LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN KASUS STROKE HEMOROGIK

DI RUANG BERLIAN RSUD DR H. MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :

NAMA : AGUS RUDIYANTO

NIM : 11409719042
TINGKAT : II (DUA)
SEMESTER : III (TIGA)

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA
TAHUN AJARAN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Agus Rudiyanto

NIM : 11409719042
Ruangan : Alexandri Lantai III

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah menyelesaikan laporan

pendahuluan dengan kasus stroke hemorogik ruang Alexandri lantai III, RSUD dr.
H.Moch. Ansari Saleh Banjarmasin

Banjarmasin, Desember 2020

Agus Rudiyanto
Nim : 11409719042

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

......................................... .........................................
 LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE HEMORAGIK

A.    DEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah
otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
kawasan di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak
pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi
antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat
istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009)

B.     ETIOLOGI
Stroke hemoragik terjadi pada otak yang mengalami kebocoran atau pecahnya
pembuluh darah di dalam otak, sehingga darah menggenangi atau menutupi ruang -
ruang jaringan sel otak. Adanya darah yang mengenangi atau menutupi ruang -
ruang jaringan sel otak akan menyebabkan kerusakan jaringan sel otak dan
menyebabkan kerusakan fungsi kontrol otak. Genangan darah bisa terjadi pada otak
sekitar pembuluh darah yang pecah (intracerebral hemorage) atau dapat juga
genangan darah masuk kedalam ruang sekitar otak (subarachnoid hemorage) bila
ini terjadi stroke bisa sangat luas dan fatal bahkan sampai pada kematian. Stroke
hemoragik pada umumnya terjadi pada lanjut usia, karena penyumbatan terjadi pada
dinding pembuluh darah yang sudah rapuh (aneurisma). Pembuluh darah yang
sudah rapuh ini, disebabkan karena faktor usia (degeneratif), akan tetapi bisa juga
disebabkan karena faktor keturunan (genetik). Keadaan yang sering terjadi adalah
kerapuhan karena mengerasnya dinding pembuluh darah akibat tertimbun plak atau
arteriosklerosis akan lebih parah lagi apabila disertai dengan gejala tekanan darah
tinggi.
Stroke hemoragik dapat terjadi apabila lesi vaskular intraseberum mengalami
ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke
dalam jaringan otak. Sebagian dari lesi vaskular yang dapat menyebabkan
perdarahan subaraknoid (PSA) adalah aneurisma sakular (Berry) dan malformasi
arteriovena (MAV). Selain lesi vaskular anatomik, penyebab stroke hemoragik
adalah hipertensi, gangguan perdarahan, pemberian antikoagulan yang terlalu
agresif (terutama pada klien berusia lanjut), dan pemakaian anfetamin dan kokain
intranasal karena zat-zat ini dapat menyebabkan hipertensi berat dan perdarahan
intraserebrum atau subaraknoid. (Price & Wilson, 2013; 1119)
Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah :
1. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan
arteriovenosa.
2. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti
payudara, kulit, dan tiroid.
3. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam
dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih
besar.
4. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).
C.MANIFESTASI KLINIS
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan
jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa
peringatan, dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan
menghilang, atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu. Gejala
stroke hemoragik bisa meliputi:
1.    Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
2.    Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
3.    Kesulitan menelan.
4.    Kesulitan menulis atau membaca.
5.   Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur,
membungkuk,  batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
6.    Kehilangan koordinasi.
7.    Kehilangan keseimbangan.
8.    Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan
menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan
motorik.
9.   Mual atau muntah.
10.    Kejang.
11.    Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan
sensasi,  baal atau kesemutan.
12.    Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.
D.PATOFISIOLOGI
Tahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh darah
otak, pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh darah
pecah dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang rusak tadi
fungsinya menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala stroke.
Tahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.Pada tahap pertama
dimana dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak mula-mula
terkena berupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang kecil. Penebalan
dinding pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan diakibatkan oleh
hipertensi, DM, peninggian kadar asam urat atau lemak dalam darah, perokok
berat dll.
Proses penebalan timbul berangsur-angsur dalam waktu beberapa tahun
atau akhirnya suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang terjadi cukup
ditolerir oleh otak. Akhirnya karena sempitnya lumen pembuluh darah tersebut
tidak cukup lagi memberi darah pada pembuluh darah otak ini menyebabkan
kerapuhan dan pembuluh darah menjadi pecah dan timbul perdarahan. Pada saat
dimana pembuluh darah tersebut pecah atau tersumbat hingga aliran darah tidak
cukup lagi memberi darah lalu timbul gejala-gejala neurologik berupa
kelumpuhan, tidak bisa bicara atau pingsan, diplopia secara mendadak. Sumbatan
pembuluh darah otak dapat juga terjadi akibat adanya bekuan-bekuan darah dari
luar otak (jantung atau pembuluh besar tubuh) atau dari pembuluh darah leher
(karotis) yang terlepas dari dinding pembuluh tersebut dan terbawa ke otak lalu
menyumbat. Karena fungsi otak bermacam-macam, maka gejala stroke juga
timbul tergantung pada daerah mana otak yang terganggu. Penyumbatan atau
pecahnya pembuluh darah secara mendadak dapat menimbulkan gejala dan
tanda-tanda neurologik yang memiliki sifat, mendadak, tidak ada gejala-gejala
dini atau gejala peningkatan dan timbulnya iskemi atau kerusakan otak,gejala
neurologik yang timbul selalau terjadi pada satu sisi badan, gejala-gejala klinik
 yang timbul mencapai maksimum beberapa jam setelah serangan . Umumnya
kurang dari 24 jam, jadi misalnya pagi hari serangan stroke timbul berupa
kelemahan pada badan sebelah kanan kemudian berangsur-angsur menjadi
lumpuh sama sekali.
Perdarahan pada stroke hemoragik biasanya terjadi pada intraserebral dan
subarachnoid. Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya
mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Pecahnya
pembuluh darah otak terutama karena hipertensi ini mengakibatkan darah masuk
ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan
otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi
dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi
otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub
kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis
mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa
lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah disekitar
permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang
subarachnoid.
Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular
atau perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).
 Pathway Stroke Hemoragik

