FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

Nama Mahasiswa / NIM : I Putu Ary Nika Saputra/P17212205043

Tempat praktek :
Tanggal : 22 Juni 2021

I. Identitas Data
Nama : By A
Tempat/tanggal : 20 Juni 2021
lahir
Nama Ayah/lbu : Tn. J/Ny Y
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan lbu : IRT
Pendidikan. Ibu : SMA
Alamat / No. Telpon : Malang, 083123xxxx
Agama : Islam

II. Keluhan Utama

Ibu bayi mengatakan kepala An. A mengalami pembesaran

III. Riwayat Kehamilan & kelahiran

1. Prenatal
- Jumlah Kunjungan = 5x selama hamil
- Bidan/ dokter = Bidan
- Penkes yang didapat = Gizi Ibu Hamil
- HPHT = 13 September 2020
- Kenaikan BB selama Hamil= 9 kg
- Komplikasi kehamilan = Tidak ada komplikasi
- Komplikasi obat = Tidak ada komplikasi
- Obat-obatan yang didapat = Tidak terkaji
- Riwayat hospitalisasi = Tidak pernah dirawat di RS
- Golongan darah ibu =O
- Pemeriksaan kehamilan /Maternal screening = Hepatitis, HIV
2. Natal
- Awal persalinan = Tidak terkaji
- Lama persalinan = Tidak terkaji
- Komplikasi Persalinan = Tidak ada komplikasi
- Terapi yang dibcrikan = Tidak terkaji
- Cara Melahirkan = Normal
3. Post natal
 Usaha nafas =
 Kebutuhan resusitasi =
 jenis dan lamanya dari 1 dan 5 mcnit =
 skor Apgar =9
  Obat-obatan yang diberikan pada neonatus = klien mendapatkan Vit.K dan imunisasi HB 0
 Interaksi orang tua dan bavi = Bayi A dirawat di ruang perinatologi
 Trauma lahir = tidak ada trauma
 Keluarnya urin/bab = urine spontan, BAB 1x/hari lembek warna kuning

IV. R IWAYAT K ELUARGA

Ibu pasien dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti diabetes mellitus,
hipertensi

V. RIWAYAT SOSIAL

1. Sistem pendukung/ keluarga terdekat yang dapat dihubungi =

Ayah dan Ibu

2. Hubungan orang tua & bayi :

Ibu Ayah

By A dirawat di ruang Memeluk By A dirawat di ruang

perinatologi perinatologi
By A dirawat di ruang Berbicara By A dirawat di ruang
perinatologi perinatologi
By A dirawat di ruang Berkunjung Saat mengantarkan ASI
perinatologi
By A dirawat di ruang Kontak By A dirawat di ruang
perinatologi mata perinatologi
By A dirawat di ruang Menyentuh By A dirawat di ruang
perinatologi perinatologi
3. Anak yang lain = Bayi A anak ke 1
4. Lingkungan rumah = tidak terkaji
5. Problem social yang penting
( ) Kurangnya Sistem pendukung social ( ) Perbedaan bahasa ( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif
(obat-obatan ) ( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai ( ) Keuangan ( ) Lain-lain, sebutkan
Tidak ada

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis
Hidrosefalus
2. Tindakan Operasi
Tidak ada tindakan operasi
3. Status Nutrisi
Refleks hisap bayi lemah, terpasang OGT
4. Status Cairan
Terpasang KAEN IB 15 cc/jam
 5. Aktivitas
Bayi A tampak lemah
6. Tindakan Keperawatan Yang telah dilakukan
Observasi peningkatan TAK, Pengawasan Nutrisi atau ASI, observasi tanda- tanda infeksi,
pemberian terapi medis
7. Hasil Laboratorium

Parameter Nilai Nilai normal Satuan

Hb 15,5 14 - 24 g/dL
Hematokrit 51 47-75 %
Leukosit 11,2 10-26 103/uL
Eritrosit 4,1 3.7-7.5 103/uL
Trombosit 170 150-440 103/uL
8. Pemeriksaan Penunjang
9. Riwayat imunisasi
Hepatitis B 0 diberikan saat bayi lahir

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum = Cukup
 Kesadaran = composmentis
 Tanda Vital = Nadi : 128 x/menit x/ menit Suhu : 36.8°C RR : 40 x/ menit

Saat Saat
lahir ini
1. Berat badan 2700 gr 2710 gr

2. Panjang badan 47 47

3. Lingkar kepala 40 40
Beri tanda (cek) pada istilah yang tepat dari data - data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar berikut:
1. Reflcks
( √ ) Moro ( ) Mcnggenggarn ( ) Mcngisap

2. Tonus /aktivitas
a. ( ) Aktif (√) lemah ( ) letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras (√) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit
menangis

3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar (√) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( )Tepat ( √) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
d. Mo ld i ng ( √ ) Caput succedaneum ( ) Chepalohematoma
4. Mata (√) bersih ( ) Sekresi …………………………….
5. THT :
a. Telinga (√) Normal ( )Abnormal
b. Hidung ( √) Bilateral ( )Obstruksi ( )Cuping Hidung
c. Palatum (√) Normal ( ) abnormal
6. Abdomen
a. ( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut : 27 cm
c. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm
7. Toraks
a. ( √ ) simetris ( ) asimetris
b. Retraksi : ( ) derajat I ( ) derajat 2 ( ) derajat 3
c. Klavikula : (√) Normal ( ) abnormal
8. Paru- paru
a. Suara nafas : ( √ ) sama kanan kiri ( ) tidak sama

kanan kiri ( √ ) bersih ( ) ronchi( ) rales

( ) secret

b. Bunyi napas (√) terdengar pada semua lapang paru ( ) menurun ( ) tidak terdengar
c. Respirasi
( √) Spontan, Jumlah : 40 x/menit ( ) Sungkup/boxhead, Jumlah : x/menit ( ) ventilasi
assisted CPAP
9. Jantung
Bunyi Normal Sinus Rytrm. ( NSR), jumlah 128 x/mntt

Mur- mur ( ) Lain-lain, sebutkan..................................

 10. Ekstrimitas
a. ( ) semua –stremitas gerak : (√) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstremitas atas & bawah :(√) Simetris( ) Asimetris
11. Umbilikus
(√) Normal ( )
Abnormal ( ) Inflamasi
( ) Drainase
12. Genital ( √ ) Perempuan ( ) Laki-laki normal ( ) ambivalen
13. Anus (√) Paten ( ) Imperforata
14. Spina (√) Normal ( ) Abnormal
15. Kulit
a. Warna ( √ ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaudice
b. ( ) Rash/ kemerahan
c. ( ) Tanda lahir
16. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
( ) Inkubator ( √ ) suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit : 36,8 °c

VIII PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/ REFLEKS PRIMITIF

1. Kemandirian dalam bergaul
By A dirawat di ruang perinatologi

2. Motorik halus
Gerakan lemah

3. Kognitif dan bahasa

Menangis lemah

4. Motorik kasar
Gerak lemah

Kesimpulan Perkembangan :
Menangis lemah dan gerakan lemah

IX . INFORMASI LAIN
Tidak ada
X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
Bayi A lahir pada 20 Juni 2021 dengan persalinan normal, b erat badan bayi 2700 gr dan panjang badan
47 cm, lingkar kepala 40 cm dengan apgar score setelah 1 menit 7 dan setelah 5 menit 9. Mulai dirawat di
ruang perinatology tanggal 21 juni 2021. Saat dilakukan pengakajian pada 22 juni 2021 keluarga
mengatakan kepala By. A mengalami pembesaran, gerakan bayi lemah, dan menangis lemah Untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi pada bayi, dipasang selang OGT, bayi juga terpasang Threeway untuk
pemberian obat.
A2. ANALISIS DATA

HARI/TGL : Selasa/ 22 Juni 2021

NO DATA MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB
1 DS: Risiko Perfusi serebral Peningkatan TIK
- Keluarga mengatakan kepala By. tidak efektif
A membesar sejak lahir
DO
- Suhu : 36,80 C
- Nadi : 128 x/mnt
- RR : 40 x/mnt
- Kesadaran : Composmentis
- Tampak kepala By. A yang
mulai memebesar
- Lingkar kepala = 40 cm
- By. A tampak terbaring ditempat
tidur dan lemas

2 DS Risiko Infeksi Prosedur invansif

- Keluarga mengatakan By. A
terpasang infus
- Keluarga mengatakan By. A
terpasang OGT
DO
- Suhu : 36,80 C
- Nadi : 128 x/mnt
- Tampak kepala yang mulai
membesar
- By. A tampak terbaring ditempat
tidur dan lemas
- By A terpasang infus
- By A terpasang OGT
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA &
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1 22 Juni 2021 Risiko Perfusi serebral tidak efektif
berhubungan dengan peningkatan TIK

2 22 Juni 2021 Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur

invansif
 C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI NAMA &

KEPERAW KRITERIA HASIL TANDA
ATAN TANGAN
1 Risiko Perfusi Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan TIK
Serebral Tidak tindakan keperawatan Observasi
Efektif 3x24 jam diharapkan 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
tidak terjadi risiko 2. Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
perfusi serebral tidak Terapeutik
efektif dengan kriteria 3. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
hasil: 4. Cegah terjadinya kejang
1. Tekanan Kolaborasi
intracranial 5. Kolaborasi dalam pemberian sedasi dan anti
menurun konvulsan, jika perlu
6. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika
perlu

2 Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi

tindakan keperawatan Observasi:
3x24 jam diharapkan 1. Monitor tanda gejala infeksi lokal dan
derajat infeksi sistemik
menurun dengan Terapeutik
kriteria hasil: 2. Batasi jumlah pengunjung
1. Kemerahan 3. Berikan perawatan kulit pada daerah edema
menurun 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
2. Bengkak dengan pasien dan lingkungan pasien
menurun 5. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
D. IMPLEMENTASI RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA &
NO TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
22 juni 2021 09.00 Manajemen Peningkatan TIK
Observasi
1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
Hasil : pasien di diagnosa hidrosefalus
2. Memonitor tanda atau gejala peningkatan TIK
Hasil : kepala pasien tampak membesar, LK =
40
Terapeutik
3. menghindari pemberian cairan IV hipotonik
4. Mencegah terjadinya kejang

10.00 Pencegahan infeksi

Observasi:
1. Memonitor tanda gejala infeksi lokal dan
sistemik
Hasil : tidak ada tanda infeksi
Terapeutik
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien

23 Juni 2021 08.00 Manajemen Peningkatan TIK

Observasi
1. Memonitor tanda atau gejala peningkatan TIK
Hasil : kepala tampak membesar, LK= 40
Terapeutik
2. Menghindari pemberian cairan IV hipotonik
3. Mencegah terjadinya kejang

09.00 Pencegahan infeksi

Observasi:
1. Memonitor tanda gejala infeksi lokal dan
sistemik
 Hasil : tidak ada tanda infeksi
Terapeutik
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien

24 Juni 2021 08.00 Manajemen Peningkatan TIK

Observasi
1. Memonitor tanda atau gejala peningkatan TIK
Hasil : LK= 40
Terapeutik
2. Menghindari pemberian cairan IV hipotonik
3. Mencegah terjadinya kejang

09.00 Pencegahan infeksi

Observasi:
1. Memonitor tanda gejala infeksi lokal dan
sistemik
Hasil : tidak ada tanda infeksi
Terapeutik
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien

B. EVALUASI
 DIAGNOSA TANGGAL
N KEPERAW
O ATAN 23 juni 2021 24 juni 2021 25 juni 2021
Risiko S: S: S:
perfusi - Keluarga - Keluarga - Keluarga
serebral tidak mengatakan kepala mengatakan By. A mengatakan By. A
efektif By .A membesar terlihat lemah tampak tertidur di
O: O: tempat tidur
- TTV - TTV O:
ND :120 x/mnt ND :125 x/mnt
RR: 42 x/mnt RR: 40 x/mnt - TTV
0 0
Suhu :36.6 c Suhu :36.4 c ND :124 x/mnt
- GCS : 15 - GCS : 15 RR: 40 x/mnt
(composmentis) (composmentis) Suhu :36.40c
- By A tidak ada - By. A tidak ada - GCS : 15
muntah muntah (composmentis)
- Tidak ada kejang - Tidak ada kejang - By. A tidak ada
- LK = 40 cm - LK = 40 cm muntah
A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi - Tidak ada kejang
P : Lanjutkan Intervensi P : Lanjutkan Intervensi - LK = 40 cm
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan Intervensi
Risiko S: S: S:
infeksi - Keluarga mengatakan - Keluarga mengatakan - Keluarga mengatakan
By A terpasang Infus By A masih terpasang By A masih terpasang
- Keluarga mengatakan Infus dan OGT Infus dan OGT
By A terpasang OGT
O: O: O:
- Suhu : 36,60 C - Suhu : 36,40 C - Suhu : 36,40 C
- Nadi : 120 x/mnt - Nadi : 125 x/mnt - Nadi : 124 x/mnt
- Tampak kepala yang - By. A tampak terbaring - Tidak tampak ada
mulai memebesar ditempat tidur dan infeksi
- By. A tampak terbaring lemas A : Masalah teratasi
ditempat tidur dan - Tidak tampak ada P : Intervensi dihentikan
lemas infeksi
- Tidak tampak ada A : Masalah belum teratasi
infeksi P : lanjutkan Intervensi
A : Masalah belum teratasi
P : Lannjutkan Intervensi

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(.......................................................) (……………………………….)