KEMENTRIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK

RSUP DR.SARDJITO
Jln.Kesehatan 1, Sekip –Yogyakarta 55285 Telp : 587333, 631190 (hunting)
e-mail : Sardjito@yogya.wasantara.ned.id facs (0274) 565639, 520410
Sardjito@jmn.ned.id

Pro: Justitia.

VISUM ET REPERTUM
NO. 29/ VII/2012/ RSDS

Berdasarkan surat Kepala Kepolisian Sektor Sentolo Resor Kulon Progo , Nama D P
A,BA, Pangkat Komisaris Polisi, NRP 0000000, dengan suratnya No.Pol :
R/000/VI/2012/LL SEK STL tanggal 07 Juni 2012, Tim Medis Rumah Sakit Umum Pusat
DR.Sardjito sudah melakukan pemeriksaan , pengobatan dan tindakan medis lainnya,
terhadap seorang berjenis kelamin Laki-laki, Nama A M, Nomor rekam medis 1-00-00-
00, Umur 27 tahun 4 bulan 23 hari, Pekerjaan Pelajar, Bangsa Indonesia, Agama
Islam, Alamat/ tempat tinggal Sentolo Kulon Progo Yogyakarta, dengan hasil
pemeriksaan sebagai berikut :

I. PEMERIKSAAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

1. Riwayat datang
a. Pasien datang di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr.Sardjito dengan surat
rujukan RSUD Wates tanggal dua puluh tiga Mei tahun dua ribu dua belas,
diagnosis rujukan cedera kepala berat ------------------------------------------

b. Tanggal dua puluh empat Mei tahun dua ribu dua belas Pukul sepuluh
lebih lima puluh menit WIB, dilakukan pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan medis lainnya oleh Tim Medis sesuai dengan Standar Pelayanan
Medis di RSUP Dr.Sardjito --------------------------------------------------------

2. Observasi pemeriksaan
a. Tanda - vital
Kesadaran : Koma -------------------------------------------------------------
Tekanan darah : seratus dua puluh per sembilan puluh mmHg ---------------
Nadi : lima puluh tujuh kali per menit
------------------------------Pernapasan : dua puluh kali per menit
--------------------------------------

1
 Suhu badan : tidak demam----------------------------------------------------

VISUM ET REPERTUM
No. 29/ VII/ 2012/ RSDS

b. Kepala
- Pupil mata kanan diameter dua millimeter, reflek cahaya positif----
- Pupil mata kiri diameter empat millimeter, reflek cahaya positif----
- Pada pelipis kiri terdapat beberapa luka lecet -----------------------------
- Pada dahi kiri terdapat luka lecet,--------------------------------------------

c. L e h e r
Pada pemeriksaan tidak ditemukan luka atau jejas -------------------------

d. D a d a
Pada pemeriksaan tidak ditemukan luka atau jejas -------------------------

e. P e r u t
Pada pemeriksaan tidak ditemukan luka atau jejas -------------------------

f. Anggota gerak
f. 1 Anggota gerak atas
Pada pemeriksaan tidak ditemukan luka atau jejas -------------------

f. 2 Anggota gerak bawah

Pada pemeriksaan lutut kiri terdapat beberapa luka lecet ----------

g. Anggota tubuh yang lain

Pada pemeriksaan tidak ditemukan luka atau jejas --------------------------

3. Tindakan
- Dilakukan stabilisasi ----------------------------------------------------------------
- Pasien rawat inap -------------------------------------------------------------------

4. Pemeriksaan penunjang (laboratorium)

a. Laboratorium
- Terdapat angka sel darah putih tidak normal
-------------------------------

b. Radiologi
b.1 MSCT 64 SLICES Kepala Axial (Tanpa Kontras)
- ICH di ganglia basalis dengan perifokal oedema dan mendeviasii
midline ke dextra ---------------------------------------------------------
- Hidrocephalus --------------------------------------------------------------

2
 VISUM ET REPERTUM
No. 29/ VII/ 2012/ RSDS

b.2 Cervical AP /Lat

- Emfisema subkutis region colli -----------------------------------------
- Axial compresi VC 3 ------------------------------------------------------
- Spondhylolisthesis anterior VC 5 terhadap VC 6 grade 1 ------------
- Terpasang ET dengan ujung distal di proyeksi airway setinggi DIV
2-3 ---------------------------------------------------------------------------

b.3 Thorax PA Dewasa

- Pneumothorax sinistra ---------------------------------------------------
- Emphysema subkutis ------------------------------------------------------
- Besar cor normal ----------------------------------------------------------
- Terpasang ET dengan ujung distal diproyeksi airway setinggi DIV
2-3 --------------------------------------------------------------------------

5. Tanggal dua puluh empat Mei tahun dua ribu dua belas Pukul dua belas
lebih empat puluh lima menit WIB, Pasien dirawat di Inter Mediate Care
(IMC) ----------------------------------------------------------------------------------

II. PERAWATAN DI INTER MEDIATE CARE (IMC)

1. Pasien dirawat tanggal dua puluh empat Mei tahun dua ribu dua belas
Pukul dua belas lebih empat puuh lima menit WIB s/d dua puluh enam Mei
tahun dua ribu dua belas pukul sembilan belas lebih lima belas menit WIB --

2. Dilakukan perawatan sesuai dengan standar pelayanan medis di RSUP

Dr.Sardjito --------------------------------------------------------------------------------

3. Observasi Perawatan
a. Selama dalam perawatan kondisi pasien secara umum cenderung
memburuk ------------------------------------------------------------------------

b. Tanggal dua puluh enam Mei tahun dua ribu dua belas pukul
sembilan belas lebih lima belas menit WIB, Pasien Meninggal Dunia --

3
 VISUM ET REPERTUM
No. 29/ VII/ 2012/ RSDS

III. KESIMPULAN
1. Tim Medis sudah melakukan pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis
lainnya sesuai dengan Standar Pelayanan Medis di RSUP Dr.Sardjito,terhadap
seorang berjenis kelamin Laki-laki, Umur dua puluh tujuh tahun, tanggal
dua puluh empat Mei tahun dua ribu dua belas Pukul sepuluh lebih lima
puluh menit WIB s/d tanggal dua puluh enam Mei tahun dua ribu dua belas
pukul sembilan belas lebih lima belas menit WIB (Meninggal Dunia) -----------

2. Pada pemeriksaan diketemukan :

a. Kesadaran Koma --------------------------------------------------------------------

b. Kepala
- Pupil mata kanan dan kiri tidak sama besar --------------------------------
- Pada pelipis kiri terdapat beberapa luka lecet -----------------------------
- Pada dahi kiri terdapat luka lecet --------------------------------------------
- Perdarahan di dalam otak dan bengkak di sekitarnya sampai
mendesak garis pertengahan ke arah kanan --------------------------------

Leher
- Compresi (penekanan) tulang leher ketiga ----------------------------------

c. Dada
- Terdapat udara pada paru-paru kiri ------------------------------------------

Kelainan tersebut diatas akibat kekerasan tumpul yang bisa membahayakan

jiwa atau bisa menyebabkan kematian ----------------------------------------------

Demikian Visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya sesuai sumpah

jabatan.

Yogyakarta, 12 Juli 2012

Konsulen Dokter Forensik Klinik, A.n. Tim Medis,

dr. IB GD Surya Putra Pidada, Sp.F dr. Handoyo Pramusinto,Sp.BS

4
NIP : 1971011031998031001 NIP. 196305221988031001