SAFETY PATROL - INSPECTION CHECKLIST

Informasi Pengamat Informasi Observasi

Tanggal : Nama : Lokasi Inspeksi :
Waktu : NIK :

Kriteria Inspeksi Safe At-Risk N/A Temuan dan Komentar

BAHAN BERBAHAYA
Memiliki wadah penambung penumpahan
Memiliki indentifikasi & simbol bahaya
Emergency spill kit lengkap dan memadai
ELEKTRICAL SAFETY
Tidak ada koneksi dan kabel listrik yang terbuka, kusut
atau terkupas
Pemeriksaan Safety switch telah dilakukan
Tombol Emergency mudah di jangkau
APAR
Indentifikasi lokasi dan penempatan
Bebas hambatan dan halangan
FIRST AID FACILITY
Isi kotak P3K lengkap
HOUSEKEEPING
Area jalan bebas dari hambatan
Area bebas dari tumpahan oli/bahan berbahaya
Penerangan cukup
Bersih dan rapi
Fasilitas kerja aman
Pelindung/barikade/alat peringatan dipasang untuk
pekerjaan tertentu
Wadah tampungan Eyewash tidak penuh
Toilet bersih dan sanitasinya
APD
Dipakai dan digunakan sesuai penggunaannya
BEHAVIOUR SAFETY
Menghindari lintasan bahaya

Pandangan kearah gerakan saat bekerja atau berjalan

Memegang handrail saat naik / turun tangga

LAIN - LAIN
 INSPEKSI / RAZIA APD DAN KELENGKAPAN

Hari : Lokasi :
Tanggal : Perusahaan :
Jam :

SAFETY SHOES HELMET ROMPI SIMPER/ID CARD

NO NAMA JABATAN KETERANGAN
Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
KELENGKAPAN UNIT/ALAT
LAMPU UTAMA
ROTARI BUGGY WHIP
No JENIS UNIT/ALAT KEGIATAN DEPAN BELAKANG KETERANGAN
Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Di inspeksi oleh,
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6

Dibuat Oleh, Diperiksa Oleh, Diketahui oleh,

Kelvin A. HTB Priyonoto Wahyu Yunanto

SHE SPV. SHE Kepala Teknik Tambang