untuk menggunakan kristaloid seimbang sebagai "lini pertama" untuk resusitasi cairan.

Bikarbonat
Tingkat yang lebih rendah dari asidosis metabolik, kematian, dialisis, dan disfungsi
ginjal persisten dengan larutan kristaloid yang mengandung buffer menimbulkan pertanyaan
apakah cairan yang mengandung bikarbonat atau bikarbonat intravena dapat meningkatkan
hasil untuk beberapa orang dewasa yang sakit kritis. Sebuah percobaan acak baru-baru ini
meneliti efek pemberian intravena 4,2% natrium bikarbonat untuk mempertahankan pH arteri
di atas 7,3 di antara orang dewasa yang sakit kritis dengan acidemia berat. Terapi bikarbonat
tidak secara signifikan mengurangi kematian atau kegagalan organ. Kelompok bikarbonat,
bagaimanapun, mengalami pengurangan absolut 16,7% dalam penerimaan terapi penggantian
ginjal. Di antara subkelompok pasien dengan cedera ginjal akut, bikarbonat muncul untuk
mencegah kebutuhan dialisis dan menurunkan mortalitas 28 hari. Untuk orang dewasa yang

3
sakit kritis dengan asidemia metabolik berat, terutama mereka dengan asidosis non-anion gap
atau cedera ginjal akut, dokter dapat memilih untuk mempertimbangkan pemberian natrium
bikarbonat atau cairan intravena yang mengandung bikarbonat sebagai bagian dari resusitasi
cairan awal.

Salin Hipertonik
Kekhawatiran tentang kelebihan natrium dan air dari resusitasi kristaloid "isotonik"
telah membangkitkan minat dalam menggunakan volume kecil larutan Salin hipertonik untuk
resusitasi. Ketertarikan pada salin hipertonik dimulai selama Perang Dunia I dan muncul
kembali baru-baru ini berdasarkan studi pra-klinis salin hipertonik untuk cedera otak
traumatis dan syok hemoragik atau non-hemoragik. Di antara pasien dengan peningkatan
tekanan intrakranial, pemberian bolus salin hipertonik sementara menurunkan tekanan
intrakranial, tetapi tampaknya tidak mempengaruhi kelangsungan hidup atau hasil kognitif.
Data praklinis menunjukkan bahwa, pada syok septik, infus salin hipertonik dapat
memberikan efek menguntungkan pada hipoperfusi jaringan, konsumsi oksigen, disfungsi
endotel, dan peradangan. Namun, percobaan acak baru-baru ini membandingkan 3,0%
natrium klorida dengan 0,9% natrium klorida untuk resusitasi cairan di antara 442 pasien
dengan syok septik dihentikan setelah 42% pasien meninggal pada kelompok salin hipertonik
dibandingkan dengan 37% pada kelompok salin isotonik (P = 0,12)
Saat ini, salin hipertonik merupakan pengobatan "lini pertama" untuk mengurangi sementara
peningkatan tekanan intrakranial, tetapi tidak boleh digunakan sebagai cairan resusitasi utama
untuk syok hemoragik atau non hemoragik.

Koloid
Koloid yang biasa diberikan meliputi turunan plasma manusia (albumin) dan koloid
semisintetik (pati, gelatin, dan dekstrans). Dibandingkan dengan kristaloid, manfaat teoretis
larutan koloid adalah peningkatan ekspansi volume, karena retensi di ruang intravaskular.
Bukti terbaru menunjukkan, bagaimanapun, bahwa efek "penghematan volume" koloid
dibandingkan dengan kristaloid kurang dari yang diantisipasi untuk orang dewasa yang sakit
kritis.

