ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN “ N “ DENGAN DIAGNOSA

MEDIS “ GIZI BURUK “ DI RUANG PERAWATAN ANAK CATELIA

RSUD UNDATA PALU

I. BIODATA
A. Identitas Klien : An “ N “
1. Tempat tanggal lahir/usia : Palu, 8 September 2019
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Agama : Islam
4. Pendidikan :-
5. Alamat : Jl. Martadinata Tondo
6. Tanggal masuk :
7. Tanggal Pengkajian : 21 juni 2021
8. Nomor rekam medik :
9. Diagnosa medik : Gizi buruk

B. Identitas Orang tua/wali

1. Ayah
a. Nama : Tn N
b. Usia : 30 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Buruh bangunan
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl. Martadinata Tondo
2. Ibu
a. Nama : Ny. S
b. Usia : 20 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl. Martadinata Tondo

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Diare dehidrasi berat

Riwayat Keluhan Utama : Ibu klien mengatakan An N mengalami diare dan demam
kurang lebih 1 bulan dan terdapat luka iritasi pada anus
akibat diare yang terus_menerus, An N sangat rewel
akibat nyeri luka iritasi,dan terdapat luka juga didaun
telinga dan kepala dan sudah berobat kepuskesmas
 namun tidak ada perbaikan, karena kondisi anaknya
semakin memburuk ibunya membawa keRS Madani dan
dirawat 1 minggu kemudian dirujuk kerumah sakit undata
pada tanggal 19 juni 2021 jam 12.30 dengan keluhan :
Bab cair kurang lebih 1 bulan disertai demam, klien tidak
mau makan, ada iritasi dibagian anus sehingga
menyebabkan An N sangat rewel dan juga ada luka pada
daun telinga,turgor kulit sangat jelek.
Keluhan saat pengkajian : Ibu klien mengatakan klien mengalami Bab cair 5 kali,
anaknya rewel karena iritasi dibagian anus, Klien tidak
mau makan ataupun minum susu, klien hanya minum Asi
dari ibunya, Turgor kulit sangat jelek, wajah seperti
orang tua. Terdapat luka pada daun telinga.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal Care
a. Keluhan saat hamil yang dirasakan ibu : Ibu mengalami Mual dan Muntah
b. Imunisasi TT : Ya
2. Natal
a. Jenis persalinan : Normal
b. Penolong persalinan : Bidan
c. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : Ibu mengalami perdarahan saat melahirkan sehingga ibu
ditransfusi darah WB 2 kantong
3. Post Natal
a. Kondisi bayi : Menangis sesaat setelah lahir
b. Apgar Score : 9-10

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

IV. Riwayat Imunisasi (Imunisasi Lengkap)

No. Jenis imunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah
pemberian
1. BCG Usia 1 bulan 1 kali Tidak ada
keluhan
2. DPT (I,II,III) Usia 2 bulan, 3 bulan, 2 kali, demam
DPT III belum diberikan
3. Polio (I,II,III,IV) Usia 1 bulan,usia 2 bulan, 3 kali Tidak ada
usia 3 bulan, Polio IV keluhan
belum diberikan
4. Campak Tidak diberikan - Tidak ada
keluhan
5. Hepatitis 0 bulan 1 kali Tidak ada
keluhan

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat badan : 7,6 kg

2. Panjang badan : 78 cm

3. Waktu tumbuh gigi : usia5 tanggal, Jumlah gigi, buah

B. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat

1. Berguling : usia 6 bulan

2. Duduk : usia 7 bulan
3. Merangkak : uisa 7 bulan
4. Berdiri : dipegang (usia 5 bulan)
5. Berjalan : usia 1 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali: usia 2 bulan
7. Bicara pertama kali : belum bisa bicara
8. Berpakaian tanpa bantuan : belum bisa dilakukan

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
Ibu klien mengatakan An. N diberikan ASI dari lahir hingga sekarang

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

 Usia 0-6 bulan ASI 0-6 bulan
6 bulan keatas ASI, Air putih, Bubur 6 bulan – 12 bulan
saring
1 tahun keatas ASI, Air putih, Bubur 12 bulan hingga sekarang
saring, Nasi

VII. Riwayat Psikososial

a. Anak tiggal bersama : Orang tua dan kakek nenek klien di

b. Lingkungan berada di : lingkungan padat penduduk
c. Rumah dekat dengan :
d. Kamar klien : Bersama dengan kediua oranng tua klien
e. Rumah ada tangga : Tidak ada
f. Hubungan antar anggota keluarga :
g. Pengasuh anak :

VIII. Riwayat Spiritual

a. Support sistem dalam keluarga :

b. Kegiatan keagamaan :

XI. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Selera makan

B. Cairan

No. Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1 Jenis minuman
2 Frekuensi minum
3 Kebutuhan cairan
4 Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB&BAK)

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1 Tempat pembuangan  BAB : 1x/hari  BAB : 1x/2 hari
di pagi hari waktu tidak
 BAK : 4-5 x/ menentu
hari  BAK : 4-5 x/
hari
2 Frekuensi  BAB :  BAB :
Kecoklatan Kecoklatan
 BAK : Bening  BAK : Bening
kekuningan kekuningan

