LABORATORIUM PENGUJI BALAI PENELITIAN TANAH

BALAI BESAR PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA LAHAN PERTANIAN

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN, KEMENTERIAN PERTANIAN.
Jl. Tentara Pelajar No. 12 Bogor 16114 . Telp/fax: (0251) 8336757/8322933
E-mail : balittanah@litbang.pertanian.go.id; isriservice@yahoo.com

PERMOHONAN ANALISIS MINERAL TANAH Lembar 1. Pemohon

No.order : ……../LP Balittanah/..../20… 2. Laboratorium
3. Keuangan
4. Arsip

Tanggal terima : ……………………………………………………………………………………………

Jumlah contoh : …..….…contoh
Asal contoh : Desa : ……..…………….............. Kec. : …….………………………….
Kab. : ……..…………….….......... Prop. : …….………………………….
: GPS ................................................................................................................
Nama pengirim : ………………………………………....................……………………………………………………
Dari instansi : …………………………………………………………..................…………………………………
Alamat : ……………………....................………………………………………………………………………
Email .............……………………………………………………… Telp. ………………………

VI. JENIS ANALISIS MINERALTANAH

No Jenis Analisis Tarif * Jumlah Biaya

(Rp./Contoh) contoh (Rp.)
A. TANAH MINERAL
1 Fraksi Total 100.000
2 Mineral Liat 400.000
Total

Keterangan : * Tarif berdasarkan PP 35/2016 tentang Tarif PNBP Kementerian Pertanian

Bogor, .....................

Pemohon Yang menerima/

Petugas Pelayanan Jasa

............... ..................................

F.4.4.1.F
Lampiran F.4.4.1
No Order :
Tanggal :

DAFTAR CONTOH UNTUK ANALISIS MINERAL

No Urut No Contoh Jenis Contoh Keterangan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Bogor, .....................
Petugas Laboratorium Yang Menyerahkan Contoh
Petugas Pelayanan Jasa

..................................... ............................

F.4.4.1.F