BAB IV

TINJAUN KASUS

A.Gambaran Lokasi Studi Kasus

B. Tinjauan Kasus

1. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Kehamilan ( Antenatal Care )

Kunjungan 1

Tanggal dan Wakti Pengkajian :

Tempat : Praktek Mandiri Puji Handayani

Oleh : Fadilah F.M Umar

1.Pengkajian Data

A. Data Subjektif

1) Biodata

Istri Suami

Nama : Ny. D Nama : Tn. H

Usia : 22 Tahun Usia : 27 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Banjar Suku : Banjar

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jln. Ulin Rt.24 Alamat : Jln. Ulin Rt.24

No.Hp : 082352519181 No.Hp : 085390959357

2) Alasan Kunjungan

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

3) Keluhan Utama

Ibu mengatakan ada keluhan

 4) Riwayat Kesehatan Reproduksi

a) Menstruasi

(1) Manarche : Tahun

(2) Siklus : 28 Hari

(3) Lama : 5 Hari

(4) Keluhan : Tidak Ada

(5) Bau : Bau Khas (Anyir)

(6) Konsitensi : Merah Encer

b) Gangguan Kesehatan Alat Reproduksi

(1) Keputihan : Ibu mengatakan tidak ada keputihan

(2) Infeksi : Ibu mengatakan tidak ada infeksi

(3) Gatal Karena Jamur : Ibu mengatakan tidak mengalami gatal karena
jamur

(4) Tumor : Ibu mengatakan tidak memiliki tumor

c) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

Tabel 4.1 Riwayat Kehamilan,Persalinan dan Nifas

Hamil
Ke- Persalinan Bayi Nifas
Tgl UK Jen Pen Komplikas J PB/ Usia Pe La Komplikasi
lahi is olo i K BB rd kt
r per ng Ibu Bay lahir ar asi
sali i ah
nan an

1. 202 Ate Spo Bid Ta’a Ta’ P 43 1 Ta Asi Ta’a

0 rm ntan an a cm Tahu ’a
3.300 n4
gr bln
2. H A M I L I N I
 d) Riwayat Kehamilan Sekarang

Tabel 4.2 Riwayat Kehamilan Sekarang

Kunju Usia Keluhan TT Tindakan/Terapi KIE Tempat Ket

ngan Kehamilan ANC
ke
(1) 36 mmg Tidak ada - Pemeriksaan Tanda- BPM Puji -
fisik tanda Handayani
persalinan
(2) 37 mmg Sering kencing - Pemeriksaan Persiapan BPM Puji -
dan sakit fisik persalinan Handayani
pinggang

5) Riwayat Kehamilan Sekarang

a) HPHT : 20-05-2020

b) HPL : 27-02-2021

c) Pemeriksaan hamil pertama kali : 23-06-2020

d) Imuisasi : Imunisa TT sudah lengkap

e) Keluhan selama hamil

(1) Trimester I : Mual dan muntah

(2) Trimester II : Kram perut

(3) Trimester III : Sakit gigi dan sakit pinggang

f) Obat yang dikomsumsi selama hamil :

(1) Komsumsi jamu : Ibu mengatakan tidak pernah

g) Pergerakan janin : Ibu mengatakan pergerakan janin

dirasakan 9-12 kali per hari

6) Riwayat Kontrasepsi

a) Riwayat kontrasepsi yang lalu :

(1) Jenis KB : Tidak menggunakan kontrasepsi apapun

(2) Lama ber-KB : Tidak ada

(3) Mulai ber-KB : Tidak menggunakan kontrasepsi apapun

(4) Alasan Berhenti : karena Ingin mempunyai anak

(5) Keluhan : Tidak ada keluhan

b) Riwayat kontrasepsi sekarang

Ibu mengatakan ingin menggunakan ingin menggunakan KB

7) Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Kesehatan sekarang

(1) Penyakit menular :Ibu mengatakan tidak ada penyakit menular

(2) Penyakit menurun : Ibu mengatakan tidak ada penyakit menurun

(3) Alergi obat : Ibu mengatakan tidak ada alergi obat

b) Riwayat kesehatan lalu

(1) Pernah dirawat di RS : Ibu mengatakan tidak pernah di rawat di RS

(2) Pernah menjalani oprasi : Ibu mengatakan tidak pernah menjalan

oprasi

c) Riwayat kesehatan keluarga

(1) Keturunan kembar : Ibu mengatakan tidak memiliki keturunan

kembar pada kelurganya

(2) Penyakit menular : Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit

menular pada keluarganya

 (3) Penyakit keturunan : Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit
keturunan pada keluarganya

(4) Penyakit alergi : Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit alergip

pada keluarganya

8) Data Psikosoial

a) Status Perkawinan

(1) Usia menikah pertama : Ibu mengatakan usia nikah pertama tahun

(2) Status pernikahan : Ibu mengatakan status pernikahan sah

(3) Lama pernikahan : Ibu mengatakan lama pernikahan tahun

b) Respon ibu terhadap kehamilan ini

Ibu megatakan bahwa ia merasa senang dan bahagia dengan kehamilannya

sekarang

c) Respon suami terhadap kehamilan ini

Ibu mengatakan suami sangat mengharapkn kehamilannya sekarang

d) Respon keluarga terhadap kehamilan ini

Ibu megatakan keluarga sangat memnginginkan kehamilannya sekarang

e) Adat Keluarga dalam kehamilan ini

Ibu mengatakan bahwa didalam keluarga tidak terdapat adat istiadat atau

budaya yang diatur oleh keluarga yang membahayakan kehamilannya

f) Respon lingkungan terhadap kehamilan ini

Ibu mengatakan bahwa tetangga sekitar ikut senang atas kehamilannya

9) Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Tabel 4.3 Pola Fngsional Kesehatan
Pola Sebelum Hamil
Nutrisi Ibu makan 3x/hari dengan menu
nasi,sayur,lauk pauk,buah-
buahan dan tidak ada makan
pantanagn.Minum air
mineral,the 6-7 gelas/hari.
Aktivitas Pada saat dirumah aktivitas ibu
adalah mengurus rumah dan
diluar rumah hanya bebelanja
untuk keperluan rumah.
Eliminasi -BAB dengan frekuensi
1x/hari,warna kuning kecoklatan
konsitensi lunak.
-BAK dengan frekuensi 8-
9x/hari,warna kuning jernih.
Istirahat -Tidur siang 6-7 jam/hari
-Tidur malam 2 jam/hari
Personal -Ibu mandi 2x/hari
Hygine -Ganti pakain dan celana dalam
2x/hari
Kebiasaan Ibu mengatakan tidak memiliki
kebiasaan
merokok,mengkomsumsi
minuman yang beralkohol, dan
tidak mengkomsumsi obat
terlarang.
Seksualitas 1-2x/minggu
Ibu mengatakan tidak ada
keluhan
B. Data Objektif
Saat Hamil
Ibu makan 3-4x/hari dengan
menu nasi,sayur,lauk
pauk,buah-buahan dan tidak
ada makan
pantangan.Minum air
mineral,susu 7-8 gelas/hari.
Pada saat dirumah aktivitas
ibu adalah mengurus rumah
dan diluar rumah hanya
bebelanja untuk keperluan
rumah
-BAB dengan frekuensi
1x/hari,warna kuning
kecoklatan konsitensi lunak.
-BAK dengan frekuensi 8-
9x/hari,warna kuning jernih.
-Tidur siang 6-7 jam/hari
-Tidur malam 1 jam/hari
-Ibu mandi 2-3x/hari
-Ganti pakain dan celana
dalam 2-3x/hari
Ibu mengatakan tidak
memiliki kebiasaan
merokok,mengkomsumsi
minuman yang beralkohol,
dan tidak mengkomsumsi
obat terlarang.
1x/minggu
Ibu mengatakan tidak ada
keluhan
1) Pemeriksaan Umum

a) Keadaan umum : Baik

b) Kesadaran : Compomentis

c) Tanda-tanda vital :

-Tekanan darah : 110/80 mmHg

-Nadi : 88x/menit

-Pernapasan : 22x/menit

-Suhu :36,7 C

d) TB : 154 cm

e) BB

-Sebelum hamil : 62 kg

-Saat hamil : 70 kg

f) LILA : 28 cm

2) Pemeriksaan Head to Toe

a) Kepala : Tampak simetris,distribusi,rambut merata,tampak

bersih,warna rambut hitam,kontruksi rambut kuat,tidak

teraba benjolan/massa

b) Wajah : Tampak simetris,tidak tampak kloasma gravidarum,tidak

tampak pucat,tidak teraba benjolan/massa,tidak teraba

odema

c) Mata : Tampak simetris,conjungtiva berwarna merah

muda,sclera berwarna putih,tidak teraba odema pada

klopak mata

d) Telinga : Tampak simetris,tidak ada serumen yang berlebihan dan

 tidak berbau

e) Hidung : Tampak simetris,tidak ada polip,tidak ada kelainan

bentuk,bersih,tidak ada pernapasan cupping hidung

f) Mulut : Tampak simetris,tidak pucat,bibir lembab,tampak

bersih,lidah tampak bersih,tidak tampak stomatitis

ataupun caries

g) Leher : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis,tidak terdapat

pembesaran kelenjar linfe,tidak terdapat pembesaran

pada kelenjar tiroid,tidak terdapat pembesaran

hiperpigmentasi

h) Dada : Tampak simetris,tidak tampak retraksi dinding

dada,tidak terdengar suara napas tambahan,yaitu

wheezing dan ronchi

i) Payudara : Tampak simetris,tampak bersih,tampak pengeluaran

ASI,tampah hiperpigmentasi pada aerolla

mammae,putting susu tampak menonjol,tampak

pembesaran,tidak teraba massa/odema,tampak

pengeluaran kolostrum

j) Abdomen : Pembesaran uterus sesui kehamilan,tampak strae

gravidarum,tampak linea nigra,tidak terdapat luka atau

bekas oprasi

TFU : 32 cm
 Leopold I : Pada fundus teraba bagian lunak,kurang bulat dan

kurang meleting ( bokong) )

Leopold II : Teraba bagian panjang dan keras seperti papan,pads

sebelah kanan ibu dan dibagian kiri teraba bagian kecil

janin (punggung janin)

Leopold III : Bagian terbawah janin teraba keras,bulat dan melenting

(kepala)

Leopold IV : Belum masuk pintu atas panggul (Divergen)

DJJ : Frekuensi detak jantung janin yaitu 150x/menit

TBJ :

k) Genetalia : Tidak terdapat varises,tidak terdapat keputihan

l) Anus : Tidak ada hemoroid

m) Ekstermitas

1) Atas : Tampak simetris,tampak sama panjang,tidak ada

odema,dan cavilari refill kembali dalam waktu < 2

detik dan reflex bisep dan trisep (+/+),reflex patella

(+/+)

2) Bawah : Tampak simetris,tampak sama panjang,tidak ada

odema,reflex babinski dan patella (+/+)

n) Pemeriksaan panggul

Tidak dilakukan pemeriksaan

3) Data Penunjang
 a. Pemeriksaan Laboratorium

(1) HB :

(2) Golongan darah :

(3) Protein urine :

(4) Glukosa urine :

(5)HbsAg :

(6) HIV/AIDS :

(7) Gonorrhea :

b. Pemeriksaan USG

Tidak dilakukan

II. Data Dasar

Diagnosa :

Ny. D usia 22 tahun G2P2A0 usia kehamilan 38 minggu janin tunggal hidup intra

uteri dengan kehamilan normal.

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Tidak ada

III. Diagnosa Potensial

Tidak ada

IV. Antisipasi Tindakan Segera

Tidak ada

V. Perencanaan

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan yang dilakukan

R/ Aar ibu mengetahui hasil kondisi ibu dan janinnya

2. Berikan KIE mengenai nutrisi ibu hamil pada Trimester III

 R/ Agar kebutuhan nutrisi ibu dapat terpenuhi

3. Berikan KIE tentan personal hygine

R/ Agar kebersihan ibu terjaga

4. Berikan KIE tentang tanda bahaya kehamilan

R/ Agar ibu mengetahui tanda bahaya kehamilan

5. Berikan KIE tentang tanda-tanda persalinan

R/ Agar ibu mengetahui tanda-tanda persalinan

6. Berikan KIE tentang perubahan fisiologis pada kehamilan trimester III

R/ Agar ibu mengetahui tentang perubahan fisiologis pada kehamilan trimester III

7. Beriakn informasi tentang persiapan ersalinan yang berhubugan dengan tanda

persalinan

R/ Agar ibu mengetahui hal-hal yang perlu dipersiapan menjelang persalinan

8. Beritahu ibu untuk jalan-jalan sore

R/ Agar memudahkan persalinan

9. Beritahu ibu tentang kunjunagn ulang

R/ Agar bidan tetap mengontrol keadaan ibu

VI. Penatalaksanaan

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.Hasil pemeriksaan

yaitu TD : 110/80 mmHg, N : 88x/menit, R : 22x/menit, T : 36,7 C.

2. Memberikan KIE mengenai nutrisi ibu hamil trimester III,menyarankan ibu

untuk memperbanyak komsumsi makanan tinggi serat seperti buah papaya,

pisang,sayur,bayam,kangkung dll.

3.Memberikan KIE tentang personal hygine,meminta ibu untuk mengganti celana

dalam minimal 2 kali sehari atau setiap kali ibu selesai BAK atau BAB.
 4. Meminta KIE tentang tanda bahaya kehamilan seperti muntah terus,tidak mau

makan,demam atau panas tinggi,bengkak pada kaki,tangan dan wajah,disertai

sakit kepala,kejang,perdarahan pada hamil muda maupun hamil tua,dan air

ketuban keluar sebelum waktunya.

5. Memberika KIE tanda-tanda persalinan,meminta ibu untuk segera datang ke

praktik mandiri bidan jika muncul tanda-tanda persalinan seperti perut merasa

mules-mules,semakin lama semakin teratur dan semakin sakit.Kemudiam jika

terdapat pengeluaran lendir darah atau air-airpada jala lahir.

6. Memberika KIE tentang perubahan fisiologis pada kehamilan trimester III

seperti seringnya buag air kecil yang dikarenakan tertekannya kadung kemih

akibat turunnya janin dan perut semakin kencang dikarenakan sudah mendekati

waktu persalinan.

7. Memberikan informasi tentang persiapan persalinan seperti menyiapkan pakaian

ibu dan pakaian bayi.

8. Memberitahu ibu untuk jalan-jalan sore untuk mempermudahkan persalinan

ibu.

9. Memberitahu ibu tentang kunjunga ulang.Meminta ibu untuk kembali seminggu

lagi atau apabila ibu ada keluhan

VII. Evaluasi

1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

2. Ibu paham mengenai penjelasan nutrisi ibu hamil trimester III

3. Ibu mengerti mengenai kebersihan dirinya

4. Telah diberikan KIE tentang tanda bahaya kehamilan

5. Telah diberikan KIE tentang tanda-tanda persalinan dan ibu mengerti

 6. Sudah dilakukan KIE tentang perubahan fisiologis pada kehamilan trimester III

dan ibu paham

7. Ibu mengataka sudah menyiapkan persiapan menjelang persalinan

8. Ibu mengatakan akan melakukan jalan-jalan sore

9. Ibu mengerti kapan akan meakukan kunjungan ulang

Kunjungan II

Tanggal dan waktu pengkajian : 18-Januari -202 09.00 WITA

Tempat : Praktik Mandiri Puji Handayani

Oleh : Fadilah F.M Umar

S: Subjektif

a. Alasan datang priksa

Ibu mengatakan ingin memeriksaka kehamilannya

b. Keluhan utama

Ibu mengatakan merasakan kencang-kencang

O: Objektif

a. Pemeriksaa Umum

1. Keadaan Umum : Compomentis

2. Kesadaran : Baik

3.Tanda-tanda Vital :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Pernapasan : 20x/ menit

Nadi : 80x/ menit

Suhu :36,5oC

4. Antopometri :
 BB sebelum hamil : 62 kg

BB saat ini : 70 kg

Tingi badan : 154 cm

LILA : 28 cm

b. Pemeriksaan fisik

1) Wajah : Tampak simetris,tidak tampak kloasma gravidarum,tidak

tampak pucat,tidak teraba benjolan/massa,tidak teraba odema

2) Mata : Tampak simetris,konjungtiva berwarna merah muda,sclera

berwarna putih,tidak teraba odema pada klopak mata

3) Dada : Tampak simetris,tidak tampak retraksi dinding dada,tidak

terdegar suara nafas tambahan,

4) Payudara : Tampak simetris,tampak bersih,tampak pengeluara

kolostrum,tidak terdapat hiperpegmentasi pada aerolla

mammae,putting susu tampak menonjol,tampak pembesaran

dan teraba teggang,tidak teraba benjolan/massa,tidak teraba

benjolan pada ketiak

5) Abdomen : Taerdapat striae,tampak linea nigra,tampak pembesaran sesuai

usia kehamilan,tampak simetris,tidak tampak bekas oprasi

TFU : 32 cm

Leopold I : pada fundus teraba bagian lunak,kurang bulat kurang

melenting (bokong)

Leopold II : Teraba bagian panjang dan keras seperti papan pada bagian

sebelah kanan ibu dan bagian kiri teraba bagian kecil janin

(punggung janin)
 Leopold III : Bagian terbawah janin teraba keras,bulat dan melenting

(kepala)

Leopold IV : Belum masuk pintu atas panggul (Divergen)

DJJ : Frekuensi detak jantung janin yaitu 150x/menit

TBJ : 155 (32-11) = 155x21 = 3.235 gram

6) Genetalia : Tidak teraba varises,tidak terdapat keputihan

7) Anus : Tampak bersih,tidak terdapat hemoroid

8) Ekstermitas :

a) Atas : Tampak simetris,tampak sama panjang,tidak ada

odema,cavilari refill kembali dalam waktu 2 detk dan reflex

bisep dan trisep (+/+),reflex patella (+/+)

b) bawah : Tampak semetris,tampak sama panjang,tidak ada

odema,reflex babinskin dan patella (+/+)

9) Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

10) Data Rekam Medis

Tidak dilakukan

A : Assesment

G2P2A0 Usia kehamilan 38 minggu janin tunggal hidup intrauteri dengan

kehamilan normal

P: Planning

Jam: 09:00. – 09-40 dilaksanakan oleh mahasiswa (Fadilah F.M Umar)

Tabel 4.4 Penatalaksaaan Kunjungan Kehamilan
Jam Penatalaksanaan Pelaksana
09.30 Melakukan pengukuran TTV dan pemeriksaan Fadilah
 WITA fisik dengan hasil Tekanan Darah : 120/80
mmHg, Nadi : 86 x/menit, Pernapasan : 20
x/menit, Suhu : 36,8oC
09.35 Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan Fadilah
WITA kepada ibu yaitu hasil yang didapatkan keadaan
umum dan fisik ibu baik dan DJJ bayi
110x/menit; Ibu mengetahui kondisi dirinya dan
bayi dari hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan
09.50 Menganjurkan ibu untuk lebih sering berjalan Fadilah
WITA kaki mempercepat penurunan kepala bayi,dan
menjelaskan persiapan persalinan, ibu paham
dan bersedia untuk berjalan kaki disekitaran
rumah dan persiapan persalinan nantinya
WITA Persiapan persalinan Fadilah
WITA Persiapan perlengkapan ibu dan bayi Fadilah

B. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Persalinan

Tanggal dan Waktu Pengkajian : 19 januari 2021
Tempat : Praktik Mandiri Bidan Puji Handayani
Oleh : Fadilah F.M Umar

Kala I Persalinan, Fase Aktif

S : Subjektif
a. Alasan kunjungan/Keluhan utama
Ibu mengatakan perutnya semakin sering terasa kencang-kencang
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 19 januari jam 10.00 dini hari dilakukan pemeriksaan dalam pada
vagina dan didapatkan hasil pembukaan 7 cm, vagina tampak pengeluaran lendir
bercampur darah, tidak oedema, tidak ada varises, ketuban positif, presentasi kepala,
tidak teraba bagian terkecil janin, denominator UUK, hodge III.
O : Objektif
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernafasan : 21x/menit
 Suhu : 36,2oC
b. Pemeriksaan khusus
Frekuensi his 4x10 menit dengan durasi 35 detik, intensitas sedang.
c. Pemeriksaan dalam
Pada tanggal 19 januari 2012 pukul 10.00 WITA dilakukan pemeriksaan dalam pada
vagina tampak pengeluaran lendir bercampur darah, tidak oedema, tidak ada varises,
portio lunak pembukaan 7 cm, ketuban positif, presentasi kepala, tidak teraba bagian
terkecil janin, denominator UUK, hodge III.
A : Assasment
G2P2A0 usia kehamilan 38 minggu janin tunggal hidup intra uteri, inpartu kala I fase aktif
persalinan normal
P : Planning
Jam 09.00– 12.00 dilaksanakan oleh mahasiswa (Fadilah)

Tabel 4.5 Penatalaksanaan Kala I Fase Aktif

Jam Penatalaksanaan Pelaksana
09.00 Melakukan pemeriksaan dalam dan didapatkan hasil Bidan
WITA bahwa pembukaan sudah 7 cm, ketuban positif,
presentasi kepala, TD : 120/70 mmHg, N :
88x/menit, T : 36,8oC, His : 4x10 menit = 35 detik,
DJJ : 110x/menit dan menjelaskan hasil
pemeriksaan pada ibu;
10.00 Menyiapkan partus set dan APD serta kelengkapan Fadilah
WITA pertolongan persalinan lainnya; Partus set telah
tersedia, alat dalam partus set lengkap, APD telah
disiapkan, alat dekontaminasi alat juga telah siap,
waslap, tempat pakaian kotor, 2 buah lampin bayi
tersedia. Keseluruhan siap digunakan.
10.30 Menyiapkan pakaian bayi dan pakaian ganti ibu; Fadilah
WITA Pakaian ibu (baju ganti, sarung, pempers, dan
gurita) dan pakaian bayi (lampin, popok, topi,
sarung tangan dan kaki) sudah tersedia dan siap
dipakai.
10.35 Menganjurkan ibu berbaring dengan posisi yang Fadilah
nyaman seperti miring ke kiri agar oksigen dari ibu
ke janin lancar; ibu bersedia untuk berbaring miring
ke kiri.
10.40 Menganjurkan ibu untuk memenuhi asupan Fadilah
WITA nutrisinya agar ibu memiliki tenaga pada saat
persalinan; ibu mengerti dan memilih untuk minum
teh manis.
10.45 Mengajarkan ibu tarik nafas dalam untuk Fadilah
WITA mengurangi nyeri karena adanya kontraksi; Ibu
 menarik nafas dalam seraya berbaring miring kiri.
Ibu merasa nyaman dengan posisi tersebut.
11.00 Melaksanakan observasi His dan pemeriksaan DJJ; Fadilah
WITA His : 4x10 menit = 35 detik, DJJ : 130x/menit, N :
84x/menit
11.15 Melakukan observasi His dan pemeriksaan DJJ; Fadilah
WITA His : 4x10 menit = 35 detik, DJJ : 145 x/menit, N :
80x/menit, setelah dilakukan observasi
11.30 Melakukan observasi His dan pemeriksaan DJJ; Fadilah
WITA His : 4x10 menit = 40 detik, DJJ : 120 x/menit, N :
90x/menit
11.45 Melakukan observasi His dan pemeriksaan DJJ; Fadilah
WITA His : 5x10 menit = 50 detik, DJJ : 145 x/menit, N :
90x/menit
12.00 Melakukan observasi His dan pemeriksaan DJJ; Fadilah
WITA His : 5x10 menit = 50 detik, DJJ : 145 x/menit, N :
90x/menit dan dilakukan pemeriksaan dalam karena
ibu mengeluhkan sakitnya semakin sering dan
merasa seperti ingin BAB, lalu didapatkan hasil
bahwa pembukaan sudah 10 cm, ketuban negatif,
presentasi kepala, dan menjelaskan hasil
pemeriksaan pada ibu; Ibu mengetahui keadaannya
saat ini

Kala II Persalinan
S : Subjektif
a) Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
b) Ibu merasa ingin BAB
c) Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada vaginanya
d) Ibu merasakan pengeluaran lendir bercampur darah
O : Objektif
a) Pemeriksaan umum
b) Keadaan umum : Baik
c) Kesadaran : Composmentis
d) Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,2oC
e) Pemeriksaan Fisik
(1) Kontraksi
Frekuensi : 4x10 menit dengan durasi 50 detik
 Intensitas : Kuat
DJJ : 140 x/menit
(2) Tampak ada dorongan meneran dengan sendirinya
Genetalia : Perineum tampak menonjol, vulva tampak
membuka
(3) Anus : Tampak adanya tekanan anus

(4) Pemeriksaan dalam

Pemeriksaan dalam dilakukan pada pukul 12.00 WITA pada vagina tampak
pengeluaran lendir bercampur darah, tidak tampak odema dan tidak ada varises,
portio tidak teraba, pembukaan 10 cm ketuban sudah pecah berwarna jernih,
presentasi kepala, denominator UUK, tidak terdapat bagian terkecil dibagian
terendah janin, hodge IV.
(2) Pemeriksaan His
His frekuensinya 4x10 menit dengan durasi 50 detik intensitas kuat
A : Assasment
G2P2A0 Inpartu Kala II persalinan normal
P : Planning
Jam 11.00-12.00 dilaksanakan oleh mahasiswa (Fadilah)
Tabel 4.6 Penatalaksanaan Kala II Persalinan
Jam Penatalaksanaan Pelaksana
Melakukan pemeriksaan dalam dan didapatkan hasil Fadilah
11.00 sudah pembukaan 10 cm, ketuban sudah pecah,
WIT Pembukaan telah lengkap, tampak pengeluaran lender
A bercampur darah dalam jumlah banyak.
11.02 Menjelaskan pada ibu bahwa pembukaan telah lengkap Fadilah
WIT dan ibu boleh mengejan pada saat kontraksi; Ibu
A mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan.
11.10 Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan Fadilah
WIT termasuk mematahkan ampul oksitosin & memasukkan
A spuit sekali pakai 3 ml ke dalam wadah partus set; Alat
pertolongan telah lengkap, ampul oksitosin telah
dipatahkan dan spuit telah dimasukkan ke dalam partus
set.
11.15 Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi Fadilah
WIT litotomi : ibu dengan posisi litotomi
A
11.15 Memakai sarung tangan steril : sarung tangan steril Fadilah
WIT sudah dipakai
 A
11.20 Membimbing ibu untuk meneran dengan baik dan Fadilah
WIT benar, ibu meneran ketika kontraksi, dagu ditempelkan
A ke dada, mata melihat kearah perut ibu
11.40 Melahirkan kepala bayi setelah kepala bayi membuka Fadilah
WIT vulva 5-6 cm dengan cara melindungi perineum dengan
A satu tangan yang dilapisi duk streil. Tangan yang lain
menahan kepala bayi untuk mencegah dorsofleksi dan
membantu lahirnya kepala; perineum telah dilindungi
dengan satu tangan yang dilapisi duk steril.
11.50 Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin ; Fadilah
WIT tidak terdapat lilitan tali pusat.
A
11.42 Menunggu hingga kepala janin melakukan putaran Fadilah
WIT paksi luar secara spontan; Kepala janin melakukan
A putaran paksi luar
11.47 Memegang secara biparietal. Menganjurkan kepada ibu Fadilah
WIT untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut
A menggerakkan kepala kearah bawah dan distal hingga
bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian
menggerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan
bahu belakang; ibu meneran saat ada kontraksi dan
bahu bayi lahir.
11.44 Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan Fadilah
WIT menyanggah kepala, lengan dengan siku sebelah bawah
A dan gunakan tangan kiri untuk memegang lengan dan
siku atas; Tangan menyanggah kepala, lengan dan siku
bayi.
11.50 Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri Fadilah
WIT menelusuri punggung hingga tungkai; Tangan kiri
A melakukan sanggah susur untuk melahirkan tubuh bayi.
Pada jam 01.30 dilakukan penilaian selintas bayi baru
lahir; Bayi menangis kuat dan bergerak aktif.
12.00 Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan Fadilah
WIT bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa
A membersihkan verniks. Mengganti handuk basah
dengan handuk/kain yang kering. Meletakkan bayi
diatas perut ibu; Kain bayi telah diganti dan bayi
diletakkan diatas perut ibu dan ibu mengatakan
perutnya masih terasa mules

Kala III Persalinan

S : Subjektif
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules
O : Objektif
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum ibu baik dan kesadaran composmentis
b. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Suhu : 36,5℃
Nadi : 78 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Abdomen : Tinggi fundus setinggi pusat
Genetalia : Tampak semburan darah tiba-tiba dan tali pusat
Memanjang

A : Assasment
P2A0 Kala III persalinan normal
P : Planning
Jam 12.00-12.45 dilaksanakan oleh mahasiswa (Fadilah)
Tabel 4.7 Penatalaksanaan Kala III Persalinan
Jam Penatalaksanaan Pelaksana
12.00 Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak Fadilah
WITA ada lagi bayi dalam uterus.

12.05 Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin Fadilah

WITA agar uterus berkontraksi baik; ibu bersedia disuntik
oksitosin.
12.15 Menyuntikkan oksitosin dalam waktu 1 menit setelah Fadila
WITA bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha
atas bagian distal lateral; Suntikan oksitosin 10 unit
telah diberikan.
12.25 Menjepit tali pusat dengan klem 3 cm dari pusat bayi. Fadilah
WITA Mendorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan
menjepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari
klem pertama; Tali pusat telah dijepit dengan
menggunakan klem.
12.27 Memegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi Fadilah
WITA perut bayi), dan menggunting tali pusat diantara 2
klem; Tali pusat telah diikat dengan benang steril.
12.30 Meletakkan bayi diatas perut ibu untuk melakukan Fadilah
WITA IMD.
12.32. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak Fadilah
WITA 5-10 cm dari vulva.
12.33 Melakukan masase pada fundus uteri dengan Fadilah
WITA menggosok fundus uteri secara sirkuler hingga uterus
berkontraksi; Kontraksi uterus baik.
12.42 Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta Fadilah
WITA dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa
seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir
lengkap, dan masukan kedalam Waskom yang
tersedia; Kotiledon +15, selaput ketuban pada
plasenta lengkap, posisi tali pusat berada sentralis
pada plasenta, panjang tali pusat +50 cm, tebal
 plasenta 2 cm, diameter plasenta 17 cm, berat
plasenta 500 gram.
12.45 Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung Fadilah
kemih, dan perdarahan; TD : 110/70 mmHg, Nadi :
78x/menit, R : 22x/menit, Suhu 36,5oC, TFU :
setinggi pusat, kontraksi : baik, Kandung kemih :
kosong, Perdarahan : +150 cc.

