FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RS TK III BHAYANGKARA BANJARMASIN

Nama Mahasiswa : AGUS RUDIYANTO

NIM : 11409719042
Ruangan : IGD
Hari/Tanggal : RABU 16 Juni 2021

A. Pengkajian
Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. N
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : JL. Pramuka KM 6
Tanggal/Jam Masuk : 16 Juni 2021 jam 10:00 WITA
Jam Pengkajian : 10:00 WITA
Penanggung Jawab
Nama : Ny. Salmah
Umur : 65 Tahun
Hubungan dengan Pasien : Kakak

B. Pengkajian primer
1. Airway : Tidak adanya hambatan jalan nafas
2. Breathing : Pernafasan Normal. Tidak adanya otot bantu nafas
a. Inspeksi : Tidak adanya pembengkakan dan tidak ditemukan
adanya lesi
b. Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian abdominal dekstra
c. Perkusi : di temukan suara Sonor
 d. Auskultasi : Peristaltik Usus 26x/menit

3. Sirkulasi : 1. TD : 160/100 mmHg

2. N : 112 x/Menit
3. T : 36,5 C
4. R : 22 x/m
5. SpO2 : 97%
4. Disability : Tidak adanya hambatan mobilitas fisik

C. Pengkajian 13 domain nanda

13. Health promotion
a. Kesehatan Umum
- alasan masuk rumah sakit : Pasien mengatakan nyeri pada
bagian Pantat sebelah kanan.
5. : 1. TD : 160/100 mmHg
2. N : 112 x/Menit
3. T : 36,5 C
4. R : 20 x/m
5. SpO2 : 97%
- Riwayat masa lalu : klien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit dahulu
b. Riwayat pengobatan : Pasien mengatakan tidak pernah berobat
c. Kemampuan mengontrol kesehatan : Pasien tidak bisa merawat
diri sendiri

14. Nutrition
a. (antophometri) BB biasa 56 kg. BB sekarang 56 kg
b. (Biochemical) meliputi data lab yang abnormal : Tidak ada
c. (clinical) Tidak ada
d. (Diet) Pasien hanya rawat jalan dan tidak rawat inap. Jadi untuk
frekuensi makan klien menurun karena nyeri dada
 e. (Energi) Pasin tampak lemas
f. (Faktor) kemampuan mengunyah dan menelan makanan pada
pasien masih tetap normal.
g. Penilaian Status gizi : berat badan normal
h. Pola asupan Cairan : Normal
i. Cairan masuk : infus RL, injeksi ranitidin dan keterolak.
j. Cairan keluar : urine 0 ml
k. Pemeriksaan Abdomen
I : tidak ada lesi
A : bising usus 26x /m
P : ada nyeri tekan
P : suara sonor

15. Eliminasi
a. sistem urinari :
- Pasien mengatakan bak 3-5x sehari. Dan tidak ada nyeri pada
saat bak.klien tidak mempunyai riwayat kelainan kandung kemih,
warna urin kuning dan berbau khas. Dan klien tidak distensi
kandung kemih atau retensi urin.
b. sistem gastro intestinal:
- Pasien mengatakan bab 1-2x sehari warna fases kuning dan
berbau khas. Dan klien tidak terjadi konstipasi
c. sistem itegumen kulit :
- Pasien klien berwarna kuning langsat, tugor kulit kembali dalam
waktu 2 detik.

16. Aktivitas/Rest
a. istirahat tidur
- Pasien mengatakan tidur malam 6-8 jam dan klien tidak mengalami
kesulitan untuk tidur pada siang hari klien tidur siang 1-2 jam
 b. aktivitas
- pasien hanya berdiam diri dirumah dan hanya melakukan
aktivitas
ringan . Klien makan 2-3x sehari. Bak dan bab lancar. Pasien
nampak bersih dan berpakaian rapi
- Pasien melakukan aktivitas dengan mandiri.
- kekuatan otot pasien masih normal pada usia nya
- tidak ada resiko untuk cidera

c. Cardio respon
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung dan
tidak terjadi edema pada ekstremitas
17. Perception/Cognition
a. Orientasi/kognisi
Pasien mengatakan pendidikannya hanya sampai Sarjana saja,
dan sudah sedikit mengetahui tentang penyakitnya
b. Sensasi/persepsi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hanya
saja klien saat ini merasakan nyeri pada perut hingga dinilai skala
6, untuk pengindraan klien masih normal.
c. Comunication
Pasien mengatakan sehari-harinya menggunakan bahasa banjar
dan klien tidak ada kesulitan dalam berkomunikasi.
18. Self Perception
d. self-concept/self-esteem
Pasienn mengatakan merasa cemas akan kondisinya, tetapi klien
tidak putus asa, dan ingin cepat sembuh.
19. Role Relationship
e. peranan hubungan
Pasien sudah menikah dan orang terdekat klien yaitu suami, klien
berperan sebagai istri, interaksi dengan orang lain baik.
 20. Sexuality
f. identitas seksual
- tidak terkaji
21. life principles
g. . Nilai Kepercayaan
Pasien mengatakan biasanya mengikuti acara majelis, dan tidak
mengikuti acara kebudayaan, untuk memecahkan masalah
biasanya klien dibantu oleh suami
22. Safety/Protection
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi atau penyakit
autoimun dan tanda infeksi.
23. Comfort
h. . kenyamanan/nyeri
P: agen pencedera fisik
Q: Nyeri seperti ditusuk tusuk
R: Pantat Kanan
S: skala 6 sedang (1-10)
T: 1-5 menit terus menerus

