RS.

MULIA INSANI RM 05 D
Jl. Raya Serang km 16.8 Cikupa, Tangerang
Telp. 021-5962790 Fax. 021-5963099

ASSESMEN AWAL MASUK

PASIEN PERINA
A. IDENTITAS
Nama Bayi : ……………………………………. Anak Ke : …………………………………….
Nama Ibu : …………………………………….
Tgl. Lahir/Umur : …………………………………….
Dr. Yang merawat : ……………………………………………………………..………………………..…………………………….….
Diagnosa saat masuk : ……………………………………………………………..………………………..……………………….…

B. RIWAYAT KEHAMILAN
- ANC : □ Dokter □ Bidan □ Dukun , □ Teratur □ Tidak teratur
- Komplikasi kehamilan : □ Ada □ Tidak ada
C. RIWAYAT PERSALINAN
- Persalinan : □ Partus normal □ SC □ Extraci Vacum
- Ditolong oleh : □ Dokter □ Bidan □ Dukun
- Tempat bersalin : □ RS □ RB □ PKM □ Dukun
D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan bayi saat lahir : □ Langsung menangis □ Tidak Langsung menangis
Tgl. Lahir : ………………………......., Jam : …………..…, Jenis Kelamin : P / L
BB / PB saat lahir : ………….. gram / ……….. cm BB saat ini : …………… kg
Keadaan Umum : □ Aktif □ Sedang □ Lemah
o
TTV : Suhu : ……………. C HR : ……………………x/mnt RR : ……………………….x/mnt
Kepala □ Simetris □ Asimetris □ Caput
:
Mata : □ Simetris □ Asimetris
Hidung : □ Simetris □ Asimetris □ Cuping hidung
Telinga : □ Simetris □ Asimetris
Mulut & Dagu : □ Labio Schizis □ Labio Palato Schizis □ Tidak ada kelainan
Leher : □ Simetris □ Asimetris
Dada : □ Simetris □ Asimetris □ Retraksi dada
Paru-paru : Bunyi nafas : □ Normal □ Wheezeng □ Batuk
Jantung : □ Ada kelainan □ Tidak ada kelainan
Abdomen : □ Ada kelainan □ Tidak ada kelainan □ Kembung
Umbilikus : □ Basah □ Kering □ Sudah puput
Genitalia ♂ : □ Normal □ Hypospadia
♀ : □ Normal □ Tidak ada kelainan
Anus : □ Ada kelainan □ Tidak ada kelainan
Ekstremitas : □ Polidaktili □ Sindaktili □ Tidak ada kelainan
Pemeriksaan penunjang : □ Ada, Sebutkan …………………………… □ Tidak ada
Diagnosa Medik : ……………………………………………………………..………………….
Masalah Keperawatan : □ Hipotermi □ Bersihkan jalan nafas
□ Hipertermi □ Kekurangan volume cairan □ Lain-lain
RESIKO JATUH

E. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang □ Tidak □ Ya
Lama perawatan rata-rata : ……………….. hari, tanggal rencana pulang …………………………..
Edukasi yang diberikan sebagai berikut :
□ Perawatan diri / personal hygiene □ Perawatan nifas / Post SC
□ Perawatan luka □ Perawatan bayi
□ Pemantauan pemberian obat □ Bantuan medis / perawatan di rumah
□ Perawatan payudara □ Penanganan kejang / demam
□ Pemantauan diet □ Lain-lain

Assesman transportasi
1. Transportasi pulang : □ Mandiri □ Berjalan □ Dibantu sebagian
2. Transportasi yang digunakan : □ Kendaraan pribadi
□ Kendaraan umum

Perawat yang melakukan pengkajian

Tanggal : ……………………………………., Jam …………….

( ……………………………………….. )
Tanda tangan & Nama Jelas