3 Konsistensi  BAB : padat  BAB : padat

 BAK : cair  BAK : cair

4 Kesulitan
6 Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

D. Pola istirahat tidur

No Kondisi Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Jam tidur
 Siang
 Malam

2 Pola Tidur
3 Kebiasaan sebelum tidur
4 Kesulitan tidur

E. Olah Raga

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga
F. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Hygiene Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Frekuensi Mencuci Rambut 1x/ 2 hari 1x/ 2 hari
2 Frekuensi Mandi 2x/hari 2x/hari
3 Fekuensi Gosok Gigi 2x/hari 1x/hari
4 Keadaan Kuku Pendek, rapi, Pendek, rapi,
bersih bersih

G. Aktivitas/ Mobilitas Fisik

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari Pagi dan sore hari Klien terbaring di
tempat tidur
2. Pengaturan jadwal harian 2 x/ minggu Klien terbaring di
tempat tidur
3. Penggunaan alat bantu aktifitas 1x/ hari Klien terbaring di
tempat tidur
4. Kesulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1.
2.
3.
4.

X. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : lemah
2. Kesadaran : Composmentis GCS :E:4 V:5 M:6
3. Tanda Tanda Vital
a. Tekanan Darah :-
b. Denyut Nadi :
c. Suhu :
d. Pernafasan :
4. Berat Badan :
5. Tinggi Badan :
6. Kepala
 Inspeksi : keadaan rambut bersih, penyebaran rambut merata, tidak
mudah rontok, kebersihan rambut bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa atau benjolan
7. Wajah
Inspeksi : simetris antara kiri dan kanan, bentuk wajah bulat.
Ekspresi wajah kadang-kadang meringis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Mata
Inspeksi : posisi mata simetris kiri dan kanan, palpebral tidak ada
edema, pupil isokor, konjungtiva anemis, sklera ikterik.
Refleks pupil mengecil jika diberi rangsangan cahaya,
gerakan bola mata tidak ada kelainan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9. Hidung dan sinus
Inspeksi : posisi hidung kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak
hiperemis, tidak ada deviasi septum, tidak ada pembesaran
polip, tidak ada perdarahan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
10. Telinga
Inspeksi : telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen,
terdapat luka pada bagian daun telinga, tidak ada
pemakaian alat bantu pendengaran. Fungsi pendengaran
baik.
11. Mulut
Inspeksi : keadaan gigi kurang baik, terdapat caries pada gigi dan
gigi mudah rapuh. Mudah terjadi perdarahan pada gusi.
Keadaan lidah kotor, mukosa bibir pucar, dan bibir pecah-
pecah. Terdapat stomatitis atau sariawan

12. Tenggorokan
Inspeksi : tidak ada gangguan menelan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
13. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
14. Thorax dan Pernapasan
Inspeksi : bentuk dada normal chest, simetris antara kiri dan kanan,
tidak terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : pemeriksaan taktil/vocal fremitus : getaran antara kiri dan
kanan teraba sama
Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
 Perkusi : area paru sonor
15. Jantung
Palpasi : ictus cordis pada dinding thorax tidak teraba
Perkusi : batas-batas jantung normal, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : - Bj I terdengar “Lup” lebih keras akibat penutupan katub
mitral trikuspidalis dan terdengar irama regular,
tanpa ada suara tambaha/tunggal
-Bj II terdengar “Dup” akibat penutupan katub aorta dan
pulmonal
-Bj III tambahan, tidak terdengar bunyi jantung tambahan
16. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak ada luka pada abdomen
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : peristaltic usus x/menit
Perkusi : terdengar suara tympani
17. Genetalia dan Anus
Inspeksi : tampak luka iritasi daerah bokong
18. Ekstremitas
 Atas : simetris kiri dan kanan, terpasang IVFD Dextrose 5% + Asering
18 tpm
 Bawah : simetris kiri dan kanan, kekuatan otot
 Sensori : klien mampu merasakan rangsangan nyeri, klien dapat
membedakan sensasi dingin dan panas, dan dapat merasakan sentuhan ringan
19. Status Neurologi
Saraf-saraf kranial
a. Nervus I (olfactorius) : penghidu : saat dilakukan pemeriksaan klien dapat
membedakan bau
b. Nervus II (optikus) : klien dapat melihat suatu objek/benda dengan baik
c. Nervus III,IV,VI, (ocolomotorius, troclearis, abducens)
- Kontraksi pupil : ada
- Gerakan kelopak mata : baik
- Pergerakan bola mata : pergerakan mata ke bawah dan dalam : baik
d. Nervus V ( trigeminus)
- Sensabilitas/sensori : klien dapat merasakan nyeri tekan yang sama
- Refleks dagu : klien dapat menggerakkan rahang
- Refleks corven : tidak ada kelainan refleks berkedip
e. Nervus VII (fasialis)
Kien mampu mengerakkan otot wajah seperti tersenyum, menangis dan lain-
lain
f. Nervus VIII (acusticus)
 Klien dapat mendengar suara dengan baik
g. Nervus IX (glosopharingeus dan vagus)
Tidak ada gangguan pada laring, faring, dan pita suara
h. Nervus XI (assesorius)
Tidak ada gangguan pada pergerakan kepala dan bahu
i. Nervus XII (hypoglosus)
Klien dapat menggerakkan lidah dari kiri ke kanan dan sebaliknya