FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANG RAWAT : Sawit

TANGGAL DIRAWAT : 22, mei, 2021

A. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. I
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Tanggal pengkajian : 15 juni 2021
No. Rm : 18-89-11
Informan :
B. ALASAN MASUK
Klien di bawa ke RSKD dadi oleh keluarganya dengan keluhan mengamuk, pasien
merusak barang-barang dirumah, keluyuran dijalan, pernah mendengar bisikan, meminta
uang diwarga.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
√
2. Pengobatan sebelumnya. berhasil kurang berhasil kkk tidak berhasil
3. Pelaku/usia korban/usia saksi/usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1,2,3 :

Masalah Keperawatan:
 4. Adakah anggota kelurga yang mengalami gangguan jiwa
Ya tidak √
Hubungan keluarga:
Klien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik
Riwayat pengobatan/ perawatan
Tidak ada

Masalah keperawatan :
5. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan tidak ada pengalaman yang tidak menyenangkan

Masalah keperawatan

D. FISIK
1. Tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36 C
P : 20 x/menit
2. Ukur
TB: 157 kg
BB: 40 kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
√
Jelaskan:

Masalah Keperawatan :
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
Klien mengatakan anak ke 3 dari 5 bersaudara diantaranya terdiri dari 2 perempuan
dan laki-laki, sejak kelas 3 SD ibunya meninggal dan klien tinggal bersama tentenya.
Hubungan dengan keluarga baik

↗
↗
Ket:
: laki-laki
: : perempuan
? : tidak diketahui
↗ : klien
X : meninggal

Masalah keperawatan:
2. Konsep diri
a. Gambaran diri:
Klien mengatan bersyukur mempunyai bentuk tubuh yang berfungsih dengan
normal, semua anggota tubuhnya disukai karena masing-masing bermanfaat
sesuai dengan fungsinya, karena itu semua harus disyukuri pemberian allah SWT.
b. Identitas:
Klien anak ke 3 dari 5 bersaudara, dank lien sangat puas sebagai laki-laki.
c. Peran :
Klien berperan sebagai anak dan masih lajang, klien tinggal bersama tantenya
 d. Idela diri :
Klien mengatakan merasa malu karena selalu diejek kepada temannya dan
dikatakan gila.
e. Harga diri:
Klien mengatakan merasa tidak dianggap keberadaannya oleh teman-temanya
dikampung.

Masalah keperawatan :

Gangguan konsep diri = HDR

3. Hubungan social
a. Orang yang berarti:
Klien mengatakan orang yang selalu klien temani curhat yaitu tantenya karena
sudah menganggap sebagai ibu kandungnya sendiri.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok/masyarakat.
Klien mengatakan slalu menghindari adanya keramaian dan selalu menyendiri.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan sulit berhubungan dengan orang lain yang belum dikenalnya.

Masalah keperawatan :

Isolasi sosial= menarik diri

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Klien mengatakan beragama islam, tetapi tidak melakukan sholat 5 waktu, dan
klien sadar sakit yang ia rasakan saat ini adalah cobaan dari allah swt.
b. Kegiatan ibadah:
Klien mengatakan tidak pernah melakukan ibadah atau kajian islam lainnya.

Masalah keperewatan : -
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
√
Penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak seperti tidak sesuai
Jelaskan :
Klien Nampak berpakaian tidak rapih, dan baju ia pakai pertiga hari baru diganti
Masalah keperawatan : -
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan
√
Jelaskan:
Klien berbicara lambat, suara kecil, dan slalu menghindari lawan bicaranya yang
belum dikenalnya.
Masalah keperawatan: -

3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
√
Tik Grimasem Tremor Kompulsif
Jelaskan:
Klien lebih banyak menunduk, aktivitas klien menyusaikan.
Masalah keperawatan :

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira Berlebihan
√
Jelaskan:
Klien mengatakan bosan di RSKD dadi, ingin cepat sembuh dan pulang kerumah.
Masalah keperawatan :
5. Afrek
Datar Tumpul Labil √ Tidak sesuai
Jelaskan:
Klien tidak sesuai dalam berfikir, bicara klien lambat.
Masalah keperawatan :
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak koperatif mudah tersinggung
Kontak mata Defensif Curiga
√
Jelaskan:
Kontak mata kurang karena menunduk, sesekali klien menengadah,selalu menjawab
jika ditanya
Masalah keperawatan :
7. Presepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidung
Jelaskan:
Halusinasi saat pengkajian tidak ditemukan.
Masalah keperawatan :
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan Sosial
√
Flight of ide Blocking Pengulangan pembicaraan / persevarasi
Jelaskan:
Masalah keperawatan :
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan:
Tidak ada waham.
10. Tingkat Kesadaran
Bingung sedasi stupor disorientasi
Waktu tempat orang
Jelaskan:
Klien mampu menyebut nama orang dan menyebutkan waktu.
Masalah keperawatan :-
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan:
Daya ingat jangka panjang klien masih ingat masalalunya.
Masalah keperawatan:-
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih tidak mampu konsentrasi
√
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Klien mudah beralih saat perawat menyuruh berhitung.
Masalah keperawatan:
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan:
Membiarkan sampah berhamburan, klien memilih memungutnya dan membuangnya
ketempat sampah.
Masalah keperawatan:-
 14. Gaya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal – hal diluar dirinya
Jelaskan:
Klien tahu dan sadar bahwa dirinya berada di rumah sakit jiwa.
Masalah keperawatan:

G. Aspek medik
Diagnosa keperawatan
1. Harga diri rendah
2. Menarik diri

Terapi Medik :
Rispendon 2g 1tab/ 12j/ oral
Chlorpromazine 110g 1tab/24j/oral
H. Pohon Masalah

Isolasi Sosial = Menarik diri

Gangguan konsep diri = Harga diri Masalah Utama

rendah

Koping individu tidak efektif