LAPORAN PENDAHULUAN INC (INTRA NATAL CARE)

DISUSUN

RAIMUNDUS H. B. DODOK

2018610085

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG

2021
 A. DEFENISI
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin
(Prawirohardjo, 2013).
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila
tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat,
2014).

.
B. ETIOLOGI
Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh
factor hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf
dan nutrisi, perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan
progesteron.
Dalam persalinan ada dua hormon yang mempengaruhi dan dominan yaitu:
 Hormon estrogen : Meningkatkan sensitifitas otot rahim dan memudahkan
penerimaan rangsangan dari luar seperti oxcytoksin, prostaglandin, dan
rangsangan mekanisme.
 Hormon progesteron : Menurunkan sensitifitas otot rahim, menghambat
rangsangan dari luar menyebabkan relaksasi otot dan otot polos.
Teori yang menimbulkan adanya persalinan
 Teori keregangan : Keregangan otot rahim mempunyai batas tertentu oleh
karena itu setelah melewati batas tertentu akan terjadi kontraksi.
  Teori penurunan progesteron : Proses  penuaan plasenta, dimana terjadi
penimbunan jaringan ikat, penyempitan pembuluh darah, sehingga terjadi
kebuntuan menyebabkan produksi progesteron mengalami penurunan.
 Teori oxcytoksin internal : Keseimbangan progesteron dan estrogen,
meningkatkan pengeluaran oxcytoksin dan mengakibatkan peningkatan
aktivitas kontraksi rahim.
 Teori prostaglandin : Peningkatan prostaglandin sejak hamil 15 minggu
dikeluarkan decidua dan prostaglandin sebagai pemicu terjadinya
persalinan.
 Tekanan  kepala bayi pada ganglion cervikalis dan fleksus franken house
dapat menimbulkan kontraksi rahim dan reflek mengejan.
C. KLASIFIKASI
Menurut cara persalinan
1. Persalinan spontan : bila persalinan seluruhnya dengan kekuatan ibu sendiri.
2. Persalinan buatan  : bila persalinan dengan bantuan tenaga dari luar yaitu alat forceps,
vacum, dan sectio caesarea
3. Persalinan anjuran : bila kekuatan untuk persalinan diambilkan dari luar dengan jalan
rangsangan yaitu : dengan induksi, amniotomi, dan lain-lain.
Menurut usia (tua kehamilan)
1. Abortus.
Pengeluarana buah kehamilan sebelum kehamilan 22 mg atau bayi dengan berat
badan kurang dari 500 g.
2. Partus imaturus.
Pengeluaran buah kehamilan antara 22 mg dan 28 mg atau bayi dengan berat badan
antara 500 g dan 999 g.
3. Partus prematurus.
Pengeluaran buah kehamilan antara 28 mg dan 37 mg atau dengan berat badan 1000 g
dan 2499 g.
4. Partus matures / aterm
Pengeluaran buah kehamilan antara 37 mg dan 42 mg atau bayi dengan BB 2500 g
atau lebih
5. Partus post matures / serotinus
 Pengeluaran buah kehamilan setelah 42 mg.

D. MANIFESTASI KLINIS
Tanda-tanda Persalinan akan terjadi, maka menunjukkan tanda khusus bahwa persalinan
sudah dekat yaitu :
1. Terjadi lightening
Menjelang kehamilan 36 minggu pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri
karena kepala bayi mulai masuk PAP yang disebabkan oleh :
 Adanya kontraksi uterus Braxton Hick
 Ketegangan dinding perut
 Ketegangan ligamen rotundum
 Gaya berat janin dimana kepala ada di bawah
 Semua ini dirasakan oleh ibu dengan rasa sesak berkurang, bagian bawah rasa
berat, terjadi kesulitan berjalan dan sering kencing.
2. Terjadi his pendahuluan
Makin tuanya kehamilan pengeluaran estrogen dan progesteron makin berkurang
sehingga menimbulkan kontraksi lebih sering yang disebut his palsu, sifatnya :
 Pasien nyeri ringan di perut bagian bawah
 Datangnya tidak teratur dan durasinya lebih pendek
 Tidak bertambah bila beraktivita
Gejala-gejala Persalinan :
 Adanya his (kontraksi rahim)
Sering dan teratur dengan frekuensi yang makin pendek dan sifatnya
hilang timbul, his dirasakan dari perut bagian bawah menjalar ke pinggang
dan berpengaruh terhadap pembukaan servik.
 Pengeluaran lendir dan darah
Adanya his terjadi perubahan servik berupa pendataran, penipisan dan
pembukaan sehingga timbul perdarahan akibat kapiler yang pecah, tanda
ini disebut Bloody Show.
 Adanya ketuban pecah
Pecahnya ketuban diharapkan persalinan terjadi dalam 24 jam.
 Adanya perubahan servik : servik makin lunak, penipisan dan pembukaan.
E. PATOFISIOLOGI
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat
menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim, penurunan
progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala bayi.
Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan penipisan SBR. Penipisan
SBR menyebabkan pembukaan servik.  Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa
tahap antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi,
ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna.
Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi
ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan
terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan
berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil,
dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap.
Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan
robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat
menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi
estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif
dan produksi laktasi dimulai.
 PATHWAY
Kehamilan (37-42 minggu)

