LAMPIRAN

FORMAT PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : ny. e
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status Perkawinan : nikah
Agama : islam
Suku : minang
Pendidikan : slta
Alamat : perum puri karisma kindah blok a no 13
Sumber Informasi : ny. e
Keluarga yang dapat dihubungi ( bila ada ) : tn. m
Diagnosa Medis ( bila ada ) :
Tanggal pengkajian : 11-02-2020

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan utama :
2. Kronologi keluhan :
a. Faktor pencetus : memiliki keluaga dengan riwayat tekanan
darah tinggi
b. Timbulnya keluhan : ( √ ) mendadak ( ) Bertahap
c. Lamanya : 15-20 menit
d. Upaya mengatasi : makan obat hipertensi,menggunakan minyak
angin dan urut
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Riwayat Imunisasi : lengkap
2. Riwayat Alergi (obat,makanan, dll) : tidak ada
3. Riwayat Kecelakaan : tidak ada
4. Riwatay dirawat di rumah sakit : tidak ada
 LAMPIRAN

5. Riwayat pemakain obat : hipertensi

C. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram Keluarga)

tn.m ny.e

III. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Nutrisi
1. Frekuensi makanan : 3 x sehari
2. Jenis makanan : lauk pauk, nasi, sayur, dan
buah
3. Kebiasaan sebelum makan : berdoa
4. Nafsu makan : baik
5. Makanan yang disukai/alergi/pantangan : berminyak dan santan
6. Berat badan/tinggi badan : 45 kg/155 cm
B. Eliminasi
1. Berkemih
a. Frekuensi : 5-6 x sehari
b. Warna : kuning jernih
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
2. Defekasi
a. Frekuensi : 1 x sehari
b. Waktu : 5 menit
c. Warna : kuning
d. Bau : ya
 LAMPIRAN

e. Konsistensi : padat
f. Keluhan yang berhubungan dengan defekasi : tidak ada
g. Pengalaman memakai laksatif : tidak pernah
C. Higiene Personal
1. Mandi
a. Frekuensi : 2 x sehari
b. Pemakain sabun (ya/tidak) : ya
2. Higiene Oral
a. Frekuensi : 2 x sehari
b. Waktu : 3 menit
3. Cuci rambut
a. Frekuensi : 1 x 2 hari
b. Penggunaan sampo (ya/tidak) : ya
4. Gunting kuku
a. Frekuensi : 1 x seminggu
D. Istirahat dan Tidur
1. Lama Tidur (jam/hari) : 7 jam/hari
2. Tidur siang (ya/tidak) : ya
E. Aktivitas dan Latihan
1. Olahraga ( ya/tidak )
a. Jenis : peregangan
b. Frekuensi : 10 menit
2. Kegiatan waktu luang : kegiatan keagamaan
3. Keluhan dalam beraktivitas :
( ) Pergerakan Tubuh ( √ ) Sesak nafas setelah aktivitas ( )
Bersolek
( ) Mengenakan Pakaian ( ) Mandi ( ) Lain-lain
F. Kebiasaan
1. Merokok ( tidak ) frekuensi/ jumlah/ lama pakai
2. Minuman Keras ( tidak ) frekuensi/ jumlah/ lama pakai
3. Ketergantungan obat ( tidak ) Jenis/ Frekuensi/ lama pakai
 LAMPIRAN

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum ( Tanda Vital ) : TD : 148/90 mmHg
N: 86 x/m S: 36,3% RR: 22 x/m
B. Rambut : bersih
C. Mata : simetris,
konjungtivminus 1
D. Hidung : bersih, keadaan baik
E. Telinga : bersih, simetris,
keadaan baik
F. Mulut dan bibir : bersih, mukosa bibir
lembab
G. Leher : tidak ada
pembengkakan
H. Dada : baik, simetris
I. Abdomen : baik, tidak ada
pembengkakan
J. Genitalia : bersih
K. Ekstremitas : baik

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

A. Psikososial :
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? puas
2. Sudahkah anda mengeluarkan aktiviats dan minat anda ? sudah
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? tidak
4. Apakah anda sering bosan ? tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? iya
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? ya
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? iya
8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada pergi
dan melaukan sesuatu ? iya
9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah
dengan ingatan anda daripada yang lain ? tidak
 LAMPIRAN

10. Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup sekarang ? iya

11. Apakah anda merasa saya (perawat ) sangat tidaj berguna dengan keadaan
anda sekarang ? berguna
12. Apakah anda merasa penuh berenergi semangat ? iya
13. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? tidak
14. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang lebih baik dari anda ? tidak

B. Identifikasi Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP I
 Apakah klien mengalami sukar tidur ? tidak
 Apakah klien sering merasa gelisah ? tidak
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? tidak
 Apakah klien sering was-was atau kuatir ? tidak

Lanjutkan kepertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau

sama dengan 1 jawaban “ ya”

PERTANYAAN TAHAP II
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1bulan ?
 Ada masalah atau banyak pikiran ?
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ?
 Cenderung mengurung diri ?

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF( + )

 LAMPIRAN

C. Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep keyakinan klien tentang
kematian, harapan-harapan klien.
Klien memiliki kegiatan keagamaan seperti majlis ta’lim
VI. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
A. KARTZ Indeks :
Termasuk/ kategori manakah klien ?
a. Mandiri dalam makan, kontinensia ( BAK, BAB ), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas.
c. Mandiri, kecuali mandi dan salah satu dari fungsi diatas.
d. Mandiri kecuali mandi, berpakain dan satu fungsi yang lain.
e. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
f. Mandiri kecuali mandi, berpakain, ketoilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

Keterangan :

Mandiri : tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan, aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

B. Modifikasi dari BARTHEL Indeks

Termasuk yang manakah klien ?

No KRITERIA DENGAN MANDIR KETERANGAN

BANTUAN I
1 Makan 5 10 Frekuensi: 3x
sehari
Jumlah: 1 porsi
habis
Jenis: nasi, lauk
pauk, sayur, dan
 LAMPIRAN

buah
2 Minum 5 10 Frekuensi: ± 6-7
gelas sehari
Jenis: mineral
3 Berpindah dari kursi roda 5-10 15 Klien tidak
ke tempat tidur/ sebaliknya menggunakan
kursi roda
4 Personal toilet (mencuci 0 5 Frekuensi:
muka, menyisir rambut, Mencuci muka : 5x
gosok gigi) sehari
Menyisir rambut :
1x sehari
Menggosok gigi :
2x sehari
5 Keluar masuk toilet 51 10 Mencuci pakaian :
(mencuci 2x seminggu
pakaian,menyeka tubuh, Menyeka tubuh :
menyiram) 2x sehari
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x
sehari
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 Mandiri
8 Naik turun tangga 5 10 mandiri
9 Mengenakan pakaian 5 10 mandiri
10 Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1x
sehari
Konsistensi : padat
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 5-6 x
sehari
Warna : kuning
jernih
12 Olahraga/ latihan 5 10 Frekuensi : 15
menit sehari
Jenis : peregangan
13 Rekreasi, pemanfaatan 5 10 Jenis : menjahit
waktu luang Frekuensi : 2
setengah jam
 LAMPIRAN

Keterangan
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

VII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

A. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)
Intruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH NOMOR PERTANYAAN

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
∑= 10 ∑= 0
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden anda sekarang ?
Siapa presiden indonesia sebelum nya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 30 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun ?
fungsi intelektual utuh

Score total =
Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
B. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exsem)

No ASKEP KOGNITIF NILAI NILAI KRITERIA

MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
 LAMPIRAN

o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
berada ?
o Negara indonesia
o Propensi
o Kota
o RW
o RT
2 Regestrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh
pemeriksa ) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek, kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek
tadi (untuk disebutkan)
o Obyek....
o Obyek....
o Obyek....
3 Perhatian dan kalkulasi 5 5 Minta klien untuk memulai
dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 kali/
tingkat
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
pada no 2 (regestrasi ) tadi.
Bila benaar, 1 poin untuk
masing-masing obyek
5 Bahas 9 6 Tunjukkan pada klien satu
benda dan tanyakan nama nya
pada klien
o (misal jam tangan )
o (misal pensil )
Minta klien untuk
 LAMPIRAN

mengulangi kata berikut :”

tak ada jika, dan, atau, tetapi,
“. Bila benar, nilain 1 poin
o Pernyataan benar 2
buah : tak ada,
tetapi minta klien untuk
mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas ditangan anda,
lipat dua dan taruh dilantai”.
o Ambil kertas ditangan
anda
o Lipat dua
o Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah, nilai 1 point)
o “Tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
o Tulis satu kata
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI 27 Aspek kognitif dan fungsi
mental baik

Interpretasi hasil
>23 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik
18 -20 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≥ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

VIII. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN KLIEN GERONTIK

A. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini atau beri
nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini
Bangun dari kursi ( dimasukkan dalam analisa )
 LAMPIRAN

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuh nya ke atas dengan tangan atau bergerak kebagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
Duduk ke kursi ( dimasukkan dalam analisa )
Menjatuhkan diri kekursi, tidak duduk ditengah kursi
Menahan dorongan pada sternum ( pemeriksa mendorong sternum
perlahan – lahan sebanyak 3 kali )
Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
Mata tertutup
Sama seperti diatas ( periksa kepercayaan klien tentang input
penglihatan untuk keseimbangan nya)
Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggepai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung- ujung jari kaki, tidak stabil, memegang
sesuat untuk dukungan
Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek obyek kecil ( misal
pulpen) dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha-usaha multipel untuk bangun

B. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri
nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
Minta klien untuk berjalan ketempat yang ditentukan
Ragu – ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( menggeser atau menyeret
kaki ), mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm)
 LAMPIRAN

Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping

klien)
Setelah langkah- langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten,
memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh
lantai
Kesemetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, berkelombang dari sisi kesisi
Penyimpangan pada jalar pada saat berjalan (lebih baik diobservasi
dari belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bekelombang dari sisi kesisi berbalik
berhenti sebelum memulai berbalik, jalan sempoyongan bergoyang,
memegang obyek untuk dukungan
Interpretasi hasil
Jumlah semua nilai yang diperoleh klien dan dapat di interpretasikan
sebagai berikut:
0-5 : Resiko jatuh rendah
6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Analisa data

NO Data Etiologi Masalah

1 DS : - Klien mengatakan kurang Ketidakmampu Defisit
mengetahui penyakitnya . an mengenal pengetahuan
masalah
DO: - Klien tampak bingung saat
ditanyakan mengenai tentang
penyakitnya .

b. Rumusan diagnosa keperawatan

Komponen diagnosa keperawatan
 LAMPIRAN

1. Problem :pernyataan tidak terpenuhintya KDM yang dialami oleh

keluarga/lansia keluarga
2. Etiologi :pernyataan yang dapat menyebabkan masalah dengan
memicu pada lima tugas keluarga
3. Sekumpulan DO dan DS yang diperoleh perawat dari keluarga
secara langsung/tidak langsung
Contoh diagnosa keperawatan :
1. Resiko terjatuh (terpeleset) pada lansia yang tinggal dikeluarga
bapak N berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga
merawat lansia
2. Hipertensi pada ibu A keluarga bapak M b/d ketidakmampuan
keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
c. Prioritas masalah
 Dilakukan bila perawat merumuskan diagnosa lebih dari satu
 Prioritas scoring dilakukan untuk setiap diagnosa
 Langkah nya :
- Tentukan scornya sesui dengan kriteria yang dibuat
- Scor dibagi dengan scor tertinggi dan dilakukan dengan bobot
- Jumlah scor untuk semua kriteria (scor maksimum sama dengan
jumlah bobot yaitu 5)

No Kriteria Scor Nilai Bobot

1 Sifat masah 1
o Tidak/kurang sehat 3
o Ancaman kesehatan 2
o Keadaan sejahtera 1
2 Kemungkinan masalah dapat diubah 2
o Mudah 2
o Sebagian 1
o Tidak dapat 0
3 Potensial masalah untuk diubah 1
o Tinggi 3
o Cukup 2
 LAMPIRAN

o Rendah 1
4 Menonjolnya masalah 1
o msalah berat, harus segera ditangani 2
o ada masalah tetapi tidak perlu 1
ditangani 0
o masalah tidak dirasakan

skor yang diperoleh

x bobot
skor tertinggi

X. Rencana asuhan keperawatan

N Diagnosa Tujuan Tujuan khusus Rencana Rasional

O umum
.............................
.............................
................. Setelah ................
................. klien mamp :
1...........................
1.1........................
............... 1.1............... ..............
1.2........................ 1.2............... ..............
...... ....... ..............
2...........................
2.1........................
......................
2.2........................ 2.1............... ..............
............ ..............
2.2............... ..............
.........

Implementasi
No Implementasi Respon Klien
Diagnosa (Disertai Waktu)
1. .......................................... .......................................
......................................... .......................................
 LAMPIRAN

..........................................
2. ..........................................
.........................................
..........................................
3. Dsb
.......................................
..........................................
.........................................
..........................................

Evaluasi

No Evaluasi (berdasarkan tujuan Waktu, tanggal,

Diagnosa dan kriteria hasil) tandatanganan perawat
1. S:
O:
A:
P:
2. S:
O:
A:
P:
3. Dst

FORMAT LAPORAN PRE-PLANNING

Kunjungan ke :
Tanggal :
1. Latar Belakang
a. Terdiri dari data pendukung kegiatan atau rencana dan teori yang
mendukung masalah yang akan diangkat
b. Data yang akan dikaji lebih lanjut
 LAMPIRAN

2. Rencana keperawatan
a. Diagnosa keperawatan gerontik
b. Tujuan umum
c. Tujuan khusus
3. Pelaksanaan (Rencana Kegiatan)
a. Topik
b. Metode
c. Waktu dan Tempat
d. Strategi Pelaksanaan

No Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Lansia Waktu

1 Pembukaan
a. .........
b. .......
c. Dsb
2 Pelaksanaan
a. .........
b. .......
c. Dsb
3 Penutup
a. .........
b. .......
c. Dsb

4. Kriteria evaluasi
a. Evaluasi Struktur
b. Evaluasi Proses
c. Evaluasi Hasil
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
2. Masalah keperawatan
B. Rencana keperawatan
1. Diagnosa
 LAMPIRAN

2. Tujuan umum
3. Tujuan khusus
C. Rencana Kegiatan
1. Topik
2. Metode
3. Media
4. Waktu
5. Kriteria evaluasi
Lampiran
Rujukan

EVALUASI UJIAN KASUS INDIVIDU LANSIA

Nama Mahasiswa :
NIM :
No Komponen Bobot Nilai Keterangan
1 Kognitif 30
1. Kemampuan analisis masalah
 LAMPIRAN

2. Kemampuan rasional tindakan

3. Menggunakan dasar teori/konsep
2 Psikomotor 50
1. pengkajian
 Tepat, sesuai kebutuhan 10
 Menggali data subyektif dan
obyektif sesuai
2. Persiapan alat tepat 3

3. Perencanaan 10
 Menganalisa dengan tepat
 Menyusun prioritas dengan cara
tepat
 Melibatkan klien dalam
perencanaan

4. Implementasi
 Keterampilan dalam prosedur 20
 Melakukan tindakan
aseptik/antiseptik
 Memperhatikan respon klien selama
tindakan
 Berkolaborasi jika diperlukan
 Menciptakan lingkungan terapeutik

5. Evaluasi
 Menilai efektifitas asuhan 7
 Menilai respon klien
3 Afektif 10
1. Persiapan
2. Pakaian
3. Etis pada klien dan kolegen
4 Pencatatan Asuhan Keperawatan 10
 LAMPIRAN

 Membuat pencatatan dengan

sistematis dan akurat
Jumlah 100

Nilai Akhir =.........................