Peningkatan
tekanan sistemik
Gangguan perfusi
jaringan serebral
Aneurisma / APM
Vasospasme Arteri
serebral
Perdarahan
Arakhnoid/ventrikel
Iskemik/infark
otak

Deficit neurologi
Hematoma serebral

Hemisfer Kanan Hemisfer Kiri

Peningkatan
TIK/herniasis
serebral Hemiparase/plegi Hemiparase/plegi
kiri kanan
Penurunan Kesadaran

Penekanan saluran
pernafasan Deficit perawatan Hambatan
diri Mobilitas fisik

Bersihan jalan
Risiko gangguan Risiko
nafas tidak efektif
integritas kulit ketidakseimbangan
nutrisi

Area Gocca Kerusakan kontrol

syaraf motorik

Kerusakan fungsi N
VII dan N XII Kontrol spingter
ani menhilang
 Hambatan
Inkontinensia
komunikasi verbal
urine/retensi urine

E.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Risiko jatuh Gangguan
Eliminasi Urine
1.    Pemeriksaan Radiologi
Menurut Muttaqin, (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah
sebagai berikut :
A.Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan
seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
B.Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal
menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi.
Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom)
sewaktu hari-hari pertama.
C.CT scan
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara
pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan
terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
D.MRI
    MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk
menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan EEG
Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
2. Pemeriksaan Laboratorium
 A.Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

B.Pemeriksaan darah rutin.

