ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PASIEN NY.

N DENGAN
PENYAKIT PREEKLAMSIA BERAT DI RUANG NIFAS
RS BHAYANGKARA TK. III

BANJARMASIN

DOSEN PEMBIMBING : SRI JAMILAH.,Sst.,MM

DISUSUN OLEH :

NAMA : Agus Rudiyanto

NIM : 11409719042

TINGKAT : II

SEMESTER : IV (Empat)

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA

BANJARMASIN

2021

LAPORAN PENGKAJIAN
Nama : Agus Rudiyanto
Nim : 11409719042
Tingkat : II
Semester : IV

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dalam menyelesaikan asuhan

keperawatan Ny. N dengan penyakit Pre eklamsia berat di ruangan Nifas di RS
BHAYANGKARA TK. III Banjarmasin

Banjarmasin, juni 2021

Agus Rudiyanto
NIM : 11409719042

Menyetujui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
 Nama : Ny.N
Umur : 27 Tahun
Suku/kebangsaan : Banjar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. S Parman
Ruangan dirawat : Mawar
Tanggal masuk RS : 31 mei 2021
Tanggal pengkajian : 2 Juni 2021
No. Rekam medis : 119xxx
Diagnosa medis : Post SC Atas Indikasi PEB
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.J
Umur : 28 Tahun
Jenis kelamin : Laki Laki
Alamat : Jl.S Parman
Suku/Bangsa : Banjar
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : Suami

a. Riwayat Genikologi
1. Riwayat Persalinan
Pasien mengatakan ini adalah kehamilannya yang Pertama
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit sering
merasakan nyeri pada bagian kepala dan memiliki tekanan darah
tinggi
Pada hari Senin tanggal 31 mei 2021 pada jam 14.28 pasien dibawa
ke ruangan IGD Rumah Sakit Bhayangkara TK. III , dengan Keluhan
perut terasa Kencang, dan pada saat dilakukan pengkajian pada hari
kamis tanggal 2 Juni 2021 pasien mengatakan nyeri pada bagian
perutnya setelah dilakukan tindakan SC.
 Dengan skala nyeri
P : Insisi post sc (Horizontal)

Q : Nyeri di tusuk-tusuk

R : Bagian abdomen

S : Skala 5 (sedang)

T : Terus-menerus

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seperti

Hepatitis, HIV-Aids, Covid-19, Diabetes, dan penyakit menular
lainnya.

Hamil Keadaaan hamil Persali Tempat Cara Keadaan Penolong Penyulit

ke (sehat/tidak) nan ke persalinan persalinan bayi persalinan
(sehat/tidak) /
BB dan kehamilan
Panjang bayi
1 Sehat 1 Rs SC JK : Pr Dokter PEB
Bhayangkara BB : 2500 gr
PB : 47 cm
Sehat

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
 Pasien mengatakan Nyeri pada perut karena bekas Luka Operasi
SC.
2. Riwayat Persalinan / kehamilan sekarang
Pada hari senin tanggal 31 mei 2021 pada jam 14.28 pasien
dibawa ke ruangan IGD Rumah Sakit Bhayangkara TK. III, dengan
keluhan Perut Terasa Kencang, dan pada saat dilakukan
pengkajian pada hari kamis tanggal 2 Juni 2021 pasien
mengatakan nyeri pada bagian perutnya setelah dilakukan
tindakan SC.

3. Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seperti
Hepatitis, HIV-Aids, Covid-19, Diabetes, dan penyakit menular
lainnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang
mempunyai penyakit bawaan atau turunan dan menular.

= Laki laki = Tinggal serumah

= Perempuan = Garis keturunan

= Meninggal = Pasien
c. Kebutuhan Dasar Sehari-hari
1. Nutrisi
 - Pasien mengatakan selama dirumah pola makan normal yaitu
3x sehari dan minum air putih 5-8 gelas perharinya. (Makanan
berupa Sayuran Hijau, Nasi, Telur, Daging)
- Setelah masuk rumah sakit pasien hanya menghabiskan
separo makanan yang disediakan dan minum air putih masih
tetap 5-8 gelas perhari.
2. Eliminasi
- Pasien mengatakan selama dirumah tidak ada gangguan
dengan BAB dan BAK nya.
- Pasien mengatakan untuk BAB dan BAK dirumah sakit jarang
karena sudah terpasang Dower Catheter.
3. Aktifitas dan Latihan
- Pasien mengatakan selama dirumah dapat beraktifitas secara
mandiri.
- Sekarang setelah masuk rumah sakit pasien banyak dibantu
oleh keluarganya dalam beraktifitas.
4. Istirahat dan Tidur
- Pasien mengatakan selama dirumah dapat tertidur 6-8 jam
perharinya. (Siang 1-3 Jam dan Malam ±8 Jam)
- Sekarang setelah dirumah sakit pasien susah tertidur, selain
karena suasana yang baru juga karena pasien merasa pusing.
5. Kebiasaan yang merugikan
Pasien mengatakan selalu menjaga semaksimal mungkin
keadaannya dan kandungannya serta tidak melakukan hal yang
bisa membahayakan diri dan kandungannya.
6. Persepsi dan Kognitif
Pasien mengatakan kurang nyaman dengan keadaanya
sekarang karena pasien merasa pusing dan bengkak pada bagian
kaki
7. Persepsi diri dan Konsep diri
Pasien mengatakan ingin yang terbaik untuk diri kandungan dan
keluarganya.
8. Keluarga berencana
Pasien mengatakan tidak menggunakan KB karena belum
memiliki anak, dan setelah melahirkan pasien berencana
menggunakan KB IUD
1. Keadaan Umum
a) Kesadaran : Compos mentis (E4,V5,M6)
b) Penampilan : Tampak bersih.
c) Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Nafas : 24x/menit
Suhu : 36,5°C
TB : 160 cm
BB : 110 kg
2. Kepala dan leher
Tampak bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam dan
lebat, serta leher tidak ada pembengkakan.

3. Telinga
Telinga berfungsi bisa mendengarkan,tidak terdapat cairan
yang keluar serta bersih dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
4. Mulut
Kemampuan bicara baik, bibir tampak kering, tidak menggunakan
gigi palsu serta tidak ada luka atau peradangan.
5. Hidung
Hidung tampak bersih dan simetris serta tidak ada peradangan
dan pendarahan, untuk penciuman masih bisa mencium bau
wangi wangian seperti minyak kayu putih.
6. Dada (pernafasan dan sirkulasi)
- Inspeksi : Dada tampak bersih, tidak ada
pembengkakan, gerakan dada simestris antara kanan dan kiri,
frekuensi nafas 24x/menit, tidak terdapat adanya luka, pola
nafas tidak normal kadang cepat kadang lambat.
 - Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada, tidak
ada benjolan/masa.
- Perkusi : bunyi sonor saat diketuk
- Auskultasi : idak ada suara nafas tambahan.
7. Abdomen
- Abdomen pasien tampak bersih, terdapat luka Horizontal bekas
SC panjang luka ± 15cm dan ditutup perban anti air, pasien
merasakan nyeri pada bagian luka di abdomen dan bertambah
parah apabila pasien bergerak, pristaltik usus 15x/menit dan
terdengar jelas, tidak ada pendarahan, tidak ada keluhan lain
8. Genitalia
- Genetalia pasien terpasang Dower Cateter serta Tidak terdapat
pembengkakan dan hemoroid.
9. Ekstremitas atas dan bawah
- Ekstremitas atas
Tampak lengkap tidak ada fraktur, untuk pergerakan masih bisa
bergerak tanpa dibantu, bengkak pada muka dan terpasang
infus pada tangan kanan.
- Ekstremitas bawah
Tampak lengkap dan bersih tidak terdapat fraktur, terdapat
pembengkakan pada kedua kaki dan masih bisa bergerak
tanpa dibantu.
Skala :
4444 4444
4444 4444
Keterangan :
0 : Lumpuh total
1 : Terlihat konraksi tapi tidak ada gerakan pada sendi
2. : Ada gerakan pada sendi tapi tidak dapat melawan
gravitasi
3 : Bisa melawan gravitasi tapi tidak dapat melawan
tahanan pemeriksa.
4 : Bisa melawan tahanan pemeriksa tapi kekuatannya
berkurang.
 5. : Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
penuh
d. Prosedur Diagnostik

No Hari / Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil

Tanggal
1 Selasa 1 Hemoglobin 11,5-15,5 g/dl 11,8 g/dl
2 Juni 2021 Leukosit 4.000-11.000/ul 11.400/ul
3 Eritrosit 3,9-5,3/ul 3,8/ul
4 Hematokrit 35-45% 33%
5 Trombosit 184.000/ul 262.000 /ul

6 SGOT 18/ul <37

7 SGPT 11/ul <42
8 Swab antigen Covid- Non Reaktif Non Reaktif
19

Terapi Obat

No. Nama Obat Dosis Rute

1 Infus RL 20 TPM IV

2 Injeksi Cefotaxime 2x1 gram IV

3 Injeksi Cetorolac 3x1 IV
4 Po. Asam mefenamat 3x500gr Oral
5 Injeksi Dexametasone 2 amp / IV
12 jam

A. ANALISA DATA
No Data Objektif / Subyektif Etiologi Masalah
1 DS : Pasien mengatakan Nyeri pada Agen pencedera fisik Nyeri Akut
perut akibat luka SC
 P : Insisi post sc, nyeri bertambah
parah saat pasin bergerak
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Dibagian perut
S : 5 (0-10)
T : terus-menerus jika timbul
waktunya ± 5-10 menit.
DO: - Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
TTV :
-TD : 110/80mmHg
- N : 80x/Menit
- RR : 24x/Menit
- T : 36, 5o C
- SPO2 : 98%

2 DS : - luka insisi Resiko Infeksi

DO: - Tampak luka bekas sc di perut pembedahan
pasien
- Luka tampak tertutup perban
anti air
- Panjang luka ± 15Cm
TTV :
-TD : 110/80mmHg
- N : 80x/Menit
- RR : 24x/Menit
- T : 36, 5o C
- SPO2 : 98%

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal teratasi
1 Nyeri Akut berhubungan dengan Agen 2 Juni 2021
pencedera fisik
2 Resiko Infeksi berhubungan dengan 2 Juni 2021
Luka luka insisi pembedahan

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Untuk mengetahui
dengan Agen pencedera tindakan keadaan umum
fisik keperawatan pasien
 DS : selama 2x24 jam
Pasien diharapkan nyeri 2. Identifikasi 2. Untuk
mengatakan Nyeri berkurang atau lokasi, menentukan
pada perut akibat hilang dengan karakteristik, tindak lanjut
luka sc Kriteria Hasil : durasi, frekuensi, intervensi
P : Insisi post sc, nyeri - Pasien mampu kualitas,
bertambah parah saat menjelaskan insentisitas dan
pasin bergerak kembali skala nyeri
Q : Seperti ditusuk-tusuk tentang sebab
R : Dibagian perut timbulnya nyeri 3. Berikan teknik 3. Dengan teknik
S : 5 (0-10) - Pasien mau nonfarmakologis relaksasi dan
T : terus-menerus jika mengatur (relaksasi nafas distraksi dapat
timbul waktunya ± 5-10 posisinya dalam dan mengurangi rasa
menit. senyaman distraksi) nyeri
DO: - Pasien tampak mungkin
meringis - Pasien mampu
- Pasien tampak mendemonstrasika 4. Jelaskan strategi 4. Untuk
gelisah n ulang cara teknik meredakan nyeri memberikan
TTV : distraksi dan pengetahuan cara
-TD : 110/80mmHg relaksasi meredakan nyeri
o
- T : 36, 5 C - Tidak ada ekspresi
- N : 80x/Menit wajah nyeri
- RR : 24x/Menit - Skala nyeri 5. Kalaborasi 5. Obat anlgetik
- SPO2 : 98% berkurang antara dalam dapat meredakan
1- 3 atau nyeri pemberian rasa nyeri
hilang analgetik
- TTV dalam
batas normal

2 Resiko Infeksi Setelah dilakukan 1. Jelaskan 1. Menignkatkan

berhubungan dengan tindakan pada pemahaman
luka insisi keperawatan pasien pasien akan

