LEMBAR PERMOHONAN RESPONDEN

Kepada Yth:
Responden penelitian
___________________________________________________

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa STIKes Tengku
Maharatu,
Nama : NURHASNAH
NIM : 19310234
Mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan pengetahuan perawat pelaksana
terhadap kepatuhan cuci tangan menggunakan hand sanitizer di RSIA Andini Pekanbaru”.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan pengetahuan perawat
pelaksana terhadap kepatuhan cuci tangan menggunakan hand sanitizer Penelitian ini tidak
menimbulkan akibat yang merugikan anda sebagai responden. Kerahasiaan semua
informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya akan digunakan untuk penelitian. Jika
anda tidak bersedia menjadi responden, maka tidak ada ancaman bagi anda. Jika telah
menjadi responden dan terjadi hal-hal yang memungkinkan anda untuk mengundurkan diri,
maka anda di perbolehkan untuk mengundurkan diri dan tidak berpartisipasi dalam
penelitian ini. Apabila anda menyetujui,mohon kesediaannya untuk menandatangani
lembar persetujuan. Atas perhatian dan kesediaannya sebagai responden saya ucapkan
terima kasih.

PENELITI

NURHASNAH
 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Usia :___________________________________________________________

Jenis Kelamin :___________________________________________________________

Pekerjaan :___________________________________________________________

Nomor HP :___________________________________________________________

Menyatakan MENYETUJUI untuk TERLIBAT sebagai RESPONDEN dalam

penelitian yang dilaksanakan oleh mahasiswa STIKes Tengku Maharatu yakni
NURHASNAH (1931034). Yang berjudul “Hubungan pengetahuan perawat pelaksana
terhadap kepatuhan cuci tangan menggunakan hand sanitizer di RSIA Andini Pekanbaru“
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan, baik bagi diri saya sendiri yang
terlibat sebagai responden, orang lain, maupun institusi rumah sakit yang terlibat sebagai
tempat penelitian.

Pekanbaru, ____________________2020

RESPONDEN

_____________________________