YAYASAN DARUL AZHAR BERSUJUD

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

DARUL AZHAR BATULICIN
SK. MENDIKNAS NO. 135/D/0/2008
Program Studi S1 Ilmu Keperawatan: Terakreditasi No. 0966/Lam-Ptkes/Akr/Sar/Xi/2016
Program Studi D-III Kebidanan: Terakreditasi No. 0727/Lam-PTkes/Akr/Dip/VII/2016
Program Studi Profesi Ners : Terakredirasi No. 0967/Lam-PTkes/Akr/Pro/XI/2016
Program Studi D-III Farmasi : S.K Menristek DIKTI No. 445/KPT/I/2016
Kampus : Komplek YPI Darul Azhar Bersujud Jl. Batu Benawa, Simpang Empat, Tanah Bumbu, Kal-Sel. Telp& Fax. (0518) 75217
www.stikesdarulazharbatulicin.ac.id – Email : stikes_DA@yahoo.com

TRIAGE
 MERAH
FORMAT RESUME IGD PONEK  KUNING
PROGRAM PROFESI NERS  HIJAU
STIKES DARUL AZHAR BATULICIN  HITAM

Alamat Pasien (Sesuai KTP)

No. KTP/SIM :
Jl./Dusun :jl. Jurusan pelaihari landasan ulin No.120 RT 02 RW 01
Kel./Desa :Landasan Ulin
Kec. :Banjarbaru
Kodya/Kab :Banjarbaru

Agama Suku Bangsa Kasus polisi

Islam Banjar Indonesia -
Status Perkawinan Jenis Pembayaran Pendidikan Pekerjaan
Menikah BPJS SMA IRT
Cara Datang Transportasi Ke IGD Komunikasi
Kooperatif

*Petunjuk beri tanda ( V ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi pasien

Tanggal : 31 Jun 2021 Pukul : 20.00 WITA

I. TRIAGE
Pasien mengatakan keluar cairan dari jam 05.00 subuh, perut terasa kencang disertai nyeri
Keluhan Utama pinggang sampai keperut sejak jam 07.00 pagi tadi

GCS : E : 4 V : 5. M : 6 TD : 135/89 mmHg

Pupil :4 mm/4 mm Suhu 36,6 C
Tanda - Tanda Vital Reflex cahaya :-/- SpO2: 99 %
Nadi 65x/ mnt regular Akral:hangat
Pernafasan 21x/menit

Status Alergi √ Tidak Ya, Sebutkan :

√ Tidak terganggu Ada gangguan

Gangguan Perilaku
Tidak membahayakan Membahayakan diri sendiri/orang lain
 SKALA TRIAGE KETERANGAN RESPON TIME

SKALA 1 Emergency Segera ( 0 menit )

SKALA 2 Potential Emergency 10 menit

√ SKALA 3 Non Emergency 30 menit - 60 menit

√

II. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Informasi didapat dari Auto-Anamnesa

2. Cara masuk Tempat tidur dorong

3. Asal masuk Non Rujukan
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluar cairan dari jam 04.00 subuh, perut terasa kencang disertai nyeri
pinggang sampai keperut sejak jam 08.00 pagi tadi
Berat Badan Tinggi Badan
68 156
Kg Cm
5. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada riwayat penyakit terdahulu

6. Riwayat pengobatan sebelumnya

Tidak ada

Skala Nyeri
INTENSITAS NYERI “WONG BAKER FACES PAIN RANTING SCALE” DAN
“NUMERIC RATING SCALE” (NRS)
UNTUK DEWASA

Tidak Ada Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Uraikan PQRST pasien:

P (Paliatif) : Nyeri timbul saat bergerak
Q (Quality) :seperti ditusuk-tusuk
R (Radian) : pada bagian perut sampai pinggang
T (Time) : hilang timbul
IGD PONEK : (Diisi oleh perawat/bidan)
1. KELUHAN UTAMA : Keluar cairan dari jam 05.00 subuh, perut terasa kencang disertai nyeri pinggang sampai
keperut sejak jam 07.00 pagi tadi
2. GPA : G1, P 0, A 0
3. HPHT : 17 Agustus 2020
4. TTV (IBU) :
TD :135/89 mmHg
 SUHU : 36,6 C
RR : 21 x/m
NADI : 65x/m
5. INSPEKSI : keluar cairan sedikit
6. AUSKULTASI :
BJF / DJJ : 146 x/m

7. PALPASI :
VT :portio arah axial, st l/d sedikit, tes lakmus (+)
HIS : (-)
Leopold I : 3 jari dibawah pusat
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : teraba keras dan bulat
Leopold IV : kepala masuk pap

________________________
Nama dan tanda tangan perawat/bidan

III. PEMBERIAN OBAT / INFUS

Tgl / Perawat Yang TTD TTD
Nama Obat / Cairan Dosis / tetes per menit
Jam Memeriksa Perawat Pasien/Klg
Inf. Rl 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1gr 12 jam/iv
Gastrul ¼ tab 6 jam/oral

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TTD
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perawat
1. Nyeri persalinan berhubungan dengan kontraksi uterus

V. TINDAKAN
Tgl / TTD
TINDAKAN
Jam Perawat
1. Mengkaji ttv
2. Memberikan posisi yang nyaman
 3. Mengajarkan teknik relaksasai napas dalam
4. Mengevaluasi keefektifan control nyeri
5. Berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat

VII. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Jam Periksa : GCS : E :4V :5.M :6 TD :123/85mmHg Nadi: 71x/menit
Suhu : 36,3C Pernafasan : 22x/menit regular
SpO2 : 98%
 Masuk Rumah Sakit, di ruangan : Merpati Petugas yang menerima :
 Tindak lanjut di : Kamar Bersalin

 Dirujuk ke RS :-
 Dipulangkan pukul :-  Meninggal pukul :-
Transportasi pulang  Kendaraan pribadi  Ambulance  Kendaraan jenazah
Pendidikan pasien pulang : SMA  Makan/Minum obat teratur  Jaga kebersihan luka
 Diet  Lain-lain
 Diagnosa Utama: G1, P0, A0 40 mgg + KPD  ICD :
VIII. FOLLOW UP
Nama / Tanda tangan Perawat
 Tidak  Ya, tanggal