17

PROGRAM PROFESI NERS UNSOED 2021

====================================================================
==

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI N.S

DENGAN ASFIKSIA

OLEH:

NAAFI WIJAYANTI

I4B020079

PRODI PROFESI NERS, JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

1
 17
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED 2021
====================================================================
==
MEI 2021

Format Pengkajian Keperawatan Bayi

Nama mahasiswa : NAAFI WIJAYANTI

Tempat praktek/ujian : RUANG PERINATOLOGI RSUD BANYUMAS

Tanggal pengkajian : SELASA 25 MEI 2021

I. IDENTITAS BAYI
Nama :NS
Jenis kelamin : Perempuan
TTL/Usia : 24 Mei 2021
Tgl Masuk RS : 24 mei 2021 jm 15.30 WIB
Diagnosa Medis : BBLR dengan Asfiksia
II. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama ayah/ibu : Tn supanggih
Pekerjaan ayah/ibu : Swasta
Pendidikan ayah/ibu : SLTA
Agama : islam
Alamat / no telf. :
Suku/Bangsa : jawa indonesia
III. KELUHAN UTAMA
BBLR dengan asfiksia, berat …., terpasang …..
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
A. Prenatal
Jumlah kunjungan :
Periksa di bidan/dokter : Bidan
Penkes yang didapat : belum ada
HPHT :
Kenaikan BB selama hamil :

Komplikasi kehamilan :

Komplikasi obat :

Obat-obatan yang didapat :

Riwayat hospitalisasi :

Golongan darah ibu :

2
 17
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED 2021
====================================================================
==
Pemeriksaan kehamilan/skreening maternal

( ) Rubella ( ) Hepatitis ( ) CMV

( ) GO ( ) Herpes ( ) HIV

( ) Lain-lain, sebutkan:

B. Natal

Awal persalinan :

Lama persalinan :

Komplikasi persalinan :

Terapi yang diberikan :

Cara melahirkan

( ) pervaginam ( ) caesar ( ) lain-lain

Tempat melahirkan

( ) rumah ( ) rumah bersalin ( ) Rumah Sakit

C. Postnatal

Usaha bernafas :( ) dengan bantuan ( ) spontan

Kebutuhan resusitasi :

........................................................................................................................

Obat-obatan yang diberikan saat lahir:

........................................................................................................................

Interaksi bayi dengan orangtua :( ) ada ( ) tidak ada

Trauma lahir :( ) ada ( ) tidak ada

Keluarnya urin/ BAB :( ) ada ( ) tidak ada

Respon fisiologis yang bermakna

........................................................................................................................

V. RIWAYAT KELUARGA ( Disertai genogram)

Penyakit yang pemah atau sedang diderita oleh keluarga, baik yang berhubungan dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang diderita klien. Gambar Genogram dengan ketentuan
yang berlaku (simbol dan 3 generasi)

3
 17
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED 2021
====================================================================
==

Genogram ( 3 generasi):

Keterangan

: klien
: perempuan

: laki-laki
: garis perkawinan

--------- : serumah

: garis keturunan
: meninggal

4
 17
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED 2021
====================================================================
==

VII. RIWAYAT SOSIAL

Sistim pendukung yang dapat dihubungi : .........................................................

Hubungan orangtua dan bayi ( apakah ayah dan ibu menyentuh, kontak makata, memeluk,
berbicara, berkunjung,
diskripsikan) ......................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
......................

Anak yang lain

Jenis kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

Lingkungan rumah

.........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Masalah sosial yang penting

( ) kurangnya sistim dukungan sosial

( ) perbedaan bahasa

( ) riwayat penyalah gunaan zat adiktif

( ) lingkungan rumah yang kurang memadai

( ) masalah keuangan, sebutkan

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1.Diagnosa Medis :

2. Tindakan operasi :

5
 17
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED 2021
====================================================================
==
3. Obat-obatan :

4. Tindakan keperawatan :

5. Hasil laboratorium :

6. Hasil Rontgen :

7. Data tambahan :

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Petunjuk pengisian:

1. Isilah data dengan menuliskan hasil temuan.

2. Beri tanda (√) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan semua temuan
abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu:
Keadaan Umum :
Kesadaran : ( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolen ( ) delirium ( ) stupor
( ) koma
Tanda Vital : Nadi : Suhu:
RR : TD : -
Ukuran Saat Lahir Saat ini
Berat Badan
Panjang Badan
Lingkar Kepala
Lingkar dada
Lingkar perut

6
 17
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED 2021
====================================================================
==
LILA

1. Reflek
( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap
2. Tonus/ Aktivitas
a. ( ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
3. Kepala/ Leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
d. Molding
( ) Caput succedaneum ( ) Chepalohematoma
4. Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi
5. THT
a. Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
6. Toraks
a. ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat 0 ( ) Derajat 1 ( ) Derajat 2
c. Klavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal
7. Paru-paru
a. Suara napas : ( ) sama kanan kiri ( ) tidak sama kanan kiri
( ) Bersih ( ) Ronkhi ( ) Crackles ( ) Wheezing
b. Bunyi napas
( ) Terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar ( ) Menurun
c. Respirasi

7
 17
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED 2021
====================================================================
==
( ) Spontan Jumlah : x/menit
( ) Sungkup/boxhead Jumlah : liter/menit
( ) Ventilasi assisted Continous Positive Airway Pressure (CPAP)
8. Jantung
() Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR) : x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan……………….
9. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut :
c. Liver : ( ) Kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
d. Limpa :( ) Sebutkan skala Scuffner ………
e. Ginjal :( ) nyeri tekan ( ) tidak ada nyeri tekan
10. Umbilikus :
11. Ekstremitas
( ) Semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
( ) Ekstremitas atas dan bawah : ( ) Simetris ( ) Asimetris
12. Genital :
13. Anus :
14. Spina :
15. Kulit :
16. Suhu :
a. Suhu lingkungan/inkubator :
b. Suhu kulit :

X. TERAPI

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

8
 17
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED 2021
====================================================================
==

XII. ANALISA DATA (minimal 5 masalah keperawatan dengan menyertakan diagnosa

untuk area perawatan anak seperti pengasuhan, gangguan tumbuh kembang, dll. )
Tanggal/jam Data Klien Masalah Penyebab

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

(minimal 5 diagnosa keperawatan)
1. .............................................................................................................................................

2. ............................................................................................................................................

9
 17
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED 2021
====================================================================
==
3. ............................................................................................................................................

4. ............................................................................................................................................

5. .............................................................................................................................................

10
 17
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED 2021
======================================================================
XIV. PERENCANAAN, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari, Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi dan Rasional* Implementasi Evaluasi
tanggal hasil dan respon (DO/DS)** (SOAP)*
**

Lembar ini digunakan untuk perdiagnosa keperawatan.

*Tuliskan rasional dibawah rencana tindakan yang dilakukan (rujuk referensi terkait untuk membuat rasional) dan tuliskan nama dan tanda tangan mahasiswa yang membuat rencana tindakan
** Tuliskan jam dan tanggal untuk setiap aktivitas implementasi keperawatan dan cantumkan nama dan ttd mahasiswa yang melakukan tindakan.

11
 17
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED 2021
======================================================================
*** Evaluasi SOAP dilakukan pershift dengan mengkaji pasien kembali berdasarkan item pada kriteria hasil yang ditetapkan dalam tujuan. Berikan nama dan ttd mhs yang mengevaluasi. Evaluasi SOAP ini digunakan
untuk operan per shift.
No Hari, Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi dan Implementasi Evaluasi
tanggal hasil Rasional* dan respon (DO/DS)** (SOAP)*
**

12
 17
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED 2021
======================================================================

13
 17
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED 2021
======================================================================
No Hari, Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi dan Implementasi Evaluasi
tanggal hasil Rasional* dan respon (DO/DS)** (SOAP)***

14
 17
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED 2021
======================================================================
No Hari, Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi dan Implementasi Evaluasi
tanggal hasil Rasional* dan respon (DO/DS)** (SOAP)***

15
 17
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED 2021
======================================================================
No Hari, Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi dan Implementasi Evaluasi
tanggal hasil Rasional* dan respon (DO/DS)** (SOAP)***

16
 17
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED 2021
======================================================================
No Hari, Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi dan Implementasi Evaluasi
tanggal hasil Rasional* dan respon (DO/DS)** (SOAP)***

17
 17
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED 2021
======================================================================
No Hari, Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi dan Implementasi Evaluasi
tanggal hasil Rasional* dan respon (DO/DS)** (SOAP)***

18
 17
PROGRAM PROFESI NERS UNSOED 2021
======================================================================
REFERENSI (minimal 5 referensi)

19