SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
PENDIDIKAN :
JABATAN/LOKASI JABATAN :
ALAMAT :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan mengajukan permohonan mutasi/pindah tugas baik di dalam
instansi Kabupaten Bengkulu Tengah maupun keluar dari Kabupaten
Bengkulu Tengah, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya
10 (sepuluh) tahun terhitung sejak pengangkatan sebagai CPNS.
2. Apabila dikemudian hari saya terbukti tetap mengajukan mutasi/pindah
tugas sebelum 10 (sepuluh) tahun, maka saya dianggap mengundurkan diri
sebagai CPNS/PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bengkulu Tengah
dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Bengkulu Tengah serta membayar denda sebesar Rp.
100.000.000,- (seratus juta rupiah) ke Kas Daerah Kabupaten Bengkulu
Tengah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya secara sadar tanpa
paksaan dari pihak manapun.

…………………..,………………

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000,-

………………………………..