C.Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula
darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-angsur
turun kembali.
D.Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

G.    PENATALAKSANAAN
( Sylvia dan Lorraine, 2006 ). Penatalaksanaan penderita dengan stroke hemoragik
adalah sebagai berikut :
1.    Posisi kepala dan badan atas 20  – 30 derajat, posisi miring apabila muntah dan
boleh mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2.    Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu
diberikan oksigen sesuai kebutuhan.
3.    Tanda  – tanda vital diusahakan stabil.
4.    Bed rest.
5.    Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia.
6.    Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
7.    Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu kateterisasi.
8.    Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonok.
9.    Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction berlebih yang
dapat meningkatkan TIK
10.Nutrisi peroral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. apabila kesadaran
menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.
11.Penatalaksanaan spesifiknya yaitu dengan pemberian obat neuroprotektor,
antikoagulan, trombolisis intraven, diuretic, antihipertensi, dan tindakan
pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi.

H.    KOMPLIKASI
Komplikasi stroke hemoragik meliputi ( Smeltzer & Bare,2011) :
1. Hipoksia Serebral.
2. Penurunan Darah Serebral.
3. Luasnya Area Cedera.
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat,
pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil.
2. Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum
terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak responsif,
dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat – obat
antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, kegemukan.
Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti
pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya.
 Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari
riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih
jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,
atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
6. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Bernafas
Pasien dapat mengalami sesak, pola nafas tidak efektif.
2) Nutrisi
Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat
mengunyah makanan keras bahkan dipasang NGT.
3) Eliminasi
Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga dapat
menyebabkan pasien mengalami konstipasi.
4) Aktivitas
Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota
gerak. Disarankan bed rest total.
5) Istirahat
Pasien istirahat dengan normal.
6) Pengaturan Suhu
Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal.
7) Kebersihan/Hygiene
Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri akibat
kelemahan yang dialami.
8) Rasa aman
Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan yang
terjadi seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara dll.
9) Rasa Nyaman
 Kadang pasien akan mengalami nyeri hebat pada bagian kepala yang
mengakibatkan pasien tidak nyaman serta merasa kepala berputar.
10) Sosial
Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang
disekitarnya.
11) Pengetahuan/Belajar
Kebanyakan pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya serta apa
pemicu munculnya stroke tersebut.

12) Rekreasi
Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah karena
disarankan bed rest total.
13) Prestasi
14) Spiritual

7. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia. Tanda
– tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.
2) Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, perubahan
warna kulit; muka tampak pucat.
3) Kepala
Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala.
4) Muka
Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah.
5) Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor,
sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat
dievalusai,mata tampak cowong.
 6) Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal
7) Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping
hidung tidak ada.
8) Mulut dan faring
Biasanya terpasang NGT
9) Leher
Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul.
10) Thoraks
Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-),
perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus
tidak teridentifikasi.
11) Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2
sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1 dan
S2 tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary refill 2 detik
.
12) Abdomen
Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun.
13) Genitalia-Anus
Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid, terpasang
kateter.
14) Ekstremitas
Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari ,
atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat atau tidak.

 
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual
maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam
mengidentifikasi dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi
keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah
kesehatan klien yang menjadi tanggung jawabnya.
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot
facial atau oral.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan.
5. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.
6. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan
dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
8. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi.
9. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.
 C. PERENCANAAN