STANDAR NILAI
79 – 100 A
68 – 78 B
56 – 67 C
41 – 55 D
0 – 40 E

EVALUASI UJIAN KASUS LANSIA DIKELUARGA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
1. FASE PERKENALAN
A. Kunjungan pertama
Memperkenalkan diri, menggunakan nama klien, mendiskusikan
kontrak hubungan keluarga (seperti :tujuan dan harapan, lama hubungan,
 LAMPIRAN

frekuensi kunjungan, dan lama satu kunjungan), ciptakan situasi yang

menyenangkan.
B. Kunjungan berikut
Memberi salam dan penghargaan, megklafikasi tujuan kunjungan,
memperhatikan perhatian/minat, terhadap masalah sekarang dan saat ini
(here and now) dan melakukan modifikasi rencana sesuai dengan masalah
yang dihadapi saat ini

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian Semua ukuran

penampila penampilan penampilan ada besar penampilan
n diatas didemonstrasikan tetapi ada yang penampila didemonstrasikan
kurang adekuat n adekuat
0 1 2 3 4

2. TEKNIK KOMUNIKASI
Berbicara dengan sikap yang menghargai, mendengar suara aktif, memfasilitasi
respon klien, menggunakan kata-kata yang mudah di menger, menanyakan jika
ada pertanyaan yang tidak jelas dan memberi contoh.

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian Semua ukuran

penampila penampilan penampilan ada besar penampilan
n diatas didemonstrasikan tetapi ada yang penampila didemonstrasikan
kurang adekuat n adekuat
0 1 2 3 4

3. IDE/KREATIFITAS
Menggunakan media yang tepat dalam memberikan intervensi keperawatan
yang dibuat berdasarkan ide/kreatifitas masing-masing mahasiswa

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian Semua ukuran

penampila penampilan penampilan ada besar penampilan
n diatas didemonstrasikan tetapi ada yang penampila didemonstrasikan
kurang adekuat n adekuat

0 1 2 3 4
 LAMPIRAN

4. PENDEKATAN KOLABORATIF (Partnership Approach)

Menyertakan klien pada pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi
asuhan mendorong duskusi hal yang menjadi perhatian klien, menghargai
kemempuan klien dalam diskusi dan peran serta keluarga dalam asuhan.

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian Semua ukuran

penampila penampilan penampilan ada besar penampilan
n diatas didemonstrasikan tetapi ada yang penampila didemonstrasikan
kurang adekuat n adekuat

0 1 2 3 4

5. TERMINASI
Mengklasifikasikan hal yang telah didiskusikan dan disetujui, membuat rencana
yang akan datang dengan klien (misalnya : jadwal, tujuan,dan persiapan
kunjungan berikut).

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian Semua ukuran

penampila penampilan penampilan ada besar penampilan
n diatas didemonstrasikan tetapi ada yang penampila didemonstrasikan
kurang adekuat n adekuat
0 1 2 3 4

SKALA PENILAIAN
Nilai Mentah : Nilai Akhir :
14 – 16
10 – 13 Angka :
6–9
3–5 Huruf :
0–2
 LAMPIRAN

Batam, ...................................
Nama dan Tandatangan Nama dan Tandatangan
Mahasiswa Pembimbing

(...............................................) (..............................................)

EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

Nama Mahasiswa :
NIM :
No Kemampuan Bobot Nilai Keterangan
1. Menyusun pengkajian data dasar yang 25
lengkap
2. Menegakkan diagnosa keperawatan 15
3. Menyusun prioritas keperawatan 5
4. Menyusun perencanaan keperawatan 25
1. Merumusksn tujuan
 Spesifik
 Dapat diukur
 LAMPIRAN

 Dapat dicapai
 Relevan
 Batas waktu
2. Sasaran dan tujuan diarahkan pada
pencapaian kemandirian
3. Mengidentifikasi intervensi keperawatan
yang sesuaia
5. Implementasi 15
6. Evaluasi 15
 Menguraikan hasil evaluasi
 Mengidentifikasi hasil asuhan
 Menyusun rencana tindak lanjut

jumlah 100

Nilai Akhir =.........................