Kala IV Persalinan
Tanggal : 19 Januari 2021
Waktu : WITA
S : Subjektif
Ibu mengatakan badannya masih terasa lemas
O : Objektif
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5oC
b. Pemeriksaan Head To Toe
1) Abdomen : TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi
uterus baik, kandung kemih
kosong
2) Payudara : Puting susu ibu menonjol, tampak
pengeluaran ASI dan konsistensi
payudara ibu tegang dan berisi
3) Genetalia : Pengeluaran darah yang keluar
+150 cc
A : Assasment
P2A0 Partus Kala IV
P : Planning
Jam 01.50 – 02.35 dilakukan oleh mahasiswa (Fadilah)
Tabel 4.8 Penatalaksanaan Kala IV Persalinan
 Jam Penatalaksanaan Pelaksana
01.50 Melakukan pemantauan kala IV TD : 120/70, N Fadilah
WITA : 82x/menit, R : 20x/menit, T : 36,3oC, TFU : 1
jari dibawah pusat, kontraksi rahim : baik,
kandung kemih : kosong, perdarahan : +20 cc
01.05 Melakukan pemantauan kala IV TD : 110/60, N Fadilah
WITA : 82x/menit, TFU : 1 jari dibawah pusat,
kontraksi rahim : baik, kandung kemih :
kosong, perdarahan : +15 cc
01.20 Melakukan pemantauan kala IV TD : 12070, Fadilah
WITA N : 82x/menit, TFU : 1 jari dibawah pusat,
kontraksi rahim : baik, kandung kemih :
kosong, perdarahan : +15 cc
01.35 Melakukan pemantauan kala IV TD : 120/80, N Fadilah
WITA : 82x/menit, TFU : 1 jari dibawah pusat,
kontraksi rahim : baik, kandung kemih :
kosong, perdarahan : +5 cc
02.05 Melakukan pemantauan kala IV TD : 120/80, N Fdailah
WITA : 80x/menit, R : 21x/menit, T : 36,5 oC, TFU : 1
jari dibawah pusat, kontraksi rahim : baik,
kandung kemih : kosong, perdarahan : +5 cc
02.35 Melakukan pemantauan kala IV pada jam Fadilah
WITA 03.35; TD : 120/80, N : 80x/menit, TFU : 1 jari
dibawah pusat, kontraksi rahim : baik,
kandung kemih : kosong, perdarahan : +5 cc
WITA Melengkapi partograf Fadilah

C. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir

Tanggal : 19 Januari 2021
Waktu : 12.44 WITA

S : Subjektif
Identitas Penanggung Jawab
Nama Ibu : Ny.D Nama Ayah : Tn. H
Umur : 22 tahun Umur : 27 tahun
Suku : Banjar Suku : Banjar
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Ulin Rt.24

O : Objektif
 a. Riwayat Persalinan Sekarang
Jenis persalinan adalah spontan pervaginam, dan tidak ada komplikasi pada
persalinan dan kondisi ketuban adalah jernih
b. Keadaan Bayi Saat Lahir
Bayi lahir pada tanggal 19 januari 2021 pada pukul 12.44 WITA dengan jenis
kelamin laki-laki. Nilai APGAR SCORE 7/8
Tabel 4.9 APGAR SCORE
Kriteria 0 1 2 Juml
ah
1) Frekuensi Ti <100 >100 2 2
jantung da
k
ad
a
2) Usaha Ti Lamban/tida Menangis 1 1
Nafas da k teratur dengan baik
k
ad
a
3) Tonus otot Ti Beberapa Gerakan 1 2
da fleksi aktif
k ekstremitas
ad
a
4) Refleks Tidak Menyeringai Menangis 2 1
ada kuat
5) Warna Biru/pu Tubuh Merah muda 1 2
kulit cat merah muda, seluruh
ekstremitas
biru
Jumlah 7 8

1) Pemeriksaan Umum
Keadaan umum baik, hasil pemeriksaan tanda-tanda vital, nadi 148x/menit, suhu 36,6oC,
pernapasan 51x/menit
Pemeriksaan Antropometri:
Berat Badan : 2900 gram
Panjang Badan : 50 cm
Lingkar Kepala : 31 cm
Lingkar Dada : 33 cm
Lingkar Perut : 34 cm
LILA : 12 cm
Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir
a) Kepala : Simertris, tidak ada molase, fontanel
datar, tidak ada caput succedaneum,
tidak ada cephal haematoma.
b) Wajah : Wajah tampak simetris, warna kulit
normal tidak ada kelainan seperti
sindrom down atau sindrom piere.
c) Mata : Tampak simetris, tidak tampak kotoran
dan perdarahan, gerakan mata aktif,
refleks mengedip (+), sklera tampak
berwarna putih.
d) Hidung : Tampak simetris, bersih, tidak tampak
pernapasan cuping hidung.
e) Telinga : Tampak simetris, tidak tampak
secret/serumen, telinga lembut dan
fleksibel.
f) Mulut : Tampak simetris, tidak tampak labio
palatoskizis dan labio skizis, bibir tidak
tampak pucat, mukosa bibir lembab,
bayi menangis kuat, refleks hisap baik.
g) Leher : Pergerakan leher baik, refleks tonic
neck baik, tidak ada massa.
h) Dada : Tampak simetris, tidak tampak retraksi
dinding dada, tidak terdengar suara
nafas tambahan, bunyi jantung teratur
(120-160 x/menit).
i) Abdomen : Tampak simetris, teraba kembung,
tidak teraba benjolan/massa, tali pusat
terdapat 2 arteri dan 1 vena, tali pusat
tampak berwarna putih, tidak tampak
perdarahan tali pusat.
j) Punggung : Tampak simetris, tidak ada kelainan
fleksibilitas tulang punggung, tidak
 tampak spina bifida, terdapat lanugo
k) Genetalia : Laki-laki : Testis sudah masuk ke
skrotum
Anus : Terdapat lubang anus, keluar
meconium dalam 12 jam
Verniks : Terdapat verniks caseosa
pada lipatan-lipatan
l) Ekstremitas : (a) Atas : Jari tangan tampak lengkap,
tidak tampak kelainan, dasar kuku
berwarna merah jambu.
(b) Bawah : Jari kaki tampak lengkap,
tidak tampak kelainan, dasar kuku
berwarna merah jambu.
Pergerakan : Tampak aktif, tampak
garis pada telapak tangan dan kaki
(Myles). Posisi : Tidak ada kelainan

c) Status Neurologi (Refleks)

a) Morro : Positif, Bayi tampak terkejut oleh suara
atau gerakan
b) Rooting : Positif, Bayi menoleh kearah sentuhan
dipipinya
c) Sucking : Positif, rangsangan putting susu pada
langit-langit bayi menimbulkan refleks
mengisap atau berusaha untuk mengisap
benda yang disentuhkan.
d) Swallowing : Positif, kumpulan ASI didalam mulut
mengaktifkan refleks menelan
e) Babinsky : Positif, jari-jari kaki bayi menekuk
kebawah apabila ada gesekan pada
telapak kaki
f) Grasping : Positif, bila jari menyentuh telapak
tangan bayi maka jari jarinya akan
 langsung menggenggam sangat kuat.
g) Blinking : Positif: Kelopak mata bayi berkedip
seketika apabila menangkap cahaya atau
apabila sekitar mata terkena sentuhan.
h) Tonic neck : Positif: apabila kepala bayi di hadapkan
ke sisi kanan atau kiri terasa tekanan
dari kepala bayi untuk melawan kearah
berlawanan.
i) Stepping : Positif, bila jari menyentuh telapak
tangan bayi maka jari jarinya akan
langsung menggenggam sangat kuat.
A : Assasment
Bayi Baru Lahir normal usia 1 jam
P : Planning
Jam 01.00- 01.40 dilaksanakan oleh mahasiswa (Fadilah)
Tabel 4.10 Penatalaksanaan BBL
Jam Penatalaksanaan Pelaksana
01.00 Menjelaskan pada ibu bahwa hasil pemeriksaan bayi Fadilah
dalam keadaan normal yaitu frekuensi jantung :
110x/menit, pernafasan : 42x/menit, suhu : 36,0 oC; ibu
mengerti mengenai hasil pemeriksaan bayinya.
01.33 Membungkus tali pusat dengan kassa steril; Keadaan tali Fadilah
pusat baik, tidak ada perdarahan tali pusat dan tanda-
tanda infeksi tali pusat.
01.34 Memberitahu ibu bahwa bayi akan diberikan suntikan Fadilah
Vit-K untuk mencegaterjadinya perdarahan pada mata
dan otak serta diberikan salep mata untuk mencegah
konjungtivitis, karena pada bayi baru lahir konjungtivitis
sering terjadi terutama pada bayi dengan ibu yang
menderita penyakit menular seksual seperti gonorrhea
dan clamidiasis.; ibu paham dan bersedia bayinya di
berikan Neo-K dan tetes mata.
01.35 Memberikan injeksi Neo-K 1 mg pada paha sebelah kiri Fadilah
bayi secara IM sebanyak 0,5 cc; Bayi telah diberikan
injeksi Neo-K.
01.37 Memberikan salep mata pada masing-masing mata bayi; Fadilah
Bayi telah diberikan salep mata.
01.37 Menjaga kehangatan bayi agar bayi tidak mengalami Fadilah
hipotermi dengan cara memakaikan baju, gurita, popok,
topi, lampin, dan menempatkan bayi didekat ibu.
01.40 Memberikan KIE pada ibu tentang pemberian ASI Fadilah
ekslusif dan cara menyusui dengan benar. Pemberian
ASI eksklusif dari usia 0-6 bulan tanpa
diberikan makanan atau minuman lain selain ASI dan
cara menyusui yang benar yaitu susui bayi sesering
 mungkin, paling sedikit 8x/sehari, bila bayi tidur lebih
dari 3 jam maka bangunkan bayi dan susui, susui sampai
payudara terasa kosong lalu pindahkan pada payudara
yang lain, bila bayi sudah kenyang tapi payudara masih
terasa penuh/kencang, perlu dikosongkan dengan
diperah untuk disimpan, hal ini agar payudara tetap
memproduksi ASI yang cukup; Ibu mengerti dan
mampu menyusui dengan cara yang benar.

D. Konsep Dasar Manajemen Asuhan Pada Masa Nifas Normal

Kunjungan I (6 jam- 3 hari)
Tanggal : 20 januari 2021
Waktu : 09.00 WITA
S : Subjektif
a. Keluhan utama : Ibu mengatakan perutnya masih
terasa mules
b. Pola Fungsional Kesehatan : Ibu makan 1x dengan menu nasi,
sayur dan lauk pauk. Ibu
menghabiskan 1 porsi dan 1 gelas
air minum
c. Eliminasi : Ibu mengatakan belum BAB, sudah
BAK, warna kuning jernih dan
tidak ada keluhan
d. Pola istirahat/tidur : Ibu belum tidur sejak persalinan
e. Mobilitas : Ibu telah dapat berjalan ke kamar
mandi
f. Dukungan Keluarga : Keluarga mendampingi ibu selama
persalinan

O : Objektif
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 120/90mmHg
 Nadi : 84x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5oC
b. Pemeriksaan Fisik
1) Wajah Simetris dan tidak pucat
:
2) Mata Simetris, konjungtiva merah muda
: sclera tidak ikterik.
3) Payudara Tampak simetris, tampak
: pengeluaran ASI/kolostrum, puting
susu menonjol, dan tidak lecet.
4) Abdomen Tidak terdapat bekas luka operasi,
: terdapat linea nigra dan striae
TFU : 2 jari dibawah pusat
5) Genetalia Tidak tampak oedema dan varices
: pada vulva dan vagina
6) Anus Tampak hemoroid.
:
7)Ekstermitas a) Atas : Tampak simetris, tidak
: teraba oedema, pada refleks
capilary refil kembali dalam 2
detik. Reflek bisep (+/+), reflek
trisep (+/+). b)
Bawah : Tidak teraba oedema,
tampak sama panjang, human sign
(-/-), pada refleks cafilary refil
kembali dalam waktu 2 detik,
Refleks reflek patella (+/+).

A : Assasmentt
P2A0 post partum normal 10 jam
P : Planning
Jam 16.05-16.10 dilaksanakan oleh mahasiswa (Fadilah)
 Tabel 4.11 Penatalaksanaan Kunjungan Nifas I
Jam Penatalaksanaan Pelaksana
16.05 Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik, dari hasil Fadilah
WITA pemeriksaan fisik, puerperium, dan tanda-tanda vital
dalam batas normal, TD : 120/90, N : 84x/menit, R :
20x/menit, T : 36,5 oC, TFU 2 jari bawah pusat, tampak
ada pengeluaran ASI. Pengeluaran lochea rubra,
berwarna merah, konsistensi cair dan bergumpal; Ibu
mengatakan mengerti tentang hasil pemeriksaan
16.08 Memberikan KIE tentang pola istirahat ibu jam tidur ibu Fadilah
WITA mengikuti jam tidur bayinya, jadi saat bayinya tidur
sangat disarankan agar ibu juga tidur agar kebutuhan
tidur tercukupi; ibu mengerti dan akan mengatur pola
tidurnya
16.09W Memberikan KIE tentang tanda-tanda bahaya masa nifas Fadilah
ITA seperti keluar cairan berbau dari jalan lahir disertai
demam tinggi yang disebabkan oleh infeksi puerperalis;
ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya masa nifas
16.10 Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan pemeriksaan lagi Fadilah
WITA 7 hari setelah persalinan dan memberuikan vaksin HB0
pada bayina pada tanggal 26 januari 2021: Ibu bersedia
untuk memeriksakan kembali kondisinya dan

Kunjungan ke II (4-28 hari)

Tanggal : 23 januari 2021
Waktu : 16.00 WITA
S : Subjektif
a. Keluhan utama : Tidak ada
b. Pola Nutrisi : Ibu mengatakan telah makan 3x sehari dengan menu
nasi, sayur, lauk pauk. Ibu menghabiskan 1 porsi dan
dan air putih 6-7gelas, tidak ada keluhan.

c. Pola Aktivitas : Ibu sudah mengerjakan pekerjaan rumah tangga yang

ringan dan merawat bayi.
d. Pola Eliminasi : Ibu mengatakan ia BAB rutin 1x/hari, warna kuning
kecokelatan, konsistensi agak lunak, BAK dengan
frekuensi 5-6x/hari warna kuning jernih.
e. Pola Istirahat : Ibu tidur siang 1 jam/hari dan tidur malam 5-6 jam.

f. Dukungan : Suami dan keluarga ibu turut membantu dalam

Keluarga mengurus bayi dan membantu Ny.D Menjalankan
 perannya sebagai ibu.

O : Objektif

a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernafasan : 21x/menit
Suhu : 36,6oC
b. Pemeriksaan Fisik
1) Wajah : Tidak tampak kloasma gravidarum, tidak odema
dan tidak pucat
2) Mata : Tampak simetris, tidak pucat pada konjungtiva,
tampak putih pada sclera
3) Payudara : Tampak simetris, bersih, tampak pengeluaran
ASI, tampak hiperpigmentasi pada areola, puting
susu tampak menonjol, tidak tampak retraksi,
tidak teraba massa, konsistensi tegang berisi.
Teraba benjolan pada ketiak sebelah kanan
4) Abdomen : Tampak simetris, tampak linea nigra, striae
albicans, tidak tampak luka bekas operasi. TFU
2 jari diatas simpisis, kontraksi uterus baik, dan
kandung kemih kosong
5) Genetalia : Tidak tampak odema dan varises pada vulva dan
vagina, tampak lochea sanguilenta
6) Ekstremitas : Bentuk simetris, sama panjang, tidak odema,
cafilary refil kembali dalam 2 detik.

A : Assasment
 P2A0 post partum normal 3 hari
P : Planning
Jam 16.00-16.20 dilaksanakan oleh mahasiswa (Fadilah)
Tabel 4.12 Penatalaksanaan Kunjungan Nifas II
Jam Penatalaksanaan Pelaksana
16.00 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dari hasil Fadilah
pemeriksaan fisik, puerperium, dan tanda-tanda vital
dalam batas normal, tampak ada pengeluaran ASI,
payudara teraba keras, TD : 120/90, N : 78x/menit, R :
20x/menit, T : 36,5oC, TFU 2 jari diatas simpisis,
pengeluaran lochea sanguilenta; Ibu mengetahui
keadaannya saat ini.
16.03 Menganjurkan ibu untuk tidak menggunakan bra yang Fadilah
terlalu ketat, selalu menggerakkan kaki setiap hari,
menyangga kaki agar tidak menggantung; Ibu bersedia
melakukan anjuran yang diberikan.
16.07 Memberikan KIE tentang nutrisi pada ibu nifas yaitu Fadilah
makan sayur-sayuran hijau, lauk seperti tahu tempe
untuk meningkatkan produksi ASI; ibu mengerti
penjelasan tentang nutrisi ibu nifas.
16.10 Mengingatkan KIE tentang tanda bahaya pada ibu nifas Failah
seperti keluar cairan berbau dari jalan lahir disertai
demam tinggi yang disebabkan oleh infeksi puerperalis;
Ibu dapat mengulangi kembali tentang penjelasan tanda
bahaya pada ibu nifas.
16.15 Menganjurkan pada ibu untuk memeriksakan dirinya Fadilah
ketenaga kesehatan jika mendapat tanda bahaya nifas;
ibu bersedia untuk memeriksakan dirinya jika terdapat
tanda bahaya ibu nifas.
16.18 Menganjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan ulang Fadilah
pada tanggal 20 februari 2021 ; Ibu bersedia untuk
membali melakukan pemeriksaan.
16.20 Melakukan dokumentasi kebidanan. Fadilah

Kunjungan Ke III (29-42 hari)

Tanggal : 26 februari 2021
Waktu :

S : Subjektif
a. Alasan datang periksa
Ibu mengatakan untuk memeriksakan kondisinya saat ini
b. Pola fungsional
Nutrisi :
Aktivitas :
 Eliminasi :

O : Objektif

a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran :
3) Tanda Vital : Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x/menit
Pernapasan : x/menit
Suhu : oC
b. Pemeriksaan Fisik
1) Wajah :

2) Mata : .

3) Payudara : .

4) Abdomen :

5) Genetalia :

6) Ekstremitas :

A : Assasment
P2A0 post partum normal 29 hari
P : Planning
Jam dilaksanakan oleh mahasiswa (Fadilah)
Tabel 4.13 Penatalaksanaan Kunjungan Nifas III
Jam Penatalaksanaan Pelaksana
Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik. Dari hasil Fadilah
pemeriksaan fisik, puerperium, tanda-tanda vital; TD : ,
N : x/menit, R : x/menit, T : oC, TFU tidak teraba, l; ibu
mengetahui keadaannya saat ini.
Memberikan KIE tentang jenis-jenis metode kontrasepsi Fadilah
yang tidak mengganggu produksi ASI seperti KB suntik
3 bulan, pil laktasi, IUD/AKDR, kondom, dan MAL;
 ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
Menganjurkan ibu untuk mendiskusikan dengan suami Fadilah
tentang metode kontrasepsi yang akan digunakan oleh
ibu; ibu mengerti dan akan mendiskusikan dengan
suami.
Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang Fadilah
jika terdapat keluhan; ibu bersedia melakukan
kunjungan ulang ke tenaga kesehatan.
Melakukan dokumentasi Fadilah

F. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Neonatus

Kunjungan I
Tanggal dan Waktu Pengkajian : 16.00 WITA
Oleh : Fadilah F.M Umar
S : Subjektif
Pola Fungsional
a. Nutrisi, bayi telah diberikan asupan nutrisi (ASI) secara teratur oleh ibunya. Ibu
menyusui bayinya minimal tiap 2 jam. Ibu juga tidak memberikan makanan lain
selain ASI
b. Eliminasi, bayi BAK (+), warna kuning jernih, konsistensi cair. BAB (+), warna
hijau kehitaman, konsistensi lunak.
c. Istirahat, bayi tidur sepanjang hari dan hanya bangun apabila haus dan popoknya
kotor.
O : Objektif
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Tidur nyenyak
3) Tanda-tanda vital : Nadi : 140 x/menit
Pernapasan : 46 x/menit
Suhu : 36.5oC
4) Antropometri : Berat Badan : 2900 gram
Panjang Badan : 50 cm
Lingkar Kepala : 31 cm
Lingkar Dada : 33 cm
Lingkar Perut : 34 cm
 LILA : 12 cm
b. Pemeriksaan Fisik Neonatus
1) Kepala : Teraba fontanel mayor dan minor terbuka
2) Mata Simetris, tidak tampak kotoran dan perdarahan

3) Dada : Simetris, tidak tampak retraksi dinding dada,

dada tampak simetris
4) Abdomen : Tidak kembung, tali pusat tampak 2 arteri 1
vena, tali pusat tampak berwarna putih, tidak
tampak perdarahan tali pusat, tidak teraba
benjolan/massa.
5) Genetalia : Testis sudah masuk ke skrotum, BAK (+)

6) Ekstremitas : Pergerakan tampak aktif, jari tangan dan kaki

bergerak aktif.

A: Assesment
Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan usia 6 jam
P : Planning
Jam 16-00 – 16-30 dilaksanakan oleh mahasiswa (Fadilah)
Tabel 4.14 Penatalaksanaan Kunjungan Neonatus I
Jam Penatalaksanaan Pelaksana
16.00 Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan pada Fadilah
WITA bayinya yaitu N : 130x/menit, R : 42x/menit, T :
36,8 oC; Ibu mengetahui keadaan bayinya saat ini.
16.05 Memberikan KIE tentang memandikan bayi dan Fadilah
WITA perawatan tali pusat; Ibu mengerti tentang
memandikan bayi dan perawatan tali pusat
bayinya.
16.10 Memberikan KIE tentang ASI ekslusif; Ibu dapat Fadilah
WITA mengulangi kembali tentang pemberian ASI
ekslusif
16.15 Memberikan KIE tentang tanda bahaya bayi baru Fadilah
lahir; Ibu mengerti tentang tanda bahaya bari baru
lahir.
16.20 Menjelaskan pada ibu tentang imunisasi Hb0, Fadilah
WITA imunisasi Hb0 pada bayi untuk mencegah
penyakit hepatitis B dan kerusakan hati;ibu
mengerti tentang imunisasi Hb0
16.25 Meminta persetujuan pada ibu untuk pemberian Ratih
imunisasi Hb0 pada bayinya, pemberiannya
sebanyak 0.5 ml secara IM dipaha bagian kanan;
ibu bersedia bayinya diberikan imunisasi Hb0
 16.28 Mengingatkan ibu mengenai kunjungan ulang Fadilah
WITA untuk memeriksakan keadaan bayinya.
16.30 Melakukan dokumentasi kebidanan Fadilah
WITA

