FORM EVALUASI GIZI

Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :

ANTROPOMETRI
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
Lingkar Lengan Atas : cm
IMT :
IMT / U :
BB / U :
TB atau PB / U :
BB / TB atau PB :
Lingkar Pinggang : cm
Lingkar Panggul : cm
Rasio Lingkar Pinggang-
Panggul : :
Lingkar Kepala : _ cm
Lingkar Dada : cm

DATA LABORATORIUM
Hemoglobin : mg/dL
Gula darah : mg/dL
Asam urat : mg/dL
Kolesterol Total : mg/dL
Lainnya, sebutkan
:
:
:
:

DATA FISIK KLINIS

Tekanan Darah : mmHg
RR : x/menit
Denyut : x/menit
Keadaan Umum :
Tanda Gejala Fisik :

Riwayat Penyakit :

DATA LAINNYA
Tinggal bersama : Anak ( orang) / Suami / Istri / Orang tua / Mertua
 Kepemilikan Asuransi : BPJS Mandiri / BPJS Ketenagakerjaan / Asuransi Swasta / Tidak
Memiliki
Kebiasaan Merokok : Tidak / Ya / Pernah (Sebutkan,...........................................)
Berapa batang rokok dalam
1 hari (Jika Jawaban Ya /
Pernah) : batang

AKTIVITAS FISIK
A.1. Aktivitas Fisik Berkaitan dengan Pekerjaan Di Luar Rumah
Bagian pertama adalah tentang pekerjaan Anda seperti pekerjaan utama (missal: pelajar) yang Anda lakukan di rumah
Apakah anda memiliki pekerjaan di luar pondok 1 : Tidak(loncat ke V.2)
1.
pesantren(utama /kerja sukarela) ? 2 : Ya

Pertanyaan 2, 3, 4, 5, dan 6 berhubungan dengan pekerjaan Anda dalam periode waktu 7 hari terakhir, setidaknya selama 10
menit dan sebagaibagian dari pekerjaan utama Anda
Berapa hari dalam seminggu terakhir Anda
melakukan aktivitas fisik berat seperti
1 : Tidak melakukan aktivitas fisik
mengangkat barang berat ≥ 10 kg (setara 1/2
2. berat (loncat ke pertanyaan 4)
zak beras kecil?
2 : Ya,....................................hari/minggu
Catatan : jika melakukan < 10 menit
dihitung 0

........ jam/hari
Dalam sehari, berapa lama (jam, menit) Anda
3.
biasa melakukan aktivitas fisik berat ?
........ menit/hari

Berapa hari dalam seminggu terakhir Anda 1 : Tidak melakukan aktivitas fisik
4. melakukan aktivitas fisik ringan seperti ringan(loncat ke pertanyaan 6)
mengangkat barang ringan (< 10 kg) ? 2 : Ya,....................................hari/minggu

........ jam/hari
Dalam sehari, berapa lama (jam, menit)
5. dalam sehari Anda biasa melakukan
aktivitas fisik ringan ?
........ menit/hari

Berapa hari dalam seminggu terakhir Anda 1 : Tidak melakukan aktivitas

6. berjalan termasuk berjalan untuk pergi dan berjalan(loncat ke V.2)
pulang dari sekolah? 2 : Ya,....................................hari/minggu

........ jam/hari
Dalam sehari, berapa lama (jam, menit)
7.
Anda biasa berjalan ?
........ menit/hari

A.2. Aktivitas Fisik Berkaitan dengan Transportasi

Pertanyaan berikut adalah tentang bagaimana cara Anda berpergian darisuatu tempat ke tempat yang lain, termasuk ke tempat-
tempat seperti sekolah, toko, ke pasar, dan sebagainya dengan menggunakan jenis kendaraan bermotor : roda dua, roda
empat selama 7 hari terakhir
Berapa hari dalam seminggu terakhir Anda 1 : Tidak memiliki kendaraan(loncat
8. menaiki kendaraan bermotor roda dua, roda ke pertanyaan 10)
empat ? 2 : Ya,....................................hari/minggu

....... jam/hari
Dalam sehari, berapa lama (jam, menit) Anda
9. menaiki kendaraan bermotor roda dua, roda
empat ?
........ menit/hari
Pertanyaan selanjutnya fokus pada aktivitas fisik bersepeda dan berjalanuntuk pergi dan pulang dari tempat kerja dalam periode
waktu 7 hari terakhir, setidaknya selama 10 menit
1 : Tidak berrsepeda(loncat ke
Berapa hari dalam seminggu terakhir Anda
10. pertanyaan 12)
bersepeda untuk pergi dan pulang sekolah? 2 : Ya,....................................hari/minggu

Dalam sehari, berapa lama (jam, menit)

11. Anda bersepeda untuk pergi dan pulang ........ jam/hari
sekolah?
 ........ menit/hari

Dalam seminggu terakhir, berapa hari

1 : Tidak berjalan(loncat ke V.3)
12. Anda berjalan untuk pergi dan pulang
2 : Ya,....................................hari/minggu
sekolah?

........ jam/hari
Dalam sehari, berapa lama (jam, menit)
13.
Anda berjalan untuk pergi dan pulang sekolah?
........ menit/hari

A.3. Pekerjaan Rumah Tangga, Perawatan Rumah dan Perawatan untuk Keluarga
Pertanyaan berikut mengenai aktivitas fisik yang Anda lakukan dalam 7hari terakhir di dalam dan sekitar rumah seperti pekerjaan
rumah tangga,berkebun, dan pekerjaan sekitar halaman, pekerjaan umum pemeliharaanpondok pesantren
Pertanyaan 14, 16, dan 18 berkaitan dengan aktivitas fisik disekitar rumah dan di dalam rumah dalam periode waktu 7 hari terakhir,
yang Anda lakukan setidaknya selama 10 menit pada suatu waktu.
Berapa hari dalam seminggu terakhir Anda
melakukan aktivitas fisik berat seperti
1 : Tidak melakukan aktivitas fisik
mengangkat barang berat ≥ 10 kg, (setara
14. berat(loncat ke pertanyaan 16)
dengan ½ zak beras kecil) memindah
2 : Ya,....................................hari/minggu
perabot rumah tangga, memotong kayu,
mencangkul di sekitar pondok pesantren?

........ jam/hari
Dalam sehari, berapa lama (jam, menit) Anda
15. biasa melakukan aktivitas fisik berat di sekitar
pondok pesantren?
........ menit/hari

Berapa hari dalam seminggu terakhr Anda

melakukan aktivitas fisik ringan seperti 1 : Tidak melakukan aktivitas fisik
16. mengangkat benda ringan < 10 kg, menyapu ringan(loncat ke pertanyaan 18)
halaman atau taman, mencuci 2 : Ya,....................................hari/minggu
mobil, mencuci daun pintu

........ jam/hari
Dalam sehari, berapa lama (jam, menit)
17. Anda biasa melakukan aktivitas fisik
ringan?
........ menit/hari

Berapa hari dalam seminggu terakhir Anda

melakukan aktivitas fisik ringan di dalam 01 : Tidak melakukan aktivitas fisik ringan
18. rumahsepertimengangkat benda ringan < 10 di dalam rumah (loncat ke V.4) 02 : Ya,
kg,memasak, mencuci, menyapu, mengepel .................................................hari/minggu
lantai?

........ jam/hari
Dalam sehari, berapa lama (jam, menit)
19. Anda biasa melakukan aktivitas fisik
Ringan di dalam rumah?
........ menit/hari

A.4. Aktivitas Rekreasi, Olah Raga dan Aktivitas Fisik di Waktu Luang
Pertanyaan berikut mengenai aktivitas fisik yang Anda lakukan di waktuluang setidaknya selama 10 menit dalam 7 hari terakhir
untuk aktivitasrekreasi, berjalan, olah raga dan kegiatan lainnya
Berapa hari dalam seminggu terakhir Anda
1 : Tidak melakukan aktivitas
lakukan di waktu luang untuk aktivitas
20. berjalan(loncat ke pertanyaan 22)
rekreasi, aktivitas berjalan, olah raga dan
2 : Ya,....................................hari/minggu
kegiatan lain?

Dalam sehari, berapa lama (jam, menit) Anda ........ jam/hari

melakukan aktivitas di waktu luang untuk
21.
rekreasi, aktivitas berjalan, olah raga dan
 kegiatan lain? ........ menit/hari

Berapa hari dalam seminggu terakhir Anda

1 : Tidak melakukan aktivitas berat
melakukan aktivitas fisik berat seperti
22. (loncat ke pertanyaan 24)
aerobik, berlari, bersepeda/ berenang cepat,
2 : Ya,....................................hari/minggu
tenis/bulu tangkis single?
 Dalam sehari, berapa lama (jam, menit) Anda ........ jam/hari
biasa melakukan aktivitas fisik berat seperti
23.
aerobik, berlari, bersepeda/berenang cepat,
tenis/bulu tangkis single? ........ menit/hari

Berapa hari dalam seminggu terakhir Anda

1 : Tidak melakukan aktivitas
melakukan aktivitas fisik ringan seperti
24. ringan(loncat ke V.5)
bersepeda / berenang dengan kecepatan biasa,
2 : Ya,....................................hari/minggu
bermain tenis/bulu tangkis ganda ?

Dalam sehari, berapa lama (jam, menit)

........ jam/hari
Anda biasa melakukan aktivitas fisik
25. ringan seperti bersepeda / berenang dengan
kecepatan biasa, bermain tenis/bulutangkis
........ menit/hari
ganda?

A.5. Waktu yang Digunakan untuk Duduk

Pertanyaan berikut adalah tentang waktu Anda yang biasa lakukan untuk duduk di rumah, di tempat latihan, mengunjungi
teman, membaca atauberbaring melihat TV

........ jam/hari
Dalam sehari, berapa lama (jam, menit) Anda
26.
biasa duduk di hari aktif (Senin-Sabtu)?
........ menit/hari

........ jam/hari
Dalam sehari, berapa lama (jam, menit) Anda
27. biasa duduk pada hari akhir pekan/ tidak
bersekolah?
........ menit/hari

KEBIASAAN MAKAN
Frekuensi Konsumsi**
H=harian
Ukuran Porsi Setiap kali M=mingguan
Makan* B=bulanan
T=tahunan
Bahan Makanan TP=tidak pernah
(*contoh ukuran porsi: nasi 1 (**isikan dengan angka kecuali pada kolom
centong, sayur satu mangkuk, TP, misal frekuensi makan nasi 3x sehari
gula pasir 1 sendok teh) maka tuliskan angka 3 pada kolom H)
H M B T TP
MAKANAN POKOK
Nasi
Jagung
Singkong
Ubi jalar
Kentang
Roti
Mie
Lainnya, sebutkan
LAUK HEWANI
 Frekuensi Konsumsi**
H=harian
Ukuran Porsi Setiap kali M=mingguan
Makan* B=bulanan
T=tahunan
Bahan Makanan TP=tidak pernah
(*contoh ukuran porsi: nasi 1 (**isikan dengan angka kecuali pada kolom
centong, sayur satu mangkuk, TP, misal frekuensi makan nasi 3x sehari
gula pasir 1 sendok teh) maka tuliskan angka 3 pada kolom H)
H M B T TP
Daging ayam
Daging sapi
Telur ayam
Hati sapi
Ikan laut
Ikan air tawar
Ikan asin
Seafood
Lainnya, sebutkan

LAUK NABATI
Tahu
Tempe
Lainnya, sebutkan

SAYURAN
Bayam
Kangkung
Kacang Panjang
Toge
Sawi
Kubis
Selada keriting
Selada Air
Ketimun
Daun kemangi
Buncis
Wortel
Daun singkong
Daun pepaya
Terong
Manisa
Lobak
Nangka muda
Rebung
Kacang merah
Daun katuk
Tomat
Lainnya, sebutkan
 Frekuensi Konsumsi**
H=harian
Ukuran Porsi Setiap kali M=mingguan
Makan* B=bulanan
T=tahunan
Bahan Makanan TP=tidak pernah
(*contoh ukuran porsi: nasi 1 (**isikan dengan angka kecuali pada kolom
centong, sayur satu mangkuk, TP, misal frekuensi makan nasi 3x sehari
gula pasir 1 sendok teh) maka tuliskan angka 3 pada kolom H)
H M B T TP

BUAH-BUAHAN
Mangga
Pepaya
Nanas
Pisang
Bengkuang
Apel
Jambu
Melon
Semangka
Jeruk
Pear
Salak
Lainnya, sebutkan

MINUMAN
Teh
Kopi
Sirup
Minuman bersoda
Susu sapi
Susu kedelai
Lainnya, sebutkan

SUMPLEMEN DAN OBAT TRADISIONAL

Jamu, ………………….
Vitamin
Lainnya, sebutkan
 Frekuensi Konsumsi**
H=harian
Ukuran Porsi Setiap kali M=mingguan
Makan* B=bulanan
T=tahunan
Bahan Makanan TP=tidak pernah
(*contoh ukuran porsi: nasi 1 (**isikan dengan angka kecuali pada kolom
centong, sayur satu mangkuk, TP, misal frekuensi makan nasi 3x sehari
gula pasir 1 sendok teh) maka tuliskan angka 3 pada kolom H)
H M B T TP

MAKANAN JAJANAN
Tempura
Cilok
Sempol
Pentol
Chiki
Lainnya, sebutkan