1 2 3 4 Lampiran 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR Nomor : SR.02.06/II/850/2021

Tanggal : 7 April 2021

DINAS KESEHATAN Tabel 9. Format Skrining Sebelum Vaksinasi COVID-19

Nama :
UPT. RSUD HUSADA PRIMA Umur :
NIK :
JL. KarangSURAT
Tembok No. 39 Surabaya (031) 3728890-3713836
PERSETUJUAN No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
TINDAKAN VAKSINASI surabaya COVID-19
1. Suhu Suhu >37,50C vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh
2. Tekanan darah Jika tekanan darah >180/110
NIK : mmHg pengukuran tekanan darah
Nama : diulang 5 (lima) sampai 10
(sepuluh) menit kemudian
Tanggal Lahir : Jika masih tinggi maka vaksinasi
Alamat KTP : ditunda sampai terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak
Alamat Domisili : 1. Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak Rumah Sakit
No Telepon : nafas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi
berat lainnya karena vaksin?
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat setelah untuk vaksinasi ke-2
(dosis pertama / dosis kedua)* divaksinasi COVID-19 sebelumnya?
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat vaksin, 2. Apakah anda sedang hamil? Jika sedang hamil vaksinasi
tindakan yang akan dilakukan, dosis vaksin dan kemungkinan paska ditunda sampai melahirkan
3. Apakah anda mengidap penyakit autoimun seperti Jika Ya, maka vaksinasi ditunda
tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. asma, lupus? jika sedang dalam kondisi akut
atau belum terkendali.
4. Apakah anda sedang mendapat pengobatan untuk Jika Ya, vaksinasi ditunda dan
Surabaya, , , 2021 gangguan pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi dirujuk
imun dan penerima produk darah/transfusi?
PetugasKesehatan Yang membuat pernyataan 5. Apakah anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya, vaksinasi ditunda dan
immunosupressent seperti kortikosteroid dan dirujuk
kemoterapi?
6. Apakah anda memiliki penyakit jantung berat dalam Jika Ya, vaksinasi ditunda dan
keadaan sesak? dirujuk
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi.
7. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun) Jika terdapat 3 atau lebih jawaban
( ) ( ) 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 Ya maka vaksin tidak dapat
anak tangga? diberikan
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?
3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11
Nama Vaksin : pemyakit (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit
paru kronis, serangan jantung, gagal jantung
kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke,
No. Batch : dan penyakit ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-
Jam Pemberian : kira 100 sampai 200 meter?
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan
Alasan Penundaan : yang bermakna dalan setahun terakhir?