AKADEMI KEPERAWATAN PELNI JAKARTA

SK KEMENDIKNAS RI No. 33 / D / O / 2011

Jln. AIPDA KS Tubun No. 92 – 94 JAKARTA BARAT
Telp. (021) 5485709. Ex. 1313-1314, Fax. 5485709 (021)
E-mail :akper.pelni@gmail.com Website : http://www.akper-pelni.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. BIODATA
Nama : Tn. H Alamat : jl. Pondok serut rt 2 rw 4 no. 6c
Jenis Kelamin : Laki - laki Usia : 28 Tahun
Tanggal / Pukul : 11 Mei 2021

II. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama :
Demam, tidak nafsu makan, nyeri pinggang bagian kiri, kembung
2. Pengkajian Primer :
A. Jalan napas D. Disabillity
Tidak ada kelainan Kesadaran :
Kompos Mentis
Menurun/gelisah
Alert GCS : 15
Tersumbat Verbal E 4
Tindakan : Tidak Ada Painpul M 6
Unresponse V 5

B. Breathing (Napas) Pupil :

Henti nafas Isokor
Distress Anisokor
RR : 20 x/menit
Tindakan : - Lain – lain : -

C. Circulation (sirkulasi) :
Tidak Syok Reaksi cahaya :
Syok Positif
Kardiogenik Negatif
Hemorragie
Hypovolemik Tindakan :
Neurogenic
Anafilaktik Tindakan selanjutnya :
Pucat : Agak pucat Exposure
:- Keringat dingin
Nadi : > 100 Foley catheter : -
< 100
Kapiler refill : <3 detik Gastro tube :
- Tindakan :-
Obat – obatan :
- ranitidine 50 mg
iv Clopidogrel 300
mg Trauma :
Multi system
 Cairan : RL 500cc Trauma kepala
Trauma tulang belakang
Patah tulang anggota
HR : 113 x/menit gerak Trauma dada
Interpretasi : takikardi Trauma abdomen
TD : 146/77 mmHg Intra Jaringan lunak
Suhu : 37.8 oC Lain – lain : Tidak ada trauma

Triage priority Non Trauma :

1 / Merah : perlu pertolongan segera Cardiovaskuler: Gastrointestinal
(ABC terganggu) Gallop Distensi
2 / Hijau : sirkulasi Arrythmia Bising usus
(AB tidak terganggu)/minimal Murmur Hiper-
3 / Kuning: masalah minimal Oedema peristaltik
(psikologis: histeris) Nyeri tekan
4 / Hitam : meninggal (+) / dapat abdomen
ditangguhkan

Jam dilaksanakan triage : 14.00 Respiratori : Neurologi

Wheezing Kejang
Nama Perawat : Rizky Noor Falih Stridor Paralise
Apnea Reflek saraf
Bersih
Lain – lain : -
3. Diagnosa kerja : DBD
4. Pemeriksaan diagnostic :
5. Nasehat dokter / dokter advice :
- Cek darah lengkap
- Ranitidin 50 mg iv
- ceftriaxone 2gr
- rawat jalan
 6. Resume

Pasien datang ke igd di antar oleh keluarga pasien mengeluhkan, demam, sakit pinggang,
kembung, tidak nafsu makan sejak kemarin,

7. Catatan Keperawatan :

Tanda
Tgl./Jam Masalah/ Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi
Tangan
11 Hipertermi b.d 1) Memantau ttv klien S:
Mei proses penyakit DBD h. - Keluarga mengatakan
2021/ td: 146/77 p:19 s: 37,8 n: 113 An. H badan
14.00 rr;21 teraba hangat
WIB O:
2) Kolaborasi pemberian - S: 37,8oC, TD: 147/
antipiretik sesuai anjuran 77 mmHg, RR:
Ranitidin 50 mg iv
21x/I, HR: 113 x/i
ceftriaxone 2gr
h. - Tampak kulit Falih
Obat masuk tidak ada alergi kemerahan
- Kulit teraba hangat
3) Menganjurkan keluarga - Intake: minum
untuk 1000ml
memberikan pakaian yang - Leokosit: 2500/mm3
longgar A: masalah
termogulasi belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
- Pantau suhu
- Anjurkan konsumsi
cairan
- Kompres hangat
Nyeri akut b/d
infeksi penyakit

Hasil akhir pasien : Pulang Dirawat Dirujuk ke RS lain

Pulang paksa Meninggal