7.4.4 Ep 2 Form Informed Consent
7.4.4 Ep 2 Form Informed Consent
PUSKESMAS ANGGI
Alamat : Jl. Drs. Dominggus Mandacan, Distrik Anggi – Pegunungan Arfak, Papua Barat
Demikian pernyataan saya ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Anggi, .............................................................
(..........................................................................) (.........................................................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap
(..........................................................................) (.........................................................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap