LAPORAN KASUS

Disusun oleh:
Siti Abila Zebadiah
030.14.177

Pembimbing:
dr. Didi Sukandi, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 10 JUNI – 17 AGUSTUS 2019
KARAWANG
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Siti Abila Zebadiah

NIM : 030.14.177
Universitas : Trisakti
Judul : Morbili
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Pembimbing : dr. Didi Sukandi, Sp. A

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Dan Melengkapi Salah

Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian
Ilmu Kesehatan Anak

Di RSUD Karawang
Karawang, Juli 2019

Pembimbing
dr. Didi Sukandi, Sp. A

i
 STATUS PASIEN

I. Identitas pasien
Nama :M
Umur : 13 bulan
Tempat, tanggal lahir : 28/5/2018
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Puri Teluk Jambe
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Anak ke : Pertama
No. RM : 00.77.59.xx

II. Identitas orang tua

Profil Ayah Ibu
Nama E F
Umur 26 tahun 25 tahun
Alamat Teluk Jambe Teluk Jambe
Pekerjaan Buruh pabrik IRT
Pendidikan SMA SMA
Suku Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Kesimpulan : Hubungan dengan orang tua merupakan orang tua kandung

III. Anamnesis
Dilakukan alloanamnesis dengan Ibu kandung pasien pada hari Jumat tanggal 5
Juli 2019 pukul 12.00 WIB di Ruang Rawamerta kamar 153 RSUD Karawang

A. Keluhan utama
Demam sejak 7 hari SMRS.

1
B. Keluhan tambahan
Bintik-bintik merah pada wajah dan seluruh tubuh, pilek, dan tidak mau makan.

C. Riwayat penyakit sekarang

Pasien dibawa oleh ibunya ke RSUD Karawang dengan keluhan demam sejak
7 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus dan tidak turun dengan obat penurun
panas. Demam muncul mendadak dan dirasakan langsung panas tinggi. Demam
pertama kali diukur 38,70C. Dua hari SMRS demam sempat turun kemudian naik lagi
pada 1 hari SMRS. Demam tidak disertai menggigil ataupun kejang,
Pasien juga mengeluh muncul bintik-bintik merah pada wajah dan badannya
sejak 1 hari SMRS. Bintik-bintik merah pertama kali muncul di wajah kemudian di
badan. Bintik-bintik merah dirasakan tidak gatal dan tidak ada isinya. Bintik-bintik
merah mulai muncul ketika demam sedang tinggi.
Selain itu pasien juga mengeluh pilek dengan secret bening dan encer, tidak
mau makan, dan menyusu. Keluhan seperti batuk disangkal. BAB BAK dalam batas
normal.

D. Riwayat kehamilan dan kelahiran

Morbiditas kehamilan Ibu pasien tidak pernah mengalami
Riwayat keguguran, kejang (-), hipertensi (-),
kehamila diabetes melitus (-), penyakit jantung (-),
n penyakit paru (-), infeksi (-)
Antenatal Care Tiap bulan selama kehamilan di bidan
Riwayat Tempat persalinan Bidan
Kelahiran Penolong persalinan Bidan
Cara persalinan Spontan
Masa gestasi 38 Minggu
Keadaan Berat lahir 3000 gram
bayi Panjang lahir 47 cm
Lingkar kepala Orang tua pasien tidak ingat
Langsung Ya

2
 menangis
Pucat Tidak ada
Kebiruan Tidak ada
Kuning Tidak ada
Skor APGAR Orang tua pasien tidak tahu
Kelainan Tidak ada
bawaan
Kesimpulan: Pasien lahir secara spontan di bidan, cukup bulan, dan saat lahir
langsung menangis.

E. Riwayat perkembangan
• 0-3 bln
Tangan dan kaki bergerak aktif, bisa menoleh ke kiri dan ke kanan, menatap ibu.
• 3-6 bln
Mengangkat kepala saat tengkurap, mengeluarkan suara “ooo”, memegang benda –
benda.
• 6-9 bln
Duduk, merangkak, memegang benda-benda kecil dengan telunjuk dan ibu jari,
mengeluarkan kata tanpa arti,menoleh ketika dipanggil.
• 9-12 bulan
berdiri tanpa berpegangan, berjalan, berbicara per kata, bermain dengan orang lain.
Kesimpulan : Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usia pasien.
F. Riwayat makanan
Umur (bulan) ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur susu Nasi tim

0–6 ASI - - -

Buah (pisang,
6 - 12 ASI jeruk), biskuit - -
bayi
12 - 18 ASI Buah (pisang, - Nasi, sayur,

3
 jeruk), biskuit daging, ikan,
bayi tahu, tempe
Kesimpulan : Pasien mendapatkan ASI ekslusif sampai usia 6 bulan setelah itu
diberikan makanan pendamping ASI sejak usia 6 bulan hingga sekarang.

G. Riwayat imunisasi
Vaksin Dasar (umur dalam bulan) Ulangan (umur)
Hep B 0 2 3 4
Polio - 2 3 4 -
BCG 1
DPT 2 3 4 - -
Hib 2 3 4 -
Campa 9 - -
k
Kesimpulan riwayat imunisasi: Riwayat imunisasi dasar pada pasien ini lengkap
lengkap.

H. Riwayat keluarga
Corak reproduksi
No Tgl. Jenis Hidup Lahir Abortus Mati Keterangan
. Lahir kelamin mati (sebab) kesehatan

1. 13 bulan Perempuan Ya - - - Pasien

Riwayat pernikahan
Ayah Ibu
Nama E F
Perkawinan ke Pertama Pertama

4
Usia saat menikah 24 tahun 23 tahun
Pendidikan terakhir SMA SMA
Suku Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Riwayat penyakit keluarga

Ibu pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami hal serupa dengan
pasien. Ibu pasien mengatakan bahwa ayah pasien memiliki riwayat asma. Riwayat
epilepsi disangkal, riwayat penyakit turunan seperti hipertensi, diabetes mellitus,
penyakit jantung, dan penyakit infeksi lain disangkal.
.
Riwayat kebiasaan dalam keluarga
Ayah pasien seorang perokok, 1 bungkus sehari. Sehari-hari ibu pasien
memasak makanan sendiri untuk keluarganya. Keluarga tidak olahraga secara rutin
Kesimpulan : Keluarga pasien tidak memiliki penyakit yang serupa dengan pasien
dan memiliki riwayat kebiasaan buruk.
I. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteri - Penyakit jantung -
Cacingan - Diare 4 bulan Penyakit ginjal -
DBD - Kejang - Radang paru -
Otitis - Morbili - TBC -
Parotitis - Operasi - Lain-lain 9 bulan
(reaksi pasca
imunisasi)
Kesimpulan : Pasien memiliki riwayat sakit diare saat usia 4 bulan dan reaksi pasca
imunisasi saat usia 9 bulan berupa badan kemerahan.

J. Riwayat lingkungan tempat tinggal

Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan neneknya. Pasien tinggal di lingkungan
yang padat penduduk. Rumah milik sendiri, 1 kamar, 1 kamar mandi dengan WC

5
jongkok, terdiri dari 1 jendela ruang tamu dan 1 jendela kamar tidur. Sumber air
mandi dari PAM dan air minum menggunakan air mineral, jarak septitank dengan
rumah kurang lebih 10 m. Untuk pembuangan sampah, sampah dikumpulkan lalu
biasanya dibakar untuk sampah yang tidak bisa terurai, sedangkan untuk sampah
rumah tangga yang mudah terurai di buang di belakang rumah.
Kesimpulan : Lingkungan rumah padat penduduk. Ventilasi udara dan pencayahaan
sinar matahari dalam rumah kurang baik. Untuk kebersihan sekitar rumah kurang
baik.

K. Riwayat sosial ekonomi

Ayah pasien seorang buruh pabrik dengan penghasilan tidak menentu dan
kurang lebih Rp 3.000.000/bulan dan ibu pasien merupakan seorang Ibu Rumah
Tangga. Ayah pasien mengatakan bahwa penghasilannya cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari hari. Pasien merupakan pasien BPJS kelas III.
Kesimpulan : Riwayat sosial ekonomi keluarga pasien cukup baik.

L. Riwayat pengobatan
Pasien sudah pernah dibawa ke klinik sebelumnya dengan keluhan yang sama,
diberi obat penurun panas namun tidak ada perbaikan.

IV. Pemeriksaan fisik

Dilakukan pemeriksaan fisik pada anak M hari Jumat tanggal 5 Juli 2019
pukul 12.00 WIB di Ruang Rawamerta kamar 153 RSUD Karawang.

A. Keadaan umum
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan lain : Ikterik (-), Pucat (-), Perdarahan (-), Sianosis (-),
Anemis (-), tampak rewel

6
B. Data antropometri dan status gizi
Pengukuran berdasarkan grafik WHO
Berat badan : 7,5 Kg
Panjang badan : 72 cm
BB/U : (-2SD) - +2SD = Berat Badan Cukup
TB/U : (-2SD) - +2SD = Tinggi Badan Normal
BB/TB : (-2SD) - +2SD = Gizi Baik / Cukup

7
8
C. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 132 x/menit
Laju pernapasan : 30 x/menit
Suhu badan : 37,1 0C
SpO2 : 98 %

D. Status generalis
Kepala : Normocephal
Wajah : Wajah simetris, tidak tampak bengkak, tidak
tampak dismorfik
Mata : konjungtiva anemis -/-, injeksi-/-
Hidung : Bentuk simetris, sekret +/+, mukosa hiperemis-/-,
Mulut : Mukosa tidak tampak kering, koplik’s spot (-)
Tenggorokan : Uvula terletak ditengah, tonsil T1/T1
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB leher maupun tiroid
Thoraks :
Inspeksi : Gerak napas simetris, tidak tampak lesi maupun
deformitas pada dinding dada, iktus kordis tidak
tampak, retraksi dada (-)
Palpasi : Iktus kordis teraba pada telapak pemeriksa
Perkusi : Sonor-pekak pada kedua hemithoraks paru
Auskultasi :
Paru : SNV +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung : Bunyi jantung I & II regular, murmur -, gallop –
Abdomen :
Inspeksi : permukaan perut tampak datar
Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 2-3 x/menit

9
Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri tekan, hepar tidak teraba,
lien tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Genitalia : Jenis kelamin perempuan, tak tampak kelainan
anatomis, anus (+)
Ekstremitas : Simetris, akral teraba hangat pada keempat
ekstremitas, tidak tampak sianosis perifer, tidak
terdapat edema, capillary refill time pada keempat
ekstremitas < 2 detik.
Kulit : Tampak lesi generalisata berupa papul eritema
berbatas tegas pada wajah, badan, dan ekstremitas.

V. Pemeriksaan penunjang
Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin pada tanggal 05-07-2019
pukul 10.09 WIB.
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,3g/dL 10,5-14,0 g/dL
Eritrosit 5,49 x 106/uL 3,60-5,20 x 106/uL
Leukosit 6,54 x 103/uL 6,3 – 14,0 x 103/uL
Trombosit 187 x 103/uL 150 – 400 x 103 /uL
Hematokrit 36,6 % 35-53%
Basofil 1% 0 -1%
Eosinofil 0% 1 - 3%
Neutrofil 13% 54 - 62%
Limfosit 76% 25 – 33 %

10
 Monosit 10% 3–7%
MCV 67fL 72-88 fL
MCH 21 pg 24-30 pg
MCHC 31 g/dL 32,00-36,00 g/dL
RDW-CV 16,1 % 12,0-14,8 %

VI. Resume
Seorang anak perempuan usia 13 bulan dengan kesan gizi baik, dibawa oleh
ibunya ke RSUD Karawang dengan keluhan demam sejak 7 hari SMRS. Demam
dirasakan terus menerus dan tidak turun dengan obat penurun panas. Demam muncul
mendadak dan dirasakan langsung panas tinggi. Demam pertama kali diukur 38,7 0C.
Dua hari SMRS demam sempat turun kemudian naik lagi pada 1 hari SMRS. Demam
tidak disertai menggigil dan kejang.
Pasien juga mengeluh muncul bintik-bintik merah pada wajah dan badannya
sejak 1 hari SMRS. Bintik-bintik merah pertama kali muncul di wajah kemudian di
badan. Bintik-bintik merah dirasakan tidak gatal dan tidak ada isinya. Bintik-bintik
merah mulai muncul ketika demam sedang tinggi. Selain itu pasien juga mengeluh
pilek dengan secret bening dan encer, tidak mau makan, dan menyusu.
Pasien lahir di klinik bidan dan dibantu oleh bