KRITERIA 6.1.

1
ELEMEN PENILAIAN (EP).1
Ada komitmen kepala puskesmas,
penanggung jawab UKM puskesmas dan
pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
secara berkesinambungan.
 KRITERIA 6.1.1
ELEMEN PENILAIAN (EP). 2
Kepala puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM puskesmas.
 KRITERIA 6.1.1
ELEMEN PENILAIAN (EP). 3
Kepala puskesmas menetapkan tata nilai
dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
 KRITERIA 6.1.1
ELEMEN PENILAIAN (EP). 4
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
 KRITERIA 6.1.1
ELEMEN PENILAIAN (EP). 5
Penangung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana perbaikan kinerja
yang merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
 KRITERIA 6.1.1
ELEMEN PENILAIAN (EP). 6
Penangung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas
sektor terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
 KRITERIA 6.1.2
ELEMEN PENILAIAN (EP). 1
Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan
 KRITERIA 6.1.2
ELEMEN PENILAIAN (EP). 2
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator- indikator kinerja yang
ditetapkan untuk masing- masing UKM
Puskesmas mengacu kepada standar
pelayanan minimal Kabupaten/ Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota
 KRITERIA 6.1.2
ELEMAN PENILAIAN (EP). 3
Penangung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
 KRITERIA 6.1.2
ELEMEN PENILAIAN (EP). 4
Penangung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian kinerja.
 KRITERIA 6.1.2
ELEMEN PENILAIAN (EP). 5
Penangung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
 KRITERIA 6.1.3
ELEMEN PENILAIAN (EP).1
Keterlibatan lintas program dan lintas
sektor terkait dalam pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja.
 KRITERIA 6.1.3
ELEMEN PENILAIAN (EP). 2
Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran- saran inofatif untuk
perbaikan kinerja.
 KRITERIA 6.1.3
ELEMEN PENILAIAN (EP). 3
Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
 KRITERIA 6.1.3
ELEMEN PENILAIAN (EP). 4
Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja.
 KRITERIA 6.1.4
ELEMEN PENILAIAN (EP).1
Dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan / atau sasaran
dalam upaya untuk perbaiakan kinerja.

KRITERIA 6.1.4
 ELEMEN PENILAIAN (EP). 2
Dilakukan pertemuan bersama dengan
tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan / atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.

KRITERIA 6.1.4
ELEMEN PENILAIAN (EP). 3
Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan / atau
sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.

KRITERIA 6.1.4
ELEMENT PENILAIAN (EP). 4
Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan / atau
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.

KRITERIA 6.1.5
ELEMEN PENILAIAN. 1
Kepala puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
 KRITERIA 6.1.5
ELEMEN PENILAIAN. 2
Kegiatan perbaikan kinerja di
dokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.

KRITERIA 6.1.5
ELEMEN PENILAIAN. 3
Kegiatan perbaikan kinerja
disosialisasikan kepada pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait.

KRITERIA 6.1.6
 ELEMEN PENILAIAN. 1
Kepala Puskesmas bersama dengan
penangungjawab UKM Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.

KRITERIA 6.1.6
 ELEMEN PENILAIAN. 2
Kepala Puskesmas bersama dengan
penangung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana menyusun instrument kaji
banding.

KRITERIA 6.1.6
ELEMEN PENILAIAN. 3
Penangung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan pelaksana melakukan
kegiatan kajibanding.

KRITERIA 6.1.6
ELEMEN PENILAIAN. 4
Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan pelaksana
mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.

KRITERIA 6.1.6
ELEMEN PENILAIAN . 5
Penangung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja.

KRITERIA 6.1.6
 ELEMEN PENILAIAN. 6
Penangung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan
kajibanding.

KRITERIA 6.1.6
 ELEMEN PENILAIAN. 7
Penangung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan
kinerja setelah dilakukan kajibanding.

Bukti- bukti proses pertemuan,

penggalangan komitmen dan
upaya peningkatan kinerja
melalui diterapkannya PDCA
dalam kegiatan UKM.
Bukti Pertemuan Penggalangan
Komitmen Untuk
Meningkatkan Mutu
Dan Kinerja
Bukti rekaman kegiatan pertemuan
penyusunan rencana program mutu
puskesmas dan keselamatan pasien.
Bukti rekaman kegiatan pertemuan
penyusunan rencana program mutu
puskesmas dan keselamatan pasien.
Bukti – bukti inovasi program kegiatan
UKM untuk menyelesaikan masalah melalui
siklus PDCA.
 Bukti Pertemuan
pembahasan kinerja dan
upaya perbaiakan.
Bukti pengumpulan indikator penilaian
kinerja dan hasil- hasilnya.
Bukti- bukti hasil pertemuan masing-
masing program UKM untuk membahas
capaian kinerja, analisis, dan tindaklanjutnya
melalui siklus PDCA.
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring
dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas
program dan lintas terkait.
Bukti- bukti saran inovatif dari lintas
program dan lintas sektor yang ditunjukkan
dari notulen pertemuan lokakarya mini atau
forum lain untuk menggalang masukan dari
lintas program atau lintas sektor.
Bukti keterlibatan dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja.
Bukti – bukti keterlibatan dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja dan
pelaksanaan kegiatan UKM.
Bukti- bukti pelaksanaan survei untuk
memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, LSM dan / atau sasaran.
Bukti- bukti rekam implementasi dan bukti
lain yang perlu disiapkan.
Bukti- bukti pelaksanaan pertemuan dengan
tokoh masyrakat, LSM, sasaran kegiatan
UKM untuk memperoleh masukan.
Bukti- bukti keterlibatan dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja, rencana ( pland
of action) perbaikan program kegiatan
UKM.
Bukti- bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja.
Bukti- bukti sosialisasi kegiatan perbaikan
kinerja kepada pelaksana, lintas program
dan lintas sektor.
Bukti- bukti pelaksanaan kajibanding kinerja
dengan puskesmas lain.