YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

I SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG

PROGRAM STUDI NERS

JL.KAMP. BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT - KAB. KUPANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 14 Januari 2021 Jam Masuk : 00:00 WITA

Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2021 NO. RM : 08.57.71

Jam pengkajian : 15:00 WITA Diagnosa Masuk :Hipertensi

IDENTITAS

1. Nama Klien :Tn.D.L

2. Umur :65 tahun
3. Suku/bangsa : Sabu/ Indonesia
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SLTA
6. Pekerjaan :Wiraswasta
7. Alamat : Alak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada dada kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang : klien mengatakan awalnya nyeri pada dada kiri disertai
dengan rasa pusing dan rasa lelah nyeri ini dirasakan seperti tertusuk-tusuk benda tajam ,
ahkirnya keluarga membawa pasien ke puskesmas terdekat, Tetapi keluhan yang dirasakan
pasien tidak berkurang ahkirnya keluarga membawa ke RST wirasakti Kupang. Saat di kaji
di Ruangan Wijaya Kusuma pada tanggal 18 Januari 2021 jam 10:00 klien masih merasa
nyeri di dada sebelah kiri disertai rasa pusing dan lelah,nyerinya seperti tertusuk-tusuk
benda tajam dengan skala nyeri 5 (pasien tampak meringis kesakitan) Nyeri yang dirasakan
pasien saat pasien melakukan aktivitas dan pada saat terbaring di tempat tidur dengan
berlangsungnya durasi 1-2 menit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu: Hipertensi

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

YA jenis : Hipertensi
 GENOGRAM

KETERANGAN :

= Laki laki

=Perempuan

=Garis keturunan

= Sudah meninggal

= Tinggal Serumah

= Pasien

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda –Tanda Vital

S:36,50c N: 90 x/menit TD:160/100 mmHg RR: 20x/menit
Kesadaran : Compos Mentis
2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan sesak : klien mengatakan tidak sesak napas,tidak ada nyeri saat bernapas
klien mengatakan tidak batuk,
b. Irama Napas : teratur
c. Jenis : tidak ada dispnea,kusmaul dan cheyne stokes
d. Suara Napas : vesikuler
e. Alat bantu napas : tidak ada
Tidak terdapat masalah keperawatan

3. System kardiovaskuler
a. Keluhan : nyeri dada
b. Irama jantung : ireguler
 S1/S2 : ya
c. Suara jantung : tidak normal
d. CRT : <3detik
e. Akral : hangat
f. JVP : Normal
Ada terdapat masalah keperawatan pada system kardiovaskuler

4. System Persyarafan
a. GCS: E= 4 ,V=5, M= 6
b. Refleks fisiologis : patella
c. Refleks patologis : babinsky
d. Keluhan pusing : tidak
e. Pupil : Isokor diameter :3 mm
f. Sclera/ konjungtiva : anemis
g. Gangguan pandangan : yak lien mengatakan mata mulai kabur saat melihat jarak
jauh dan saat membaca harus mengunakan kacamata
h. Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan
i. Gangguan penciuman : tidak ada gangguan
j. Istirahat/tidur :8 jam /hari
k. Gangguan tidur : tidak ada
TIDAK TERDAPAT MASALAH KEPERAWATAN

5. System perkemihan
a. Kebersihan : bersih
b. Keluhan kencing : klien mengatakan tidak ada keluhan kencing
c. Produksi urine : 100 ml/hari Warna : kuning pucat Bau : khas urine
d. Kandung kemih : membesar :tidak
Nyeri tekan : tidak
e. Intake cairan oral : 800 cc/hari parenteral :1000 cc/hari
f. Alat bantu kateter :tidak
TIDAK TERDAPAT MASALAH KEPERAWATAN

6. System pencernaan
a. Mulut : bersih
b. Mukosa bibir lembab
c. Tenggorokan : tidak sakit saat menelan ,tidak ada kesulitan menelan,tidak ada
pembesaran tongsil dan tidak ada nyeri tekan
d. Abdomen : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada luka operasi
e. Peristaltik : 18x/menit
f. BAB: 1 kali /hari terakhir tanggal 11 januari 2021 saat pagi hari
Konsistensi : lunak
 g. Diet :tidak ada diet
h. Nafsu makan : Baik frekuensi : 3x sehari
i. Porsi makan : habis
TIDAK TERDAPAT MASALAH KEPERAWATAN

7. System muskuloskeletal dan integument

a. Pergerakan sendi : terbatas
b. Kekuatan Otot 4 4
4 4
Klien mengatakan lelah saat beraktivitas
c. Kelainan Ekstremitas : tidak ada kelainan
d. Kelainan Tulang Belakang: tidak ada
e. Fraktur : tidak ada
f. Traksi/spalk/gips : tidak ada
g. Kompartemen syndrome :tidak ada
h. Kulit : ikterik
i. Turgor : baik
j. Luka : tidak ada luka
Masalah keperawatan: intoleransi aktivitas
8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
c. Hipoglikemia: tidak
d. Hiperglikemia : tidak
e. Luka ganggren : tidak
TIDAK TERDAPAT MASALAH KEPERAWATAN

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : klien mengatakan bahwa ini karena faktor
usia dan penyakit bawaan
b. Ekpresi klien terhadap penyakit : murung /diam
c. Reaksi saat interaksi : kooperatif
d. Gangguan konsep diri : tidak
TIDAK TERDAPAT MASALAH KEPERAWATAN
 PERSONAL HYGIENE DAN KEBIASAAN

a. Mandi : saat di rumah klien mandi 1x/hari saat sakit klien hanya lap badan
mengunakan kain basah
b. Keramas : klien mengatakan jarang keramas
c. Memotong kuku : klien mengatakan seminggu sekali memotong kuku
d. Merokok : klien mengatakan bahwa tidak merokok
e. Alkohol : klien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol
f. Ganti pakian : klien mengatakan saat di rumah ganti pakian sehari sekali namun
saat sakit klien ganti pakian 2 hari baru ganti satu kali
g. Sikat gigi : klien mengatakan saat di rumah sikat gigi 1x/hari saat sakit klien
merasa mulut berbau baru sikat gigi
TIDAK TERDAPAT MASALAH KEPERAWATAN

PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit : klien mengatakan sering beribadah

b. Selama sakit : klien mengatakan kadang kadang

PEMERIKSAAN PENUNJANG

FAAL RENAL : HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Ureum/Urea-N : 33 Mg/dl 15-43
Creatinin : 1.07 Mg/dl 0,8-1,3

TERAPI

NO JENIS TERAPI DOSIS INDIKASI KONTRAINDIKASI

1 Ringer Laktat 500 ml resusitasi cairan dan terapi
cairan rumatan
2 Amlodipin 10 mg Untuk menurunkan tekanan
darah tinggi atau hipertensi
3 Miniaspy 1x 8mg Mencegah agregasi trombosit
dan mencegah serangan
serebral iskemik sesaat
4 Lisinopril 10 mg Menurunkan tekanan darah
tinggi atau hipertensi
Tidak terdapat kontraindikasi
absolut terhadap penggunaan
ringer laktat. Namun,
penggunaannya bersamaan
dengan ceftriaxone dilaporkan
dapat menimbulkan presipitasi
pada aliran darah
Gagal jantung,ancaman infrak
miokard dan hipotensi
Hipersensitif terhadap aspirin
dan obat anti inflamasi non
steroid ,asma,tukak lambung
Hiperkalimia ,pembedahan dan
anastesi dan gagal ginjal
 ANALISA DATA

Nama klien : Tn. D.LNO.RM :08.57.71

Umur : 65 tahun Diagnosa: Hipertensi

Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : WK

No Hari /Tanggal Data Masalah Etiologi

1 Senin /18 DS: Nyeri Akut Agen Pencedera
januari 2021 Klien mengatakan nyeri Fisik
pada dada sebelah kiri
DO:
Mengeluh Nyeri
- Klien tampak terlihat
gelisa dan meringis
kesakitan sambil
memegang dada kiri Nyeri Akut
dengan keadaan semi
flower dan terpasang
cairan infus RL 20 tpm di
sebelah kiri tangan klien
- OBS TTV:
TD: 160/100 mmHg
N: 110 x/menit
RR:22 x/menit
SPO2: 99%
- Skala nyeri 5 (nyeri
sedang) menurut Donna
wong dan Conni baker
keterangan
0= tidak ada nyeri
1-3= Nyeri ringan
4-6: Nyeri sedang
7-9: Nyeri berat terkontrol
10: Nyeri berat tidak
terkontrol