Tanda-tanda inpartum

Proses Persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Partus Pelepasan

Post partum
uterus plasenta

Kerja jantung
Nyeri meningkat Resiko pendarahan

Resiko Resiko
pendara infeksi
Kelelahan O2 Resiko pendarahan han
menurun

Defisit volume
Gangguan respirasi
cairan
F. TAHAP-TAHAP PERSALINAN
Selama proses persalinan terbagi menjadi 4 tahap (kala), yaitu
1. Kala I
Kala I dibagi atas 2 fase :
a. Fase laten : berlangsung lambat, pembukaan 0-3 cm lamanya ±7-8 jam .
b. Fase aktif : berlangsung cepat, lamanya  ±6 jam, fase aktif dibagi menjadi 3 :
 Akselerasi : ±2 jam (4-6 cm)
 Dilatasi : ±2 jam (7-8 cm)
 Deselerasi : ±2 jam (9-10 cm)
Tanda dan gejala :
 HIS adekuat
 Pembukaan minimal 3 cm
 Ibu sudah mulai merasakan nyeri
 Keluar lendir bercampur darah
Tindakan :
 Anjurkan klien jalan-jalan (apabila klien tidak terlalu merasakan nyeri),
istirahat/tirah baring (apabila klien merasakan nyeri).
 Perhatikan intake
2. Kala II
Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Waktunya :
 Primi para : ±60 menit
 Multi para : ±30 menit
Tanda dan gejala :
 Labia mayora dan minora (fulfa) dan anus membuka
 Kepala sudah nampak di fulfa
 Perineum menonjol
 Pembukaan lengkap 10 cm
 HIS semakin kuat dan teratur
 Perasaan ingin BAB
Tindakan :
 Perhatikan intake
 Anjurkan istirahat
 Atur posisi ibu (mengedan) berdiri-jongkok
  Atur posisi ibu dorse
 Pimpin ibu untuk mengedan
 Perhatikan vagina toucher (jangan terlalu sering lakukan vagina toucher)
 Kosongkan kandung kemih dan rectum
3. Kala III
Merupakan kala pelepasan/pengeluaran plasenta. Waktunya :
 Primi para : ±30 menit
 Multi para : ±15 menit
Tanda dan gejala :
 Keluar darah secara tiba-tiba
 Uterus membulat
 TFU setinggi pusar
 Tali pusar semakin memanjang
Tindakan :
 Lakukan management aktif
 Lakukan peregangan tali pusar tak terkendali
 Injeksi oksitosin
4. Kala IV
Masa dua jam setelah persalinan, masa ini untuk melakukan observasi karena sering
terjadi perdarahan  2 jam pertama setelah persalinan. Hal-hal yang perlu diobservasi
adalah:
 Keadaan umum ibu
 Tanda-tanda vital
 Kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
 Jumlah perdarahan
Selama persalinan perdarahan yang normal tidak lebih dari 400 cc.
Tindakan :
 Perhatikan intake
 Hindari mobilisasi 8 jam
 Anjurkan perawatan nifas
 Perhatikan ruftur (robekan)
G. FAKTOR-FAKTOR DALAM PROSES PERSALINAN
1. PASSAGE (JALAN LAHIR)
Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul,
dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan
lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal. Passage terdiri dari:
a. Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)
1. Os. Coxae
 Os illium
 Os. Ischium
 Os. Pubis
2. Os. Sacrum = promotorium
3. Os. Coccygis
b. Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen
c. Pintu Panggul
 Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium,
linea inominata dan pinggir atas symphisis.
 Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut
midlet
 Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut
outlet
 Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan
outlet.
d. Bidang-bidang :
 Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas
symphisis dan promontorium
 Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah
symphisis.
 Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika
kanan dan kiri.
 Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis
2. POWER
 Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau
kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer atau
kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim.
Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :
 His (kontraksi otot uterus)Adalah kontraksi uterus karena otot – otot polos
rahim bekerja dengan baik dan    sempurna. Pada waktu kontraksi otot – otot
rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri
menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah
segmen bawah rahim dan serviks.
 kontraksi otot-otot dinding perut
 kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
 ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum
Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja dengan
baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat :
 kontraksi simetris
 fundus dominan
 relaksasi
   involuntir : terjadi di luar kehendak
 intermitten : terjadi secara berkala (berselang-seling)
 terasa sakit
 terkoordinasi
 kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis
Perubahan-perubahan akibat His :
 Pada uterus dan servik, Uterus teraba keras/padat karena kontraksi. Tekanan
hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta menyebabkan serviks
menjadi mendatar (effacement) dan terbuka (dilatasi).
 Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada kenaikan
nadi dan tekanan darah.
 Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang, maka timbul
hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat (bradikardi) dan kurang jelas
didengar karena adanya iskemia fisiologis.
 Dalam melakukan observasi pada ibu – ibu bersalin hal – hal yang harus
diperhatikan dari his:
 Frekuensi his Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau 
persepuluh menit.
 Intensitas his Kekuatan his diukurr dalam mmHg. intensitas dan frekuensi
kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin meningkat waktu
persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa aktifitas uterus
bertambah besar jika wanita tersebut berjalan – jalan sewaktu persalinan
masih dini.
 Durasi atau lama his Lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik,
misalnya selama 40 detik.
 Datangnya his Apakah datangnya sering, teratur atau tidak.
 Interval Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang
tiap 2 sampe 3 menit
 Aktivitas his Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo.
His Palsu
His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus, kandung
kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu timbul beberapa hari
sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan. His palsu dapat merugikan yaitu
dengan membuat lelah pasien sehingga pada waktu persalinan sungguhan mulai pasien
berada dalam kondisi yang jelek, baik fisik maupun mental.
Kelainan kontraksi otot rahim
a. Inertia Uteri
 His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang normal yang   
terbagi menjadi : Inertia uteri primer : apabila sejak semula kekuatannya
sudah lemah
 Inertia uteri sekunder : His pernah cukup kuat tapi kemudian melemah
Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, bagian
terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban telah pecah. His yang lemah
dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu maupun janin sehingga memerlukan 
 konsultasi atau merujuk penderita ke rumah sakit, puskesmas atau ke dokter
spesialis.
b. Tetania uteri
His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat kesempatan reaksi
otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi :
 Persalinan Presipitatus
 Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat mungkin fatal
 Terjadi persalinan tidak pada tempatnya
 Terjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam persalinan
 T rauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan 
inversion  uteri
 Tetania uteri menyebabkan asfiksia intra uterin sampai kematian janin 
dalam rahim
c. Inkoordinasi otot rahim
Keadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya kekuatan
otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengeluaran janin dari
dalam rahim. Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah :
 Faktor usia penderita elative tua
 Pimpinan persalinan
 Karena induksi persalinan dengan oksitosin
 Rasa takut dan cemas
3. PASSANGER
Passanger  terdiri dari janin dan plasentaa. Janin merupakan passangge utama dan
bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian yang paling besar dan
keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi
jalan persalinan.
Kelainan – kelainan yang sering menghambat dari pihak passangger adalah 
kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun anencephalus,
kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak
seperti kedudukan lintang atau letak sungsang.
 4. PSIKIS (PSIKOLOGIS)
Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar
terjadi realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa bangga bias melahirkan atau
memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan
yang semula dianggap sebagai suatu “ keadaan yang belum pasti “ sekarang menjadi
hal yang nyata.
Psikologis meliputi :
 Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual
 Pengalaman bayi sebelumnya
 Kebiasaan adat
 Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu
Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh:
 Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan
 Persalinan sebagai ancaman pada self-image
 Medikasi persalinan
 Nyeri persalinan dan kelahiran
5. PENOLONG
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi dan
menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung
dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya
gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
 Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
 Pemeriksaan darah
2. Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari
janin, plasenta dan uterus.
 3. Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah
tersebut disebut fungtum maksimum.
4. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung
janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya
direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan
kontraksi uterus pada saat yang sama.
I. 60 LANGKAH ASUHAN PERSALINAN NORMAL
1. Melihat tanda dan gejala persalinan kala II
 Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
 Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina
 Perineum menonjol
 Vulva vagina dan sfingter ani membuka
2. Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obatan esensisal siap digunakan.
Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabumg suntik steril sekali
pakai di dalam partus set.
3. Mengenakan baju penetup atau celemek plastic yang bersih.
4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku, mencuci kedua tangan
dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan megeringkan tangan dengan handuk
satu kali pakai/pribadi yang bersih.
5. Memakai sarung tangan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam.
6. Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan
desinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set/wadah
desinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik).
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke
belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air desinfeksi
tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum, atau anus terkontaminasi oleh kotoran
ibu, membersihkannya dengan saksama dengan caraa menyeka dari depan ke
belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar.
Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan
tersebut dengan benar di dalam larutan terkontaminasi).
8. Dengan menggunakan teknk aseptic, melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum
pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi.
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih
memakai sarung tangan yang kotor kedalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit.
Mencuci kedua tangan.
10. Memeriksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan
bahwa DJJ dalam batas normal (120-160x/menit).
11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu
berada dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginannya.
 Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan
pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan
pedoman persalinan aktif dan dekontaminasikan temuan-temuan.
 Menjelaskan kepada anggota keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk
meneran.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran.
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran.
 Membimbing ibu untuk meneran saai ibu mempunyai keinginan untuk
meneran.
 Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.
 Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi.
 Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu.
 Menilai DJJ setiap 5 menit.
 Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam
waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primi para atau 60 menit (1 jam)
untuk ibu multipara, rujuk segera. Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk
meneran.
 Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang
aman. Jika ibu belum ingin menerann dalam 60 menit, anjurkan ibu untuk
mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat di
antara kontraksi.
  Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setelah 60
menit meneran, merujuk ibu dengan segera.
14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 -6 cm, letakkan handuk
bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
15. Meletakkan kain yang bersih yang dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu.
16. Membuka partus set.
17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan
satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan
lakukan tekana yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, mwmbiarkan
kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu unutk meneran perlahan-lahan atau
bernapas cepat saat kepala lahir.
19. Dengan lembut menyeka muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang
bersih.
20. Memeriksa lilitan talu pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi,
kemuadian meneruskan segera proses kelahiran bayi.
 Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi.
 Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan
memotongnya.
21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan outaran paksi luar secara spontan.
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-
masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya.
Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hungga bahu anterior
muncul di bawah arcus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan
ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.
23. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada
di bagian bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke
tangam tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati
perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat
dilahirkan. Menggunakan tangan anterior untuk mengendalikan siku dan tangan
anterior bayi saat keduanya lahir.
24. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangannyang ada di atas (anterior) dari
punggung ke arah kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.
25. Menilai bayi dengan cepat (dalam 30 detik), kemudian meletakkan bayi di atas perut
ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat
terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan) Bila bayi mengalami
asfiksia, lakukan resusitasi.
26. Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit
ibu -bayi. Lakukan penyuntikan oksitosin /i.m.
27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan
urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm
dari klem pertama.
28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan
memotong tali pusat di antara dua klem tersebut.
29. Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan
kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali
pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, ambil tindakan yang sesuai.
30. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkna  ibu untuk memeluk bayinya
dengan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya.
31. Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk
menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua.
32. Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntuk.
33. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntukan oksitosin 10 unit i.m di
gluteus atau 1/3 atas paha kanan ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih
dahulu.
34. Memindahkan klem pada tali pusat.
35. Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis,
dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilakn
uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain
36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah
pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian
bawah uterus dengan cara menekan uterus ke atas dan belakang (dorsokranial)
dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta
 tidak lahir setelah 30 -40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga
kontraksi berikut mulai.
 Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seotang anggota keluarga
untuk melakukan rangsangan puting susu.
37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke
arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil
meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.
 Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5
-10 c, dari vulva.
 Jika plasenya tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15
menit  :
 Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit i.m
 Menilai kandung kemih dan dilakukan kateterisasi kanding kemih
dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu.
 Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
 Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya
 Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam wakti 30 menit sejak
kelahiran bayi.
38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plaenta dengan
menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-
hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahah
melahirkan selaput ketuban tersebut.
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, melakukan
telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan
lembut hingga uterus berkontraksi.
40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput
ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh.
Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus.
41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan sgera menjahit laserasi
yang mengalami perdarahan aktif.
42. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik
43. Mencelupkan kedua tangannyang memakai sarung tangan ke larutan klorin 0,5 %
membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air desinfeksi
tingkat tinggi dan mengeringkan dengan kain yang bersih dan kering.
44. Menempatkannklem tali pusat desinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan
tali desinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari
pusat.
45. Mengikatkan satu lagi simpul mati di bagian pusat yang berseberangan dengan
simpul mati yang pertama.
46. Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5%.
47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanha. Memastikan  handuk atau
kainnya bersih atau kering.
48. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.
49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam.
 2-3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan
 Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalina
 Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan.
 Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, laksanakan perawatan yang sesuai
untuk menatalaksana atonia uteri
 Jika ditemukannlaserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan
dengan anastesi lokal dan menggunakan teknik yang sesuai.
50. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa
kontraksi uterus.
51. Mengevaluasi kehilangan darah
52. Memeriksa tekanan darah, nadi, dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit
selamam satu jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua
pascapersalinan
 Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama
pascapersalinan.
 Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal
53. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi
selama 10 menit. Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi.
54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai
 55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air desinfeksi tingkat tinggi. Membersihkan
cairan ketuban, lendir,ndan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan
kering.
56. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI. Menganjurkan
keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan.
57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin
0,5%  dan membilas dengan air bersih.
58. Mencelupkan sarung tanganbkotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan
bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
60. Melengkapi partograf.
J. KOMPLIKASI DALAM PERSALINAN
 Persalinan lama
 Perdarahan pasca persalinan
 Malpresentasi dan malposisi
 Distosia bahu
 Distensi uterus
 Gawat janin
 Prolapsus tali pusat
 Demam dalam persalinan
 Demam pasca persalinan
K. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
KALA I
A. Pengkajian
Secara Khusus :
1. Memeriksa tanda-tanda vital.
2. Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristijk
yang mengambarkan kontraksi uterus :
 Frekwensi
 Internal
 Intensitas
 Durasi
 Tonus istirat
 3. Penipisan cerviks,evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan pertama
dan seriong diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya.
4. Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa
kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan.
5. Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,letrak
janin,penurunan janin.
6. Pemeriksaan Vagina: membran,cerviks,foetus,station.
7. Tes diagnostik dan laboratorium
 Specimen urin.
 Tes darah.
 Ruptur membran.
 Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah
B. Diagnosa Keperawatan
Fase Laten
1. Nyeri b/d kontraksi uterus
2. Ketakutan b/d persalinan dan menjelang kelahiran
Fase Aktif
1. Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat
2. Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada saat persalinan
C. Intervensi Keperawatan
Fase laten .
1. Nyeri b/d kontraksi uterus.
Tujuan : Klien mampu menyesuaikan diri dengan nyeri yang dirasakan akibat
peningkatan kontraksi uterus
Intervensi:
 Observasi DJJ,his,pembukaan jalan lahir
 Ajarkan teknik relaksasi
 Ajarkan ibu teknik mengedan yang baik
 Lakukan masase pada tulang belakang saat adanya his
 Anjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak adanya his
2. Ketakutan b/d persalinan dan menjelang kelahiran
Tujuan : Klien tidak takut dalam menjalani persalinan
Intervensi:
  Perkenalkan diri pada klien dan berikan support
 Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat
secara verbal dan non verbal
 Orientasikan klien ke lingkungan ( tempat persalinan )
Fase aktif
1. Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan : volume cairan adekuat
Intervensi :
 Pertahankan kalori dan elekrolit
 Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan
muntah
 Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL)
2. Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada saat persalinan
Tujuan : klien akan mengungkapkan cemas teratasi
Intervensi :
 Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan
 Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan
KALA II
A. Pengkajian
1. Tanda yang menyertai kala II
Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan,
gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan
tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus
dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB< usaha keras tanpa
disadari, pada waktu his kepala janin tampak di vulva.
2. Melakukan monitoring terhadap :
His ( frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas ), keadaan janin ( penurunan janin
melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.
3. Durasi kala II → kemajuan pada kala II :
Primigravida berlangsung 45– 60 menit , multipara berlangsung 15 – 30 menit
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum
2. Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh untuk BAB
 3. Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin b/d penggunaan secara tetap manuver
palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong
C. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum
Tujuan : ibu dapat menyesuaikan diri dengan nyeri yang dia rasakan
Intervensi:
 Ajarkan teknik relaksasi
 Atur posisi ibu dengan posisi dorsal recumbent
 Ajarkan ibu cara mengedan yang baik
 Amati dan pantau kemajuan kala 2
2. Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh untuk BAB
Tujuan :
 persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif
 ibu akan berhenti terhadap kemungkinan BAB selama melahirkan
 ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang
normal
Intervensi :
 Beritahukan pada ibu, bahwa merupakan suatu hal yang biasa bagi ibu
untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan
 Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya dan menyumbat bila mungkin,
sementara ibu memberikan timbal balik yang positif dalam usaha
mengedan.
3. Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara tetap manuver
palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong
Tujuan : tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin
Intervensi:
 Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan
bahu dan pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga.
 Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah
 Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi
 Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang
menyenangkan dan rileks
  Bila perinium menonjol, anus membuka kepala anak terlihat didepan
vulva saat kontraksi dan tidak masuk maka penolong akan mulai
memimpin persalinan
 Penolong cuci tangan dan menggunakanm sarung tangan steril
 Jika ada dorongan untuk meneran bantulah persalinan :
 Melahirkan kepala
 Periksa lilitan tali pusat pada leher
 Melahirkan bahu depan dan belakang
 Melahirkan badan bayi
 Men jepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara kedua
klem tersebut
 Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut
ibu
 Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui kemungkinan
adanya janin yang lain
 Injeksi oksitoksin
KALA III
A. Pengkajian
1. Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
a. Adanya kontraksi vunds yang kuat
b. Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih
sehingga plasenta bergerak kebagian bawah
c. Keluarnya darah hitam dari introuterus
d. Terjadinya perpanjangan taliu pusat sebagai akibat plasenta akan keluar.
e. Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal ,
atau membran poetus terlihat pada introitus).
2. Status Fisik mental
Perubahan secara Psikologi setelah melahirkan akan dijumpai , curah jantung
meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke plasenta
berhenti.didapatkan melalui pemeriksaan:
 Suhu, nadi, dan pernafasan
 Pemeriksaan terhadap perdarahan : warna darah dan jumlah darah
3. Tanda-tanda masalah potensial
 Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi
tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan
B. Diagnosa keperawatan
1. Koping individu tidak efektif b./d. selesainya proses persalinan yang berbahaya
bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga persalinan
2. Resiko perdarahan b/d plasenta belum lahir.
3. Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang salam
proses persalinan
C. Intervensi Keperawatan
1. Koping individu tidak efektif b./d. selesainya proses persalinan yang berbahaya
bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga persalinan
Tujuan :
Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta
Intervensi:
 Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang dioharapkan dalam tahap ke 3
dari persalinan
 Pertahankan posisi ibu
 Tanyakan pada ibu jika ia ingin mengeluarkan plasenta dengan cara
khusus
2. Resiko perdarahan b/d plasenta belum lahir
Tujuan : tidak terjadi perdarahan dan plasenta lahir sempurna
Intervensi
 Kosongkan kandung kemih
 Berikan masase pada fundus uteri.
 Lihat tanda lepasnya plasenta
 Lakukan pemeriksaan jalan lahir
 Awasi perdarahan dan jalan lahir
3. Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang salam
proses persalinan
Tujuan : keseimbangan cairan diperetahankan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Intervensi:
 Monitor kehilangan cairan(darah urtine, pernafasan ) dan tanda-tanda
vital, inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan
  Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter
 Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta
 Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter
KALA IV
A. Pengkajian
Pemeriksaan pada kala IV
1. Tanda tanada vital
Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial,komplikasi
seperti perdarahan dan hipertermia.
Pada kala IV observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan
setelah melahirkan seperti : pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam
pertama dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari
cardiovaskuler.
2. Pemeriksaan fundus dan tingginya,selama waktu itu pengosongan kandung kemih
mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
3. Kandung kemih
Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih menengang
akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi
mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi kandung
kencing jika klien tidak bisa kencing.
4. Lochia
Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain dibawah
bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan
bekuannya.
5. Perineum
Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan
melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan
mengangkat bokong untuk melihat perineum.
6. Temperatur
Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan
temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang
waktu satu jam pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan
dehidrasi atau kelelahan.
 7. Kenyamanan
Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama persalinan
akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya
8. Tanda-tanda potensial masalah
Karena pendarahan dapat menyebabkan potensial masalah komplikasi,perawat
harus waspada adanya potensial komplikasi
B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia uteri setelah
melahirkan
2. Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalinan
3. Kelelahan b/d proses persalinan
C. Intervensi Keperawatan
1. Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia uterus setelah
melahirkan
Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang
Intervensi :
 Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus
 Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus uterus
 Kaji distansia kandung kemih
2. Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalinan
Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang
sampai hilang
Intervensi :
 Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari duduk
untuk beberapa waktu
 Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi
 Pemberian analgetik sesuai program dokter
 Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus
dengan halus
3. Kelelahan b/d proses persalinan
Tujuan : Kelelahan dapat berkurang dan hilang
Intervensi:
 Observasi TTV
 Beri makan dan minum
 Anjurkan untuk istirahat
 Pindahkan ibu dikamar dan rawat gabung dengan bayinya
 DAFTAR PUSTAKA