Catatan Perkembangan
Kunjungan II (3-7 hari)
Tanggal dan Waktu Pengkajian : 21 januari 2021 / 09.00 WITA
Oleh : Fadilah F.M Umar
S : Subjektif
a. Keluhan
Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
b. Pola Fungsional
1) Nutrisi, bayi telah diberikan asupan nutrisi (ASI) secara teratur oleh bayinya. Ibu
menyusui bayinya minimal tiap 2 jam. Ibu juga tidak memberikan makanan lain
selain ASI.
2) Eliminasi, bayi BAK 4-5 x/hari, warna kuning jernih, konsistensi cair. BAB
2x/hari, warna kuning konsistensi lunak.
3) Istirahat, bayi tidur sepanjang hari dan hanya bangun apabila haus dan popoknya
kotor.
O : Objektif
a. Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran Umum : Baik
2) Tanda Vital : Nadi : 136 x/menit
Pernapasan : 40 x/menit
Suhu : 36,2oC
3) Antopometri : Berat Badan : 3000 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar Kepala : 31 cm
Lingkar Dada : 33 cm
Lingkar Perut : 34 cm
LILA : 12 cm
b. Pemeriksaan Fisik Neonatus
 1) Kepala : Teraba fontanel mayor dan minor terbuka
2) Mata : Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik,
tidak tampak kotoran dan perdarahan
3) Dada : Tidak tampak retraksi dinding dada, tidak
terdengar suara nafas tambahan seperti
weeizing dan ronchi, bunyi jantung teratur,
pergerakan dada tampak simetris
4) Abdomen : Tidak tampak kembung, tali pusat sudah
lepas, tidak teraba benjolan/massa
5) Punggung : Tampak simetris, tidak tampak kelainan dan
tidak ada spina bifida
6) Ekstremitas : Pergerakan tampak aktif, jari tangan dan jari
kaki bergerak aktif

A : Assasment
Neonatus Cukup Bulan sesuai masa kehamilan usia 4 hari
P : Planning
Jam 09.00 – 09.20 dilaksanakan oleh mahasiswa (Fadilah)
Tabel 4.15 Penatalaksanaan Kunjungan Neonatus II
Jam Penatalaksanaan Pelaksana
09.00 Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan pada bayinya. Fadilah
WITA Keadaan bayinya yaitu N : 138x/menit, R : 48x/menit, T :
36,7oC dan tidak ada kelainan; Ibu mengerti dengan keadaan
bayinya.
09.05 Mengingatkan kembali KIE tentang memandikan bayi dan Fadilah
WITA perawatan tali pusat; Ibu mengerti tentang memandikan bayi
dan perawatan tali pusat bayinya.
09.10 Mengingatkan kembali KIE tentang ASI ekslusif; Ibu dapat Fadilah
WITA mengulangi kembali tentang pemberian ASI ekslusif
09.15 Mengingatkan ibu mengenai kunjungan ulang untuk Fadilah
WITA memeriksakan keadaan bayinya dan pemberian imunisasi
BCG pada tanggal 29 Febuari 2020; ibu bersedia melakukan
kunjungan ulang untuk memeriksakan bayinya.

Catatan Perkembangan
Kunjungan III
Tanggal dan Waktu Pengkajian : 15 Februari 2021/ 16.00 WITA
Oleh : Fadilah F.M Umar
S : Subjektif
a. Keluhan
Ibu mengatakan tidak ada keluhan
b. Riwayat Imunisasi
Bayi telah diberi imunisasi Hb0 pada tanggal 26 januari 2021 oleh mahasiswa
(Fadilah)
c. Pola Fungsional
1) Nutrisi, bayi telah diberikan asupan nutrisi (ASI) secara teratur oleh
ibunya. Ibu menyusui bayinya minimal tiap 2 jam. Ibu juga tidak
memberikan makanan lain selain ASI
2) Eliminasi, bayi BAK 4-6 x/hari, warna kuning jernih, konsistensi cair, BAB 3-4
x/hari, warna kuning, konsistensi lunak
3) Istirahat, bayi tidur sepanjang hari dan hanya bangun apabila haus
dan popoknya kotor
O : Objektif
a. 1) Pemeriksaan Umum
2) Kesadaran : Tidur nyenyak
3) Keadaan umum : Baik
4) Tanda Vital : Nadi : 130x/menit
Pernapasan : 46x/menit
Suhu : 36,7oC
5) Antopometri : Berat Badan : 3000gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar Kepala : 31 cm
Lingkar Dada : 33 cm
Lingkar Perut : 34 cm
LILA : 12 cm
b. Pemeriksaan Fisik Neonatus
1) Wajah : Tidak pucat, simetris
 2) Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih
3) Dada : Tampak simetris, tidak tampak retraksi dinding
dada, tidak terdengar suara nafas tambahan,
bunyi jantung teratur, pergerakan dada tampak
simetris
4) Abdomen : Tidak kembung, tali pusat telah lepas, tidak
teraba benjolan atau massa
5) Ekstremitas : Pergerakan aktif, jari tangan dan jari kaki
tampak aktif

A : Assasment
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 10 hari
P : Planning
Jam 16.00 – 16.30 dilaksanakan oleh mahasiswa (Fadilah)
Tabel 4.16 Penatalaksanaan Kunjungan Neonatus III
Jam Penatalaksanaan Pelaksana
16.00 Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan bayinya yaitu N : Fadilah
WITA 130x/menit, R : 46x/menit. T : 36,7oC, BB : 3000 gram; Ibu
mengetahui keadaan bayinya sekarang.
16.05 Menjelaskan pada ibu tentang imunisasi BCG, imunisasi Fadilah
WITA BCG pada bayi berguna untuk mencegah penyakit
tuberkulosis (TBC) atau yang sekarang dikenal dengan
sebutan TB, efek samping imunisasi BCG yang paling
ringan adalah timbulnya papul (bintik kemerahan) di area
penyuntikan. Papul ini kemudian akan hancur dan
menyisakan lesi atau luka parut, tetapi ibu tidak perlu
khawatir karena luka ini akan mengering selama beberapa
minggu.; ibu paham tentang imunisasi BCG
16.10 Meminta persetujuan pada ibu untuk pemberian imunisasi Fadilah
WITA BCG pada bayinya, pemberiannya sebanyak 0,05 ml secara
IC dilengan bagian kanan; ibu bersedia bayinya diberikan
imunisasi BCG
16.15 Memberikan KIE tentang personal hygiene dan cara Fadilah
WITA mencuci pakaian bayi, ganti popok bayi apabila basah
ataupun kotor dan gunakan sabun pencuci pakaian bayi yang
khusus untuk bayi; Ibu mengerti dan akan mencuci pakaian
bayi menggunakan sabun yang khusus untuk bayi
16.20 Mengingatkan kembali KIE tentang ASI ekslusif; Ibu dapat Fadilah
WITA mengulangi kembali tentang pemberian ASI ekslusif
16.25 Mengingatkan ibu mengenai kunjungan ulang untuk Fadilah
WITA memeriksakan keadaan bayinya sekaligus untuk pemberian
imunisasi DPT 1 + Polio 2 pada saat bayi berusia 2 bulan;
Ibu bersedia memeriksakan bayinya dan membawa bayinya
ke fasilitas kesehatan untuk imunisasi DPT 1 + Polio 2 pada
saat bayi berusia 2 bulan.
16.30 Melakukan dokumentasi Fadilah
WITA