SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :………………………………………………….
NIP :………………………………………………….
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Satuan Kerja : ………………………………………………….
Unit Organisasi :…………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesuangguhnya:

1. Bertanggungjawab atas penyampaian SPM/SP3B BLU/SP2HL/SP4HL/APD PL/SKP-L/C secara
elektronik ke KPPN Banda Aceh
2. Alamat email kedinasan penyampaian SPM/SP3B BLU/SP2HL/SP4HL/APD PL/SKP-L/C adalah
…………………
3. PPSPM pada satker kami adalah
a. Nama: ……………………………
b. NIP :……………………………..
c. Nomor HP:…………………………….

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata surat
pernytaan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesaui peraturan perundanga-uandangan.

…………………….,…………………………20xx

Kuasa Pengguna Anggaran

MATERAI 6000

(Tanda Tangan)

(Nama Jelas)