Nomor : .
tanggal
pukul..............................WIB
kedudukannya:
dahulu menerangkan:
Jakarta;
Pasal 1
CCC.
Pasal 2
Pasal 3
sitaan:
PEMBERIAN KUASA
Pasal 5
1. Pihak Kedua dengan ini memberi kuasa dan wewenang
Pertama;
LAIN-LAIN
Pasal 6
saksi-saksi.
notaris.