N Diagnosa NOC NIC

O
1. Gangguan perfusi NOC : NIC :
jaringan cerebral
1. Circulation status Peripheral Sensation
berhubungan dengan
2. Tissue Prefusion : Management (Manajemen
gangguan aliran
cerebral sensasi perifer)
darah sekunder
Kriteria Hasil :
akibat peningkatan 1. Monitor adanya daerah
tekanan intracranial. 1. mendemonstrasikan tertentu yang hanya peka
status sirkulasi yang terhadap
ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tump
a. Tekanan systole ul
dandiastole dalam 2. Monitor adanya paretese
rentang yang 3. Instruksikan keluarga
diharapkan untuk mengobservasi
b. Tidak ada kulit jika ada lsi atau
ortostatikhiperten laserasi
si 4. Gunakan sarun tangan
c. Tidak ada tanda
 tanda untuk proteksi
peningkatan 5. Batasi gerakan pada
tekanan kepala, leher dan
intrakranial (tidak punggung
lebih dari 15 6. Monitor kemampuan
mmHg) BAB
2. mendemonstrasikan 7. Kolaborasi pemberian
kemampuan kognitif analgetik
yang ditandai 8. Monitor adanya
dengan: tromboplebitis
a. berkomunikasi 9. Diskusikan menganai
dengan jelas dan penyebab perubahan
sesuai dengan sensasi
kemampuan
b. menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
c. memproses
informasi
d. membuat
keputusan
dengan benar
e. menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial
yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak
ada gerakan
gerakan
 involunter
2. Gangguan NOC NIC
komunikasi verbal 1. Anxiety self control Communication
berhubungan dengan 2. Coping Enhancement : Speech
kehilangan kontrol 3. Sensory function : Deficit.
otot facial atau oral. hearing & vision 1. Gunakan penerjemah,
4. Fear self control jika diperlukan
Kriteria hasil : 2. Beri satu kalimat simple
1. Komunikasi : setiap bertemu, jika
penerimaan, diperlukan
interpretasi, dan 3. Dorong pasien untuk
ekspresi pesan lisan, berkomunikasi secara
tulisan, dan non perlah dan untuk
verbal meningkat. mengulangi permintaan
2. Komunikasi ekspresif 4. Berikan pujian positif
(kesulitan berbicara) : Communication
ekspresif pesan Enhancement : Hearing
verbal dan atau non Defisit
verbal yang Communication
bermakna. Enhancement : Visual
3. Komunikasi resptif defisit
(kesulitan Ansiety Reduction
mendengar) : Active Listening
penerimaan
komunikasi dan
interpretasi pesan
verbal dan/atau non
verbal.
4. Gerakan
terkoordinasi :
mampu
 mengkoordinasi
gerakan dalam
menggunakan isyarat
5. Pengolahan informasi
: klien mampu untuk
memperoleh,
mengatur, dan
menggunakan
informasi
6. Mampu mengontrol
respon ketakutan dan
kecemasan terhadap
ketidakmapuan
berbicara
7. Mampu manajemen
kemampuan fisik
yang dimiliki
8. Mampu
mengkomunikasikan
kebutuha dengan
lingkungan.
3. Gangguan mobilitas NOC : NIC :
1. Joint Movement :
fisik berhubungan Exercise therapy :
Active
dengan kerusakan ambulation
2. Mobility Level
neuromuscular 1. Monitoring vital sign
3. Self care : ADLs
sebelm/sesudah latihan
4. Transfer
dan lihat respon pasien
performance
saat latihan
Kriteria hasil:
2. Konsultasikan dengan
1. Klien meningkat
terapi fisik tentang
dalam aktivitas fisik
rencana ambulasi sesuai
 2. Mengerti tujuan dari dengan kebutuhan
peningkatan 3. Bantu klien untuk
mobilitas menggunakan tongkat
3. Memverbalisasikan saat berjalan dan cegah
perasaan dalam terhadap cedera
meningkatkan 4. Ajarkan pasien atau
kekuatan dan tenaga kesehatan lain
kemampuan tentang teknik ambulasi
berpindah 5. Kaji kemampuan pasien
4. Memperagakan dalam mobilisasi
penggunaan alat 6. Latih pasien dalam
Bantu untuk pemenuhan kebutuhan
mobilisasi (walker) ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan
ADLs
1. Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
2. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

4. Resiko gangguan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari 1. Nutritional Status Nutrision Management
kebutuhan tubuh 2. Nutritional Status : 1. Kaji adanya alergi
berhubungan dengan food and fluid intake makanan
ketidakmampuan 3. Nutritional Status : 2. Kolaborasi dengan ahli
menelan. gizi untuk menentukan
 nutrient intake jumlah kalori dan nutrisi
4. Weight control yang dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk
Kriteria Hasil : meningkatkan intake Fe
1. Adanya peningkatan 4. Anjurkan pasien untuk
berat badan sesuai meningkatkan protein
dengan tujuan dan vitamin C
2. Berat badan ideal 5. Monitor jumlah nutrisi
sesuai dengan tinggi dan kandungan kalori
badan 6. Berikan informasi
3. Mampu tentang kebutuhan
mengidentifikasi nutrisi
kebutuhan nutrisi 7. Kaji kemempuan pasien
4. Tidak ada tanda- untuk mendapatkan
tanda malnutrisi nutrisi yang dibutuhkan
5. Menunjukkkan Nutrition Monitoring
peningkatan fungsi
1. BB pasien dalam batas
pengecapan dari
normal
menelan
2. Monitor adanya
6. Tidak terjadi
penurunan berat badan
penurunan berat
3. Monitor tipe dan jumlah
badan yang berarti
aktivitas yang bisa
dilakukan
4. Monitor lingkungan
selama makan
5. Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
6. Monitor mual muntah
7. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
 kadar Ht
Monitor kalori dan intake
nutrisi