Meidian, JM. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of America: Mosby
Mufdillah & Hidayat, 2014. Asuhan Kebidanan Persalinan. Jakarta : EGC
Mitayani, 2016. Asuhan Keperawatan Matenitas. Salemba Medika. Jakarta : EGC
Prawirohardjo, 2013.Ilmu kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERINTAS

Kala I

N Jam Dx.Kep. Tujuan Intervensi Implenetasi

o
.
1 11 – Nyeri b.d. Setelah 6 1. Managemen nyeri 08.30
02-
Fisiologis: jam  - Lakukan pengkajian nyeri - Mengkaji nyeri klien:
2015
07.30 his dan tindakan secara komprehensif yang PQRST.
penurunan keperawata meliputi lokasi, karakteristik,  - Mengatur lingkungan
kepala ke n ibu awitan, durasi, frekuensi, yang nyaman:
panggul. mampu kualitas, intensitas atau berat * Menyarankan
DO : beradaptasi dan faktor presipitasi penunggu satu orang
pasien dengan  - Ekspresikan penerimaan bergantian,
tampak nyerinya tentang nyeri membersihkan tempat
meringis Kriteria: - Kurangi rasa takut dengan tidur ibu, menjaga ibu
dan Ibu mampu meluruskan setiap tetap kering.
merintih melakukan misinformasi 10.00
saat pursed lip 2. Manajemen lingkungan  - Mengajarkan ibu
kontraksi.breathing.  - Implementasikan tindakan untuk melakukan
DS : Tidak untuk kenyamanan fisik seperti nafas dalam ketika his
pasien mengejan
mengataka sebelum menciptakan suasana yang timbul.
n nyeri waktunya. nyaman, meminimalkan   - Menganjurkan
pada saat ibu untuk merubah
kenceng- stimulasi lingkungan
posisi tidur miring-
kenceng,  - Ibu bersalin biasanya merasa miring.-
rasa tak Menganjurkan ibu
nyaman panas dan banyak keringat untuk tidak mengejan
pada atasi dengan cara: gunakan sebelum dianjurkan.
pinggang,
menjalar kipas angin/AC, Kipas biasa
keperut dan menganjurkan ibu mandi
dan terus
meningkat sebelumnya
3. Edukasi prosedur/perawatan
 - Demonstrasikan pereda nyeri
 non invasif/ non farmakologis :
massage, distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan posisi
yang nyaman.
 * Jika ibu tsb tampak kesakitan
dukungan/asuhan yang dapat
diberikan;
- lakukan perubahan posisi,
sarankan ia untuk berjalan, dll.
 - Anjurkan ibu untuk tidak
mengejan sebelum pembukaan
lengkap
  - Anjurkan ke keluarga
untuk mendampingi dan
melakukan massage pada
punggung atau paha ibu
2 11- Resiko Setelah 3 1.Kontrol infeksi 08.30
02- infeksi jam  - Terapkan pencegahan - Mengukur tanda
2021 b.d. tindakan, universal vital.
08.00 pemeriksa ibu  - Berikan hygiene yang baik. - Mencuci tangan
an dalam menunjukka
2.  - Proteksi infeksi sebelum dan sesudah
berulang. n kontrol  - Monitor tanda dan gejala melakukan tindakan
DO : terhadap infeksi lokal/sistemik - Menganjurkan agar
pasien infeksi.  - Cuci tangan sebelum dan orang terdekat saja
dilakukan Kriteria: sesudah melakukan tindakan. yang menunggui ibu
pemeriksa Ibu bebas  - Gunakan sarung tangan steril 11.00
an dalam dari tanda dalam tindakan pemeriksaan - Mengukur tanda
(VT) stiap dan gejala dalam. vital.
4 jam. infeksi.
 - Pertahankan kesterilan selama - Mencuci tangan
DS : Ibu Ibu mampu melakukan tindakan sebelum dan sesudah
mengataka menjelaskan
melakukan tindakan.
n tidak tanda dan 3.  - Monitor tanda vital
mengerti gejala - Menggunakan
 - Pantau suhu tubuh dan denyut
adanya infeksi. sarung tangan steril
 resiko nadi tiap 8 jam saat melakukan
infeksi pemeriksaan dalam.
4.  - Managemen lingkungan
 - Jaga kebersihan tempat tidur,
lingkungan
5.  - Pendidikan kesehatan
 - Berikan penjelasan tentang
mengapa klien menghadapi
risiko infeksi, tanda dan gejala
infeksi
6.  - Administrasi medikasi
  - Berikan antibiotik sesuai
program

KALA II

No Jam Dx.Kep. Tujuan Intervensi Implementasi

.
1 11- Nyeri b.d. Setelah 15 1. Managemen nyeri 11.45
02-21 Fisiologis: menit  - Kurangi rasa takut  - Membantu ibu
Jam Proses tindakan dengan meluruskan mensupport tungkai.
11.45 persalinan. keperawatan setiap misinformasi  - Membantu memimpin
DO : Pasien ibu mampu - Berikan bantal pada meneran.
tampak beradaptasi bawah punggung dan  - Menganjurksn ibu
merintih dan dengan Bantu support kedua untuk merilekskan otot
menangis saat nyerinya tungkai ibu. dasar pelvis
mengejan. Kriteria: - Bantu memimpin pola  - Memberikan
DS : ( - ) Ibu mampu nafas ibu. dukungan pada ibu
mengatur  - Anjurkan ibu utk dengan memberikan
pola nafas merilekskan otot dasar semangat.
ketika pelvis.   - Melibatkan suami
meneran. dalam proses kelahiran
2.  Manajemen
(menemani ibu).
Ibu mampu lingkungan Menganjurkan ibu
meneran mengatur nafasnya:
 - Implementasikan
dengan tindakan untuk selalu mengambil nafas
dalam untuk mengisi
tepat dan kenyamanan fisik
awal dan akhir
benar. seperti menciptakan kontraksi dan
keluarkan perlahan-
Tidak suasana yang nyaman,
lahan, mengejan
terjadi
meminimalkan panjang dan kuat,
ruptur di
ketika diminta
perineum. stimulasi lingkungan
menahan tidak
3. Edukasi mengejan dulu
menganjurkan ibu
*prosedur/perawatan
untuk berusaha rileks
 - Demonstrasikan pereda kepala bagian belakang
bersandar.
nyeri non invasif/ non
farmakologis : massage,
distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan
posisi yang nyaman.
 - Anjurkan ibu mengatur
pola nafas :sebelum
meneran tarik dua kali
nafas dlm lalu baru
meneran, ulangi lagi
sampai berakhirnya
kontraksi dan berhenti
meneran
 - Anjurkan pada ibu
untuk konsentrasi  saat
meneran
4.    *proses penyakit
  - Berikan penjelasan
tentang penyebab
timbulnya nyeri
KALA III

No Jam Dx.Kep. Tujuan Intervensi Implementasi

.
1 11- Nyeri b.d. Setelah 1. Managemen nyeri 12.40
02- Fisiologis: tindakan 15 - Monitor pelepasan plasenta. - Melakukan
2021 Involusi menit ibu  - Lakukan pemijatan pada monitor pelepasan
12.40 uterus, luka mampu fundus uteri. plasenta.
episiotomi. beradaptasi - Lakukan - Memberitahu ibu
DO : Pasien dengan perawatan/memperbaiki jenis kelamin dan
tampak nyerinya. perineum. keadaan bayinya.
meringis Kriteria:  - Anjurkan ibu untuk - Melakukan
Tampak menggunakan tehnik nafas masase fundus
DS : Pasien tenang. dalam untuk mengurangi uteri.
mengatakan
Menyatakan rasa nyeri - Melakukan
nyeri pada
dapat
bagian observasi
menahan  - Anjurkan suami/keluarga
pinggang,perut
nyeri untuk menemani ibu. perineum.
dan vagina
2.  Manajemen lingkungan - Memimpin ibu
 - Implementasikan tindakan melakukan nafas
untuk kenyamanan fisik dalam.
seperti menciptakan suasana- Menganjurkan
yang nyaman, keluarga untuk
meminimalkan stimulasi menemani ibu.
lingkungan - Menganjurkan
3. Edukasi : suami untuk
prosedur/perawatan melakukan masase
 - Demonstrasikan pereda pada putting ibu.
nyeri non invasif/ non - Mengatur suhu
farmakologis : massage, ruangan
distraksi/imajinasi, (menghidupkan
relaksasi, pengaturan posisi kipas angin) dan
yang nyaman membatasi
  - Anjurkan pada ibu untuk penunggu ibu.
konsentrasi  saat meneran - Mengukur
tanda-tanda vital.
  - Beri dukungan pada ibu
untuk beradaptasi dengan
bayi.

KALA IV

No Jam Dx.Kep. Tujuan Intervensi Implementasi

.
1 11-02- Fatigue b.d. Ibu mampu 1.Konservasi energi 13.50
2021 Proses melakukan  - Monitor tingkat kelemahan - Mengukur tanda
13.35 persalinan. konservasi ibu. vital.
 DO : energi  - Monitor tanda-tanda vital - Memonitor
Pasien stelah ibu. tingkat kelemahan.
tampak tindakan 6  - Berikan periode istirahat - Membersihkan
lemes jam. yang cukup. ibu dan
DS : pasien Kriteria:  - Fasilitasi ibu untuk istirahat. mengembalikan ke
mengatakan
Ibu  - Berikan makanan/nutrisi ruang istirahat.
badan terasa
lemes menyatakan pada ibu. - Menganjurkan ibu
lelah  - Berikan tambahan minuman untuk mencona
berkurang. peroral pada ibu istirahat.
Ibu mampu - Menganjurkan ibu
 - Berikan suplai oksigen yang
mengatur
untuk makan dan
pola cukup bagi ibu.
istirahat- minum.
 - Ciptakan lingkungan yang
aktivitas.
13.35
tenang.
- Menjaga
 - Batasi aktivitas ibu.
ketenangan
  - Libatkan keluarga untuk
memberikan support. ruangan.
- Menganjurkan
kepada ibu untuk
tidak banyak
bergerak dulu.