Albumin
Albumin serum manusia, protein kecil yang disintesis oleh hati, memberikan 75%
tekanan onkotik koloid plasma, mengikat oksida nitrat, dan mengatur peradangan. Sebuah

4
percobaan acak yang membandingkan penggunaan albumin 4% versus natrium klorida 0,9%
di antara hampir 7.000 orang dewasa yang sakit kritis menemukan bahwa kelompok albumin
menerima cairan yang sedikit lebih sedikit tetapi tidak mengalami perbedaan dalam
mortalitas 28 hari. Analisis subkelompok menyarankan kemungkinan efek menguntungkan
dari albumin pada pasien dengan sepsis dan potensi efek berbahaya pada pasien dengan
cedera otak traumatis. Percobaan berikutnya yang melibatkan 1.818 pasien dengan sepsis
membandingkan larutan kristaloid saja dengan larutan kristaloid ditambah pemberian
albumin 20% setiap hari dengan target kadar albumin serum 3 g/L. Mortalitas identik pada
kedua kelompok secara keseluruhan, tetapi albumin tampaknya mengurangi mortalitas di
antara pasien dengan syok saat pendaftaran. Meta-analisis telah menyarankan penurunan
mortalitas dengan pemberian albumin pada pasien dengan sepsis
Mahalnya albumin relatif terhadap larutan kristaloid menunjukkan bahwa, sementara
albumin mungkin merupakan terapi yang tepat untuk subkelompok tertentu, seperti mereka
yang menderita sirosis dan mereka yang menjalani transplantasi hati, penelitian lebih lanjut
diperlukan sebelum dokter dapat mempertimbangkan albumin sebagai cairan "lini pertama".
untuk resusitasi.

Koloid Semisintetik
Biaya dan persediaan terbatas dari larutan albumin manusia menyebabkan
pengembangan larutan koloid semisintetik, yang mengandung kolagen sapi terhidrolisis
(gelatin), polimer glukosa (dekstrans), atau amilopektin polimer d-glukosa turunan jagung
(hidroksietil pati). Pati hidroksietil adalah satu-satunya koloid semisintetik yang telah
dievaluasi dalam beberapa percobaan besar secara acak di antara orang dewasa yang sakit
kritis. Beberapa percobaan buta yang membandingkan pati hidroksietil dengan kristaloid di
antara orang dewasa yang sakit kritis menemukan bahwa volume cairan yang dibutuhkan
untuk resusitasi hanya sedikit berbeda antara kelompok koloid dan kristaloid, mungkin
karena kerusakan pada lapisan glikokaliks endotel selama penyakit kritis mencegah pati
hidroksietil tetap berada di ruang vaskular. Selain itu, percobaan VISEP, CRYSTMAS, 6S,
dan CHEST menyarankan bahwa penggunaan pati hidroksietil dapat meningkatkan risiko
cedera ginjal akut, kebutuhan akan terapi penggantian ginjal, atau kematian. Sambil
menunggu penelitian lebih lanjut, biaya dan potensi risiko untuk peningkatan cedera ginjal
akut dan kematian menyarankan dokter harus menghindari koloid semisintetik selama
resusitasi cairan pada sebagian besar pasien yang sakit kritis.

5
BERAPA BANYAK CAIRAN YANG HARUS DIBERIKAN
Setelah larutan intravena dipilih, tantangan berikutnya yang dihadapi oleh dokter
adalah menentukan "dosis" yang akan diberikan. Efek negatif dari kelebihan cairan telah
semakin diakui. Untuk menentukan titik di mana manfaat potensial dari pemberian cairan
lebih lanjut dibandingkan dengan potensi risiko, dokter harus mengevaluasi tidak hanya
penyakit pasien dan komorbiditas yang mendasarinya, fase terapi cairan, dan respons
hemodinamik yang diantisipasi, tetapi juga bukti yang terkumpul. dari percobaan manajemen
cairan.

Dosis Cairan
Banyak uji klinis yang memeriksa volume resusitasi cairan intravena telah difokuskan
pada orang dewasa dengan sepsis. Dalam percobaan penting pada tahun 2001, pasien sepsis
yang diobati dengan cairan intravena, vasopresor, dobutamin, dan transfusi darah untuk
mencapai target fisiologis mengalami mortalitas yang lebih rendah daripada kelompok
kontrol. Pasien dalam kelompok intervensi menerima rata-rata 5,0 liter cairan intravena
dalam enam jam pertama, dibandingkan dengan 3,5 liter pada kelompok kontrol. Berdasarkan
percobaan ini dan penelitian selanjutnya, pedoman internasional untuk manajemen sepsis
merekomendasikan bahwa pasien dengan sepsis menerima infus cepat 30 ml/kg cairan
kristaloid dalam tiga jam pertama setelah presentasi, dengan pemberian cairan berkelanjutan
untuk pasien yang terus menunjukkan gejala. respon hemodinamik. Pasien dengan sepsis atau
syok septik dalam kelompok perawatan biasa dalam uji klinis acak baru-baru ini telah
menerima rata-rata 4,0 – 4,5 liter cairan intravena dalam enam jam pertama
Banyak uji klinis yang memeriksa volume resusitasi cairan intravena telah difokuskan
pada orang dewasa dengan sepsis. Dalam percobaan penting pada tahun 2001, pasien sepsis
yang diobati dengan cairan intravena, vasopresor, dobutamin, dan transfusi darah untuk
mencapai target fisiologis mengalami mortalitas yang lebih rendah daripada kelompok
kontrol. Pasien dalam kelompok intervensi menerima rata-rata 5,0 liter cairan intravena
dalam enam jam pertama, dibandingkan dengan 3,5 liter pada kelompok kontrol. Berdasarkan
percobaan ini dan penelitian selanjutnya, pedoman internasional untuk manajemen sepsis
merekomendasikan bahwa pasien dengan sepsis menerima infus cepat 30 ml/kg cairan
kristaloid dalam tiga jam pertama setelah presentasi, dengan pemberian cairan berkelanjutan
untuk pasien yang terus menunjukkan gejala. respon hemodinamik. Pasien dengan sepsis atau

6
syok septik dalam kelompok perawatan biasa dalam uji klinis acak baru-baru ini telah
menerima rata-rata 4,0 – 4,5 liter cairan intravena dalam enam jam pertama
“Dosis” optimal cairan intravena selama operasi besar invasif juga telah menjadi
fokus penelitian baru-baru ini. Uji coba awal yang membandingkan manajemen cairan
intraoperatif liberal dengan strategi restriktif (zero-balanced) melaporkan penurunan tingkat
komplikasi kardiopulmoner pasca operasi dan tempat pembedahan dengan pendekatan
restriktif Sebaliknya, uji coba multi-pusat baru-baru ini membandingkan rejimen cairan
intravena restriktif versus liberal di antara 3.000 pasien yang menjalani operasi perut besar
menemukan bahwa pendekatan restriktif meningkatkan risiko cedera ginjal akut, tanpa
meningkatkan kelangsungan hidup bebas kecacatan. Efek dari pendekatan liberal, restriktif,
atau terarah pada manajemen cairan pada hasil operasi perut besar masih belum jelas, dan
penelitian lebih lanjut diperlukan.

Responsif Cairan
Tujuan utama resusitasi cairan adalah untuk meningkatkan curah jantung dan
meningkatkan perfusi organ. Namun, hanya setengah dari pasien yang tidak stabil secara
hemodinamik, mengalami peningkatan volume sekuncup dengan pemberian cairan. Dengan
demikian, peneliti dan klinisi semakin tertarik pada teknik untuk memprediksi pasien mana
yang akan mengalami perbaikan hemodinamik setelah pemberian cairan (“responsivitas
cairan”). Langkah-langkah statis awal seperti tekanan vena sentral dan saturasi oksigen vena
campuran kurang memprediksi respons cairan, dan tidak lagi direkomendasikan untuk
penggunaan rutin. Karakteristik pasien seperti gagal jantung, hipotermia, dan
immunocompromise memiliki beberapa kemampuan prediksi. Penelitian terbaru,
bagaimanapun, telah berfokus pada "variabel dinamis" yang mengukur perubahan dalam
pengukuran hemodinamik atau struktur vaskular setelah intervensi untuk mengubah pra-
beban ventrikel, seperti mengangkat kaki pasif, perubahan selama siklus pernapasan,
manuver ventilasi mekanis, atau cairan kecil bolus.
Variasi tekanan nadi dan volume sekuncup dengan siklus pernapasan memprediksi
responsivitas cairan di antara pasien yang bernapas tidak spontan dengan ventilasi mekanis
dalam ritme sinus. Sebuah studi baru-baru ini menemukan bahwa mengukur perubahan
variasi tekanan nadi atau variasi stroke volume yang terjadi ketika meningkatkan volume
tidal dari 6 mL/kg berat badan yang diprediksi menjadi 8 mL/kg dapat menambah nilai dalam
memprediksi respons cairan. Pengukuran ultrasound yang memprediksi responsivitas cairan
termasuk indeks volume akhir diastolik global, integral waktu kecepatan dari sinyal Doppler

7
melintasi saluran aliran keluar ventrikel kiri, dan aliran arteri karotis. Variasi pernapasan pada
diameter vena cava inferior adalah pengukuran yang umum digunakan, tetapi meta-analisis
baru-baru ini menyarankan kemampuan terbatas untuk memprediksi respons cairan, terutama
pada pasien yang bernapas secara spontan.
Studi responsivitas cairan umumnya berfokus pada fisiologi jangka pendek daripada
hasil yang berpusat pada pasien. Sebuah meta-analisis baru-baru ini dari 1.652 pasien yang
terdaftar dalam uji coba menggunakan berbagai variabel dinamis untuk memandu terapi
cairan menyarankan bahwa penggunaan teknik tersebut dikaitkan dengan pengurangan durasi
ventilasi mekanik, lama tinggal, dan kematian. Sebuah percobaan acak baru-baru ini
membandingkan terapi hemodinamik yang dipandu curah jantung selama dan setelah operasi
dengan perawatan biasa di antara 734 pasien yang menjalani operasi gastrointestinal besar
melaporkan pengurangan risiko absolut dalam morbiditas dan mortalitas 30 hari sebesar 6,8%
[95% CI, 0,3% menjadi 13,9 %] Sebaliknya, penelitian terbaru menggunakan pemantauan
bentuk gelombang arteri untuk memandu resusitasi cairan pada pasien dengan syok septik
atau sindrom gangguan pernapasan akut dihentikan lebih awal karena sia-sia. Penelitian
tambahan akan diperlukan untuk mengidentifikasi teknik optimal untuk menilai responsivitas
cairan untuk subkelompok pasien tertentu, dan untuk menentukan apakah memandu
manajemen cairan menggunakan ukuran responsivitas cairan meningkatkan hasil klinis.

KESIMPULAN
Kristaloid yang seimbang dapat menurunkan kematian dan disfungsi ginjal
dibandingkan dengan saline di antara orang dewasa di unit gawat darurat dan unit perawatan
intensif. Albumin meningkatkan mortalitas pada cedera otak traumatis, tetapi pada akhirnya
dapat berperan sebagai terapi untuk syok septik. Koloid semisintetik tampaknya
meningkatkan risiko cedera ginjal akut, dan tidak boleh digunakan untuk resusitasi cairan
pada sebagian besar pasien yang sakit kritis.
Menentukan jumlah cairan yang harus diberikan selama dan setelah resusitasi
membutuhkan keseimbangan yang kompleks antara manfaat dan risiko untuk setiap pasien.
Apakah menggunakan ukuran dinamis dari respon cairan untuk memandu terapi akan
meningkatkan hasil pasien masih belum diketahui.
Pendekatan yang masuk akal untuk sebagian besar pasien darurat dan perawatan kritis
yang membutuhkan resusitasi cairan adalah dengan menggunakan kristaloid seimbang,
membatasi bolus cairan awal hingga 2-3 liter, dan menggunakan pemantauan hemodinamik
yang tersedia untuk memandu pemberian cairan lebih lanjut.