2 Senin /18januari DS: Intoleransi Kelemahan

2021 - Klien mengatakan pusing aktivitas
lemas dan tidak bisa
berjalan/melakukan Mengeluh lelah
aktivitas
DO:
- k/u: klien nampak Merasa tidak
 kelemahan nyaman setelah
- klien nampak tidak bisa beraktivitas
melakukan aktifitas secara
mandiri
- OBS TTV:
TD: 160/100 mmHg
N: 110 x/menit
RR:22 x/menit
SPO2: 99%
Skala kekeuatan otot 4
Keterangan :
0 : paralisis total
1 : tidak ada
gerakan,teraba/terlihat
adanya kontrasi
2 : ada gerakan pada sendi
tetapi tidak dapat melawan
gravitasi
3 : bisa melawan gravitasi
tetapi tidak dapat
menahan/melawan tahanan
4: bisa bergerak melawan
tahanan pemeriksa tetapi
kekuatannya berkurang
5 : dapat melawan tahanan
pemeriksa dengan
kekuatan maksimal

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Pencedera Fisik Di Tandai Dengan Mengeluh
Nyeri pada dada sebelah kiri dengan skala nyeri 5 (nyeri sedang), OBS TTV:TD: 160/100
mmHg, N: 110 x/menit, RR:22 x/menit, SPO2: 99% dan terpasang cairan Infus RL 20 tpm

2. Intoleransi aktivitas Berhubungan Dengan kelemahan di tandai Klien mengatakan pusing

lemas dan tidak bisa berjalan/melakukan aktivitas secara mandiri
Nama klien : Tn.D.LNO.RM :08.57.71

Umur : 65 tahun Diagnosa: Hipertensi

Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : WK

No Hari/ Diagnosa SLKI SIKI

Tanggal Keperawatan
1 Senin Nyeri Akut Setelah dilakukan proses Manajemen Nyeri
/18 Berhubungan keperawatan selama 1x45 Kode (I.08238)
januari Dengan Agen menit tingkat nyeri  Observasi :
2021 Pencedera Fisik Di berkurang dengan  Identifikasi lokasi,
kriteria hasil : karakteristik, durasi,
Tandai Dengan
a. Keluhan nyeri frekuensi, kualitas, intensitas
Mengeluh Nyeri menurun (5) nyeri
pada dada sebelah b. Kesulitan tidur  Identifikasi skala nyeri
kiri dengan skala menurun (5)  Identifikasi respons nyeri non
nyeri 5 (nyeri verbal
sedang), OBS  Identifikasi faktor yang
TTV:TD: 160/100 memperberat dan
mmHg, N: 110 memperingan nyeri
x/menit, RR:22  Identifiksi pengetahuan dan
x/menit, SPO2: 99%. keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang suda
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgesik
 Terapeutik :
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis
TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, terapi pijat,
aroma terapi).
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan).
 Fasilitasi istirahat dan tidur.
 Pertimbangkan jenis dn
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
 Edukasi :
 Jelaskan penyebab, periode
 dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
2 Senin/18 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen energi (L.05040)
januari aktivitas proses keperawatan  Identifikasi gangguan
2021 Berhubungan fungsi tubuh yang
selama 1x45 menit
Dengan kelemahan mengakibatkan kelemahan.
diharapkan toleransi
di tandai Klien
aktifitas dapat  Monitor pola dan cara tidur
mengatakan pusing
lemas dan tidak meningkat dengan  Monitor lokasi dan
bisa kriteria hasil: ketidaknyamanan selama
berjalan/melakukan  Frekuensi nadi melakukan aktifitas
aktivitas secara meningkat.  Anjurkan tirah baring
mandiri  Tekanan darah  Anjurkan aktifitas secara
membaik bertahap
Kemudahan dalam Lakukan latihan gerak pasif
aktifitas sehari- hari dan aktif
meningkat
Nama klien : Tn.D.LNO.RM :08.57.71

Umur : 65 tahun Diagnosa: Hipertensi

Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : WK

IMPLEMENTASI

No Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan keparawatan (S.O.A.P.I.E)
1 Senin18/janu Nyeri Akut S: Klien mengatakan masih nyeri pada dada kiri
ari/2021 Berhubungan O: Klien nampak lemah
Dengan Agen TD: 120/90mmHg,
Pencedera N: 90 x/m,
S: 36,5 ºC,
Fisik Di
RR: 20x/menit
Tandai SPO2 : 99%
Dengan Terpasang cairan infus RL 20 tpm
Mengeluh Skala nyeri 5 (nyeri sedang)
Nyeri pada P: nyeri yang dirasakan saat melakukan aktifitas dirumah
dada sebelah Q: Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk jarum
kiri dengan R: nyeri yang dirasakan dari dada kiri hingga tembus ke
skala nyeri 5 belakang
(nyeri S:nyeri yang dirasakan dengan Skala (5), nyeri sedang
sedang), OBS T: durasi nyeri yang dirasakan 1-2 menit
TTV:TD:
160/100 A: Masalah keperawatan nyeri belum teratasi
mmHg, N: 110
x/menit, P: Intervensi Lanjutkan
RR:22
x/menit, I:
SPO2: 99%. 08.00 : Mengkaji nyeri yang dirasakan klien
08.15 : melakukan manajemen nyeri kepada klien
- Mengjarkan teknik relaksasi dengan cara mencari
posisi ternyaman klien agar menghindari nyeri yang
di rasakan
- mengajarkan teknik napas dalam untuk
mempermudah klien mengontrol apabila merasakan
nyeri
- Mengajarkan teknik pengalihan, apabila nyeri
muncul klien mengatasinya dengan mengajak bicara
keluarga atau dengan media lain berupa koran atau
berita-berita sosial media yang dpat diakses oleh
klien
- menganjurkan kompres hangat pada area nyeri,
bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan.
-
 09.00 : klien mengikuti arahan yang diberikan.
12.00: obs TTV, TD: 130/90mmHg, , N: 90 x/m, S: 36,5
ºC, RR: 20x/menit, , SPO2 : 99%.

E:
- Klien mengatakan sudah paham dengan yang
diinstruksikan untuk mengontrol nyerinya.
- klien nampak tidak merasakan nyeri.
2 Senin Intoleransi S: Klien mengatakan merasa berdebar dan pusing mudah
18/januari/20 aktivitas lelah. pada saat beraktivitas.
21 Berhubungan
Dengan O: k/u: kelemahan
kelemahan di TD: 120/90 mmHg
tandai Klien N: 90x/m,
mengatakan S: 36,5 ºC,
pusing lemas RR: 20x/menit
dan tidak bisa
berjalan/melak A: masalah hipertensi belum teratasi
ukan aktivitas
secara P: intervensi lanjutkan
mandiri
I:
08.00: klien mengatakan mudah lela saat melakukan
aktifitas.

08.25: menganjurkan untuk sementara waktu melakukan

aktivitas tidak berlebihan. supaya mencegah
kelelahan .

08.30 : menganjurkan untuk istirahat yang cukup 7-8

jam/per hari.

12.00: klien sudah terlihat tidak pusing lagi.

E:
- klien nampak tidak pusing lagi serta tidak merasakan
berdebar
 Evaluasi keperawatan

Nama klien : Tn. D.LNO.RM : 08.57.71

Umur : 65 tahun Diagnosa: Hipertensi

Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : WK

NO Hari/tanggal Diagnosa Evaluasi Keperawatan

Pelaksanaan keparawatan (SOAP)
1 Selasa Nyeri Akut S: Klien mengatakan nyeri berkurang
19/januari/202 Berhubungan Dengan O: Klien tampak lemah
1 Agen Pencedera Fisik TTV, TD: 120/90mmHg,
Di Tandai Dengan N: 90x/m,
Mengeluh Nyeri pada S: 36,5 ºC,
dada sebelah kiri RR: 20x/menit
dengan skala nyeri 5 skala nyeri 2 (nyeri ringan)
(nyeri sedang), OBS
TTV:TD: 160/100 A: Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
mmHg, N: 110 x/menit, sebagian
RR:22 x/menit, SPO2: P: intervensi keperawatan di lanjutkan
99%.

2 Selasa Intoleransi aktivitas

19/januari/202 Berhubungan Dengan S: Klien mengatakan sudah tidak ada keluhan
1 kelemahan di tandai
Klien mengatakan O:: K/U: baik (klien sudah mampu
pusing lemas dan tidak
melakukan aktivitas secara mandiri.)
bisa berjalan/melakukan
Td: 120/90 mmHg,
aktivitas secara
N: 90x/m,
mandiri
S: 36,5 ºC,
RR: 20x/menit %
A: masalah Intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P: intervensi lanjut