Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN
WISMA ISOLASI BERSAMA COVID-19

Alamat. Gedung TRANS HOTEL Cilegon Kel. Kalitimbang Kec. Cibeber Kota Cilegon
Email: ismantrans2020@gmail.com

NO RM : No Kamar :
TANGGAL MASUK :
NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
NO. HP :
ASAL RUJUKAN :
1. Tanda-tanda Vital :

2. Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

3. Keluhan saat ini :

4. Obat yang dikonsumsi :

Cilegon, 2021
PETUGAS

CATATAN PERKEMBANGAN :
Tanggal & Catatan Paraf
Jam
PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
WISMA ISOLASI BERSAMA COVID-19

Alamat. Gedung TRANS HOTEL Cilegon Kel. Kalitimbang Kec. Cibeber Kota Cilegon
Email: ismantrans2020@gmail.com

Tanggal & Catatan Paraf


Jam
PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
WISMA ISOLASI BERSAMA COVID-19

Alamat. Gedung TRANS HOTEL Cilegon Kel. Kalitimbang Kec. Cibeber Kota Cilegon
Email: ismantrans2020@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai