UTS MATA KULIAH PATIENT SAFETY

"BIDAN LALAI TIDAK MENULIS OPERAN JAGA SEHINGGA

TERJADI KESALAHAN SAAT PENGOBATAN"

Oleh :

NI PUTU TYA PRAMESTI ISWARI

P07124217026

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR
JURUSANKEBIDANAN
DENPASAR
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan

rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Bidan lalai tidak menulis

operan jaga sehingga terjadi kesalahan saat pengobatan” tepat pada waktunya. Makalah ini

disusun dalam rangka memenuhi ujian tengah semester Mata Pasien Safety pada Program Studi

Profesi Bidan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Denpasar. Penulis mengucapkan terimakasih

kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan dan saran atas penyusunan makalah ini.

Dalam penulisan makalah ini penulis merasa masih banyak kekurangan baik pada teknis

penulisan maupun materi, karena keterbatasan maupun pengalaman yang penulis miliki. Untuk

itu kritik dan saran dari semua pihak sangat penulis harapkan demi penyempurnaan pembuatan

makalah ini. Semoga makalah ini dapat bermanfaat menambah pengetahuan dan pengalaman

baik bagi penulis maupun para pembaca.

Denpasar, 1 Juli 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL............................................................................................1

KATA PENGANTAR.............................................................................................2

DAFTAR ISI............................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang....................................................................................................4

B. Tujuan Penulisan.................................................................................................5

C. Manfaat Penulisan...............................................................................................5

BAB II PEMBAHASAN.........................................................................................6

BAB III SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan..............................................................................................................9

B. Saran....................................................................................................................9

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................10
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan, dibutuhkan tindakan yang

komprehensif dan responsif terhadap kejadian tidak diinginkan di fasilitas pelayanan kesehatan

agar kejadian serupa tidak terulang kembali. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang

membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko

pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya,

serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera

yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil

tindakan yang seharusnya diambil. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden,

adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi

mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.

Hampir setiap tindakan medis menyimpan potensi risiko. Banyaknya jenis obat, jenis

pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar,

merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan medis (medical errors). Menurut

Institute of Medicine (1999), medical error didefinisikan sebagai kesalahan medis atau suatu

kegagalan tindakan medis yang telah direncanakan untuk diselesaikan tidak seperti yang

diharapkan (yaitu kesalahan tindakan) atau perencanaan yang salah untuk mencapai suatu tujuan

(yaitu kesalahan perencanaan).

Setiap tindakan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien sudah sepatutnya memberi

dampak positif dan tidak memberikan kerugian bagi pasien. Oleh karena itu, rumah sakit atau pun tempat

pelayanan kesehatan harus memiliki standar tertentu dalam memberikan

pelayanan kepada pasien. Standar tersebut bertujuan untuk melindungi hak pasien dalam

menerima pelayanan kesehatan yang baik serta sebagai pedoman bagi tenaga kesehatan dalam

memberikan asuhan kepada pasien. Selain itu, keselamatan pasien juga tertuang dalam undang-

undang kesehatan. Terdapat beberapa pasal dalam undang-undang kesehatan yang membahas

secara rinci mengenai hak dan keselamatan pasien.

B. Tujuan Penulisan

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini, yaitu untuk menganalisis satu contoh kasus

dalam kesehatan yang tidak menerapkan konsep pasien safety.

C. Manfaat Penulisan

Adapun manfaat dari penulisan makalah ini, yaitu mahasiswa dapat memahami contoh

kasus kesehatan yang tidak menerapkan konsep pasien safety.

 BAB II
PEMBAHASAN

A. Kasus

An. Az. di Rumah Sakit S (padang) umur 3 tahun pada tanggal 14 februari 2012, pasien di rawat di

ruangan melati Rs. S padang dengan diagnosa Demam kejang. Sesuai advise dokter infus pasien harus

diganti dengan didrip obat penitoin namun bidan yang tidak mengikuti operan jaga langsung mengganti

infuse pasien tanpa melihat bahwa terapi pasien tersebut infusnya harus didrip obat penitoin. Beberapa

menit kemudian pasien mengalami kejang-kejang, untung keluarga pasien cepat melaporkan kejadian ini

sehingga tidak menjadi tambah parah dan infusnya langsung diganti dan ditambah penitoin.

B. Analisa Kasus
Dalam kasus ini terlihat jelas bahwa kelalaian bidan dapat membahayakan keselamatan
pasien. Seharusnya saat pergantian jam dinas semua bidan memiliki tanggung jawab untuk
mengikuti operan yang bertujuan untuk mengetahui keadaan pasien dan tindakan yang akan
dilakukan maupun dihentikan. Supaya tidak terjadi kesalahan pemberian tindakan sesuai dengan
kondisi pasien. Pada kasus ini bidan juga tidak menjalankan prinsip 6 benar dalam pemberian obat.
Seharusnya bidan melihat terapi yang akan diberikan kepada pasien sesuai order, namun dalam hal
ini bidan tidak menjalankan prinsip benar obat.
Pemberi pelayanan kesehatan dalam hal ini patut untuk menerapkan konsep dasar
pemberian obat dan pasien safety untuk menghidari human error yang dapat berakibat kerugian
bagi pihak pasien. Dalam hal ini sudah jelas bidan tidak mengaplikasikan konsep patient safety
dengan benar, terbukti dari kesalahan akibat tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan
yang menyebabkan ancaman keselamatan pasien yang mengakibatkan Adverse Event yakni suatu
kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission), akan tetapi cedera tersebut tidak terjadi karena “peringanan” yakni diketahui secara
dini lalu diberikan antidotenya. Faktor yang menyebabkan dari hal ini terjadi karena kurangnya
komunikasi yang efektif antar team sehingga terjadi kesalahan saat melakukan tindakan dan
intervensi. Berdasarkan PMK 11 Tahun 2017 pasal 14 dimana insiden ini tergolong kejadian tidak
diharapkan (KTD) sebagaimana dikasud pada ayat (1) huruf d merupakan insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien, dan dalam pasal 16 ayat 3 mengenai penanganan insiden
menyebutkan bahwa dalam melakukan penanganan insiden, tim keselamatan pasien sebagaimana
dikasud pada ayat (2) dilakukan kegiatan berupa pelaporan, verifikasi, investigasi dan analisis
penyebab insiden tanpa menyalahkan, menghukum dan mempermalukan seseorang, kasus ini juga
ada keterkaitannya dengan undang-undang no. 38 tahun 2014 Dalam Praktik Keperawatan, Klien
berhak:
a. Mendapatkan informasi secara, benar, jelas, dan jujur tentang tindakan Keperawatan yang akan
dilakukan;
b. Meminta pendapat Perawat lain dan/atau tenaga kesehatan lainnya;
c. Mendapatkan Pelayanan Keperawatan sesuai dengan kode etik, standar Pelayanan Keperawatan,
standar profesi, standar prosedur operasional, dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan;
d. Memberi persetujuan atau penolakan tindakan Keperawatan yang akan diterimanya; dan
e. Memperoleh keterjagaan kerahasiaan kondisi kesehatannya.
 BAB III

SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan

Adapun yang dapat disimpulkan dari pemaparan materi sebelumnya, yaitu petugas

kesehatan wajib menerapkan konsep pasien safety dan mempehatikan konsep dasar pemberian

obat sehingga meminimalkan human error yang dapat merugikan pihak pasien.

B. Saran

Dari pembuatan makalah ini, adapun saran yang bisa penulis berikan yaitu mahasiswa

dan peraktisi medis dapat meningkatkan pengetahuan dan menambah wawasan tentang pasien

safety, kewenangan profesi dan hukum yang mengatur tentang kebidanan, sehingga dapat

memberikan pelayanan yang berkualitas dan bertanggung jawab dan tenaga medis terlindung

secara hukum.
 DAFTAR PUSTAKA

Pamungkas, Ayu 2017. Kasus Patient Savety yang berkaitan dengan undang-undang,“
http://dwiayupamungkas6./2017/04/contoh-kasus-patient-safety-yang.html”, Diakses tanggal 1
Juli 2021

Peraturan Menteri Kesehatan R.I. Nomor 11 Tahun 2017. Keselamatan Pasien

Undang-Undang No 38 Tahun 2014. Keperawatan