SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : BURHANUDDIN

2. NIP: 19620424 198609 1 002
3. Tempat/Tgl. Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Kepegawaian
7. Jabatan
8. Pangkat/Golongan
9. Unit Kerja / Instansi
10. Masa Kerja Golongan
11. Gaji Pokok
12. Alamat
: Jambi, 24 April 1962
: Laki-laki
: Islam
: PNS
: Tenaga Pendidik
: Penata / III C
: SD No. 120/IV Kota Jambi
: 12 tahun 6 bulan
: Rp. 4.108.000,-
: Perum. Permata Regency S. Rimbo Blok B No.024 RT.058

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………………… …sebulan
b. Mempunyai pensiun – pensiun janda Rp. …………………………………………………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal
Pekerjaan/ Keterangan
No. Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran
Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)
1 Sapura 28-08-1967 23-08-1987 IRT Istri

2 Rizal Busranto 20-01-1993 - Tidak Bekerja AK

3 Putriana 05-11-2004 - Tidak Bekerja AK

d. Jumlah seluruhnya yang menjadi tanggungan 3 (tiga) orang dan masuk dalam daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Diketahui oleh: Jambi, Juni 2020

Kepala SDN 120/IV Telanaipura Jambi Yang Menerangkan

AHMAD DAMANHURI, S.Pd BURHANUDDIN

NIP. 19640901 198310 1 001 NIP. 19620424 198609 1 002

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA