Jakarta, 20 Mei 2021

00797/PUCL.CL.AHID.ASM/05/21

Kepada Yth :
PT. TELEKOMUNIKASI SELULAR
GEDUNG TELKOMSEL SMART OFFICE (TSO)
KOMPLEKS TELKOM LANDMARK
JL. JENDRAL GATOT SUBROTO KAV. 52
JAKARTA SELATAN

Up : Bapak IBRAHIM
NIK : 71048
Reg No : 528a
Divisi : NOQM JABOTABEK JABAR GROUP
Nama Pasien : NURLAILY

Perihal : Surat kelengkapan data dan informasi Kelengkapan medis klaim polis
asuransi simas sehat corporate

Sehubungan dengan telah diterimanya dokumen klaim Polis Asuransi Kesehatan Simas Sehat Corporate,
maka bersama ini kami lampirkan Surat Permohonan Kelengkapan Data dan Informasi Medis untuk
dilengkapi Dokter yang merawat.

Setelah surat di isi dan dilengkapi oleh Dokter yang merawat, mohon untuk dapat segera dikembalikan
kepada kami / melalui HRD Perusahaan / Konsultan.

Untuk mempercepat proses klaim ini maka pengiriman kembali dokumen yang kami minta, mohon dilakukan
sesegera mungkin dan tidak lebih dari 30 hari (tiga puluh hari) sejak tanggal surat ini atau 150 hari (seratus
lima puluh hari) sejak tanggal kwitansi.

Apabila dokumen kami terima lebih dari 150 hari (seratus lima puluh hari) dari tanggal kwitansi maka
dengan sangat menyesal kami sampaikan bahwa klaim tidak dapat kami proses lebih lanjut.

Adalah komitmen kami untuk memproses klaim dengan cepat, oleh sebab itu kami sangat berterima kasih
Bapak dapat segera merespons surat ini.

Atas perhatian dan kerjasama Ibu yang baik, kami mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

dr. Naomi M. Martina

Claim Department Head
Health Insurance Division

KANTOR PUSAT
Plaza Simas Gedung I, Lt. 7-8, Jl. KH. fachruddin No 18, Jakarta Pusat 10250
Jakarta, 20 Mei 2021

00797/PUCL.CL.AHID.ASM/05/21

Kepada Yth :
Dokter yang merawat

Perihal : Kelengkapan Data dan Informasi Medis Klaim Polis Asuransi Simas Sehat Corporate

Bersama ini kami mohon kesediaan Rekan Sejawat untuk memberikan tambahan informasi dan data
pendukung yang akan berguna untuk mempercepat proses Klaim Asuransi atas Tertanggung kami yang
adalah Pasien dari Rekan Sejawat, dengan data :
No Polis : 40056202100075 (PT. TELEKOMUNIKASI SELULAR)
Nama Pasien : NURLAILY
Tanggal Kwitansi : 24/04/2021
Jumlah Tagihan : Rp. 1.063.993,00 (satu juta enam puluh tiga ribu sembilan ratus sembilan
puluh tiga rupiah)
No Rekam Medik :

Agar kami dapat melakukan proses klaim ini dengan segera maka kami mohon dokumen dapat kami terima
selambat - lambatnya 30 hari (tiga puluh hari) dari tanggal surat ini.
Apabila dokumen kami terima lebih dari 150 hari (seratus lima puluh hari) dari tanggal kwitansi maka
dengan sangat menyesal kami sampaikan bahwa klaim tidak dapat kami proses lebih lanjut.

Kerjasama dan pengertian dari Rekan Sejawat atas hal ini sangat kami hargai.

Hormat Kami,

dr. Naomi M. Martina

Claim Department Head
Accident & Health Ins. Division
(Untuk diisi oleh Dokter yang merawat)

Terlampir Informasi dan data pendukung atas Pasien :

1. Diagnosa medis tertulis oleh dokter
( Harap kwitansi klaim di lengkapi dengan tanda satu garis diagonal menggunakan pena / ballpoint dan diberi
catatan tanggal upload ke Asuransi Sinar Mas serta dilengkapi dengan tanda tangan asli / manual ( bukan
digital / bukan editan komputer ).
Note : Kurang tanda satu garis diagonal dan tanda tangan

Ttd dr. /drg.

(...............................................................................)

KANTOR PUSAT
Plaza Simas Gedung I, Lt. 7-8, Jl. KH. fachruddin No 18, Jakarta Pusat 10250