D. Data laboratorium
KETERANGAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 16,0 Gr/dl 13,0-18,0

Leukosit 9.900 10^ 3/UL 4,0-10,0 ribu
Eritrosit 5,49 10^6/UL 4,0-6,0 Juta
Hematokrit 45,6 % 40-50
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 1 % 1-3
Stab 2 % 2-6
Segmen 73 % 50-70
Limfosit 20 % 20-40
Monosit 4 % 2-8
Trombosit 199.000 10^3/UL 150-450 ribu
URINALISA
 MAKROSKOPIS
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Agak Jernih
 KIMIA URINE keruh
PH 5,0-7,5
Berat jenis 7 1.000-1.030
Glukosa 1.015 NEGATIF
Protein - NEGATIF
Blood - NEGATIF
Leukosit (+) NEGATIF
Uroblinogen - 0,2 mg/dl
Bilirubin 0,2 NEGATIF
Keton - NEGATIF
Nitrit (++) NEGATIF

 SEDIMEN -

Eritrosit -atau +0-1?lpb

Leukostit 3-5 -atau +1-5/lpb

Epitel 1-3 - Atau +/lpk

+
 KETERANGAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Kristal - NEGATIF
Silinder - NEGATIF
Bakteri - NEGATIF
Jamur - NEGATIF
Amonium urat - NEGATIF

E. Analisa Data

Analisa Data Problem Etiologi

Data Subjektif : Pasien mengatakan Nyeri akut Agen
nyeri pada pantat sebelah kanan pencedera
P: agen pencedera fisik fisik
Q: Nyeri seperti ditusuk tusuk
R: Pantat kanan
S: skala 6 sedang (1-10)
T: 1-5 menit Terus menerus

Data Objektif :Klien tampak meringis

TTV: 1. TD : 160/100 mmHg
2. N : 112 x/Menit
3. T : 36,5 C
4. R : 20 x/m
5. SpO2 : 97%

F. Intervensi
NO DIAGNOS TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
A
KEPERAW
ATAN
1. Nyeri akut Kriteria hasil : - Observasi - memantau TD
b.d agen - Pasin mampu TTV hingga dalam batas
pacendra mengontrol normal
fisiologis nyeri -Kaji skala
nyeri -mengetahui skala
- melaporkan nyeri
bahwa nyeri -berikan
berkurang lingkungan -memudahkan pasien
dengan yang nyaman untuk rileks
manajemen
nyeri - Atur posisi -lingkungan yang
yang nyaman nyaman membuat
- mampu klien nyaman dalam
mengenalisa 1. -Ajarkan beristirahat
skala nyeri pasien teknik
- menyatakan relaksasi -untuk mengurangi
rasa nyaman 2. respon nyeri pada
3. - Kolaborasi pasien
- TTV pasien pemberian
dalam keadaan terapi dengan -untuk mengurangi
normal dokter dalam nyeri pasien
pemberian
obat analgetik
G. Implementasi

N TANGG DIAGN JAM IMPLEMENTA EVALUASI

O AL OSA SI
1. 11 juni Nyeri 09:00 - S : Pasien mengatakan
2021 akut b.d mengobservas nyeri pada bagian perut
agen i TTV sebelah kanan
panced TD : 140/70 P: agen pencedera
era mmhg fisiologis
fisiologi N : 61x/m Q: nyeri ditusuk tusuk
s R : 20x/m R: Kepala
T : 36,2 C S: skala 6 sedang (1-
SPO2 : 99 % 10)
T: 1-5 menit hilang
- mengkaji timbul
skala nyeri ,
hasil 2 O : pasien tampak lemah
lagi
- mengajarkan TTV
Teknik TD : 140/70 mmhg
relaksasi dan N : 61x/m
nafa s dalam R : 20x/m
T : 36,2 C
- Berkolaborasi SPO2 : 99 %
pemberian
obat asam A : masalah pasien belum
mafenamat 3x teratasi
500 mg dan
 ranitidin 2x P : lanjutkan intervensi
150 mg

CATATAN PERKEMBANGAN

N TANGGAL DIAGNOSA KEP. EVALUASI

O
1. 10 Juni Nyeri akut b.d S : pasien mengatakan nyeri di
2021 agen pencedera bagian perut berkurang
fisiologis P : agen pencedera fisiologis
Q: Nyeri ditusuk tusuk
R: abdominal sinistra
S: skala 3 ringan (1-10)
T: 1-5 menit hilang timbul

O : pasien terlihat lebih tenang dan

rileks

TD : 130 / 80
N : 78 x/ menit
RR : 20x/ menit
S : 36,4oC
SPO2 : 99%
A : masalah teratasi Sebagian dan
klien mengikuti semua intruksi dan
terlihat lebih tenang

P : interveni dihentikan pasien

 pulang

DOKUMENTASI :