STANDAR NILAI
79 – 100 A Batam, .................................
68 – 78 B Pembimbing
56 – 67 C
41 – 55 D
0 – 40 E (.................................)

EVALUASI KINERJA PROFESIONAL INDIVIDU

N
Kinerja Bobot Nilai Mahasiswa Ket
o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Interpersonal 15
 Komunikasi 5
dengan teman
 Komunikasi 5
antar kologen
(petugas
 LAMPIRAN

kesehatan:
perawat,
dokter, kader,
dll)
 Melibatkan 5
aparat
setempat,
sumber-sumber
di masyarakat

2 Knowledge 35
 Pengetahuan 7
dalam mengkaji
 Kemampuan 7
analisa masalah
 Kemempuan 7
mengkaitkan
rencana
intervensi
dengan masalah
 Kemempuan 7

analisa
terhadap
tindakan
 Menggunakan 7

konsep dan
teori

3 Skill 35
 Kemampuan 10
komunikasi
dengan
klien/kelompok
 LAMPIRAN

 Keterampilan 15
dalam perasat
(persiapan,
pelaksanaan,
evaluasi)
 Kemampuan 10
menyampaikan
data verbal
secara tertulis
dengan
formulasi
yanglogis dan
baik

4 Etika dan legal 15

 Disiplin, Etis 5
 Bertanggung 5
jawab dalam
tindakan
 Segera 5
menyampaikan
masalah yang
dihadapi saat
ada
kesulitan/kesala
han
jumlah 100
 LAMPIRAN

EVALUASI PRE DAN POST CONFERENCE

N Aspek penilaian Bobot Nama Mahasiswa
o
1 Membuat LP (latar 30
belakang, rencana
keperawaan, strategi
pelaksanaan
2 Menyampaikan 15
rencana askep
3 Menyampaikan hasil 15
askep
4 Memberi masukan 30
(tanggapan, pendapat,
ide) terhadap askep
yang didiskusikan
 LAMPIRAN

5 Memberikan respon 10
(kognitif dan afektif
terhadap masukan)
Jumlah 100
Tanggal :
Pembimbing :
Nama-nama mahasiswa : .........................................................................

STANDAR NILAI
79 – 100 A Batam, ................................................
68 – 78 B Pembimbing
56 – 67 C
47 – 55 D
0 – 40 E (...............................................)

LEMBAR KONSULTASI
PBL KEPERAWATAN GERONTIK
NO Hari/Tanggal Bentuk/Materi Laporan Kritik & Saran Paraf
Konsultasi pembimbing Pembimbing
 LAMPIRAN

LEMBAR REKAPITULASI NILAI PBL

KEPERAWATAN GERONTIK
Kinerja Pre & Ujian Laporan Jumlah
Profesional Post Pelaksanaan askep nilai toal
No Nama Mahasiswa Individu (20%) askep (30%) (100%)
(10%) gerontik
(40%)
 LAMPIRAN

Batam, ................................................
Pembimbing

(...............................................)

CATATAN KOREKSI TUGAS (LEMBARAN KONSELING)

PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN KEPERAWATAN
GERONTIK

NAMA MAHASISWA :
INISIAL KASUS INDIVIDU LANSIA :
INISIAL KASUS KELUARGA LANSIA :

No Tanggal LP ASKEP ASKEP KOMENTAR/SARAN PARAF

Bimbingan INDIVIDU KELUARGA
LANSIA LANSIA
 LAMPIRAN

Note *Berikan Chec List Pada Materi yang di Konsul : LP, Askep Individu atau Askep
Keluarga
*Konsultasi Bimbingan minimal 1 kali konsul/minggu