5. Deficit perawatan diri NOC: NIC:

berhubungan dengan
1. Activity Intolerance Self-Care Assistance:
hemiparese/hemiplegi
2. Mobility: Physical Bathing/Hygiene
.
impaired
1. Monitor kemampuan
3. Self Care Deficit
pasien terhadap
Hygiene
perawatan diri
4. Sensory perpeption,
2. Monitor kebutuhan akan
Auditory disturbed
personal hygiene,
Kriteria Hasil:
berpakaian, toileting dan
1. Pasien dapat makan.
melakukan 3. Beri bantuan sampai
aktivitas sehari- klien mempunyai
hari (makan, kemapuan untuk
berpakaian, merawat diri
kebersihan, 4. Bantu klien dalam
toileting, memenuhi
ambulasi) kebutuhannya.
2. Kebersihan diri 5. Anjurkan klien untuk
pasien terpenuhi. melakukan aktivitas
3. Mengungkapkan sehari-hari sesuai
secara verbal kemampuannya
kepuasan 6. Pertahankan aktivitas
tentang perawatan diri secara
kebersihan tubuh rutin
dan hygiene oral. 7. Evaluasi kemampuan
4. Klien terbebas klien dalam memenuhi
 dari bau badan kebutuhan sehari-hari.
8. Berikan reinforcement
atas usaha yang
dilakukan dalam
melakukan perawatan
diri sehari hari.

6. Resiko terjadinya NOC: NIC :

1. Respiratory status : Airway suction
ketidakefektifan
Ventilation 1. Pastikan kebutuhan
bersihan jalan nafas 2. Respiratory status :
oral/tracheal suctioning.
yang berhubungan Airway patency
2. Berikan O2  1-2liter/mnt,
dengan menurunnya 3. Aspiration Control
metode dengan
refleks batuk dan
pemasangan nasal
menelan, imobilisasi.
kanul.
Kriteria Hasil :
3. Anjurkan pasien untuk
1. Mendemonstrasikan
istirahat dan napas
batuk efektif dan
dalam (bagi anak usia
suara nafas yang
diatas 5)
bersih, tidak ada
4. Posisikan pasien untuk
sianosis dan
memaksimalkan
dyspneu (mampu
ventilasi
mengeluarkan
5. Lakukan fisioterapi dada
sputum, bernafas
jika perlu
dengan mudah, tidak
6. Keluarkan sekret
ada pursed lips)
dengan batuk atau
2. Menunjukkan jalan
suction
nafas yang
7. Auskultasi suara nafas,
paten (klien tidak
catat adanya suara
merasa tercekik,
tambahan
irama nafas,
frekuensi pernafasan
 dalam rentang 8. Berikan bronkodilator 
normal, tidak ada 9. Monitor status
suara nafas hemodinamik
abnormal) 10. Berikan pelembab udara
3. Mampu Kassa basah NaCl
mengidentifikasikan Lembab
dan mencegah faktor 11. Berikan antibiotik
yang penyebab. 12. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
13. Monitor respirasi dan
status O2
14. Pertahankan hidrasi
yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
15. Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
penggunaan peralatan :
O2, Suction, Inhalasi.

7. Resiko gangguan NOC: NIC : Pressure

integritas kulit Management
berhubungan dengan 1. Tissue Integrity :

tirah baring lama. Skin and Mucous 1. Anjurkan pasien

Membranes untuk menggunakan
2. Hemodyalis pakaian yang longgar
Akses  2. Hindari kerutan
padaa tempat tidur
Kriteria Hasil :
3. Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
1. Integritas kulit
kering
yang baik bisa
 4. Mobilisasi pasien
dipertahankan
(ubah posisi pasien)
2. Melaporkan
setiap dua jam sekali
adanya
5. Monitor kulit akan
gangguan
adanya kemerahan
sensasi atau
6. Oleskan lotion atau
nyeri pada
minyak/baby oil pada
daerah kulit yang
derah yang tertekan
mengalami
7. Monitor aktivitas dan
gangguan
mobilisasi pasien
3. Menunjukkan
8. Monitor status nutrisi
pemahaman
pasien
dalam proses
9. Memandikan pasien
perbaikan kulit
dengan sabun dan air
dan mencegah
hangat
terjadinya sedera
10. Inspeksi kulit
berulang
terutama pada
4. Mampu
tulang-tulang yang
melindungi kulit
menonjol dan titik-titik
dan
tekanan ketika
mempertahankan
merubah posisi
kelembaban kulit
pasien.
dan perawatan
alami 11. Jaga kebersihan alat
tenun.

8. Gangguan eliminasi NOC: NIC

uri (incontinensia uri) 1. Urinary elimination Urinary Retention Care
yang berhubungan 2. Urinary Contiunence 1. Monitor intake dan
dengan penurunan output
sensasi, disfungsi Kriteria hasil: 2. Monitor penggunaan
kognitif, 1. Kandung kemih
 ketidakmampuan kosong secarapenuh obat antikolinergik
untuk berkomunikasi 2. Tidak ada residu 3. Monitor derajat distensi
urine >100-200 cc bladder
3. Intake cairan dalam 4. Instruksikan pada
rentang normal pasien dan keluarga
4. Bebas dari ISK untuk mencatat output
5. Tidak ada spasme urine
bladder Balance 5. Sediakan privacy untuk
cairan seimbang eliminasi
6. Stimulasi reflek bladder
dengan kompres dingin
pada abdomen.
7. Kateterisaai jika perlu
8. Monitor tanda dan
gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan
bau dan konsistensi
urine)

9. Risiko jatuh NOC NIC

berhubungan dengan 1. Trauma Risk For Fall Prevention
penurunan 2. Injury Risk for 1. Mengidentifikasi faktor
kesadaran. Kriteria Hasil : resiko pasien terjadinya
1. Keseimbangan jatuh
2. Gerakan
2. kaji kemampuan
terkoordinasi :
mobilitas pasien
kemampuan otot
untuk bekerja sama 3. Monitor tanda – tanda
secara volunteer vital
untuk melakukan
4. Bantu pasien dalam
geraka yang
bertujuan
 3. Prilaku pencegahan berjalan atau mobilisasi
jatuh
5. Ciptakan lingkungan
4. Tidak ada kejadian
yang aman bagi pasien
jatuh
6. Berikan alat Bantu jika
diperlukan

7. Libatkan keluarga dalam

membatu pasien
mobilisasi.

D.Pelaksanaan
Tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah disusun pada
uraian rencana keperawatan.
E.Evaluasi
Evaluasi tindakan disesuaikan dengan kriteria hasil pada tujuan di rencana
tindakan.

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddart. 2014. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3 Jakarta :
EGC

Mansjoer, arif, dkk, Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid Pertama,
Jakarta:Media Aesculapius Fakultas Kedokteran UI.

Muttaqin, Arif, Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan,

Jakarta:Salemba Medika.

Nurarif & Kusuma 2015, Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan NANDA Nic-Noc, Yogyakarta:Mediaction.
Sylvia, A. Alih bahasa Adji Dharma. Patofisiologi, konsep klinik proses- proses
penyakit ed. 4. Jakarta : EGC.

Wijaya dan Putri 2014, Keperawatan Medikal Bedah, Keperawatan Dewasa Teori
dan Contoh Askep, Yogyakatra:Nuha Medika.