pembedahan selama 2x24 jam perilaku perilaku

diharapkan infeksi yang baik mencegah

DS : - tidak terjadi dengan untuk infeksi

DO: Kriteria Hasil : menguran

- Tampak luka - Pasien mampu gi resiko

bekas sc di perut menjelaskan infeksi

pasien kembali tentang

- Luka tampak perilaku baik 2. Anjurkan 2. Meningkatkan

tertutup perban anti untuk pasien untuk rasa percaya

mengurangi segera dan kerja
 air resiko infeksi melaporkan sama
- Panjang luka ± 15Cm. - Pasien mau apabila perawat
TTV : melaporkan mengenali dengan
-TD : 110/80mmHg segera jika ada tanda infeksi pasien
o
- T : 36, 5 C tanda infeksi
- N : 80x/Menit - Pasien dan 3. Ajarkan 3. Memandiriakn
- RR : 24x/Menit keluarga mampu pasien dan pasien dan
- SPO2 : 98% Mendemonstrasik keluarga keluarga
an ulang cara untuk
merawat luka melakukan
- Luka bebas dari perawatan
Drainase purulent luka
dengan tanda
4. Dengan
awal 4. Anjurkan
keadaan luka
penyembuhan pasien untuk
yang kering
Tidak ada tetap
dan bersih
gangguan menjaga
dapat
integritas kulit luka agar
mengurangi
tetap kering
resiko
dan bersih
terjadinya
infeksi

5. Kolaborasi
5. Membunuh
pemberian
kuman yang
antibiotik
menjadi
infeksi

D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi
1 2 Juni 2021 Nyeri Akut berhubungan 1. Memonitor TTV
dengan Agen pencedera fisik -TD : 110/80mmHg
- T : 36, 5o C
- N : 80x/Menit
- RR : 24x/Menit
- SPO2 : 98%
 2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, insentisitas dan skala nyeri
P : Insisi post sc, nyeri bertambah parah
saat pasin bergerak
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Dibagian perut
S : 5 (0-10)
T : terus-menerus jika timbul waktunya ± 5-
10 menit.
3. Memberikan teknik nonfarmakologis (relaksasi
nafas dalam dan distraksi atau mengalihkan
perhatian pasien dari rasa nyerinya dengan
menonton TV atau mendengarkan musik)
4. Menjelaskan strategi meredakan nyeri,
dengan cara mengurangi pergerakan atau
mobilisasi dengan posisi berbaring dan
istirahat diatas tempat tidur
5. Berkalaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat analgetik

2 2 Juni 2021 Resiko Infeksi berhubungan 1. Menjelaskan pada pasien perilaku yang
dengan luka insisi baik untuk mengurangi resiko infeksi

pembedahan 2. menganjurkan pasien untuk segera

melaporkan apabila mengenali tanda
infeksi
3. mengajarkan pasien dan keluarga untuk
melakukan perawatan luka
4. menganjurkan pasien untuk tetap menjaga
luka agar tetap kering dan bersih
5. Kolaborasi pemberian antibiotik

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa
No Hari / Tanggal Perkembangan
Keperawatan
1 3 Juni 2021 Nyeri Akut berhubungan S : Pasien mengatakan masih nyeri pada perut akibat
dengan Agen luka sc.
pencedera fisik P : Insisi post sc, nyeri bertambah parah saat pasin
bergerak
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Dibagian perut
S : 4 (0-10)
 T : terus-menerus jika timbul waktunya ± 5--6menit.
O : - Pasien masih tampak meringis
- Pasien masih tampak gelisah
TTV :
-TD : 120/90 mmHg
- T : 36, 0o C
- N : 90 x/Menit
- RR : 22 x/Menit
- SPO2 : 99%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1-5
2 3 Juni 2021 Resiko Infeksi S : -
berhubungan dengan O : - Tampak luka bekas sc di perut pasien
luka insisi pembedahan - Luka tampak tertutup perban anti air
- Panjang luka ± 15Cm.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
TTV :
-TD : 120/90 mmHg
- T : 36, 0o C
- N : 90 x/Menit
- RR : 22 x/Menit
- SPO2 : 99%
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Diagnosa
No Hari / Tanggal Perkembangan
Keperawatan
1 4 Juni 2021 Nyeri Akut S : Pasien mengatakan nyeri pada perut akibat
berhubungan dengan luka sc sudah berkurang
Agen pencedera fisik P : Insisi post sc, nyeri bertambah parah saat
pasin bergerak
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Dibagian perut
S : 2 (0-10)
T : Hilang timbul jika timbul waktunya ± 1-2
menit.
O : - Pasien tampak sudah tersenyum
 - Pasien tampak sudah rileks
TTV :
-TD : 110/80 mmHg
- T : 36,3o C
- N : 85 x/Menit
- RR : 20 x/Menit
- SPO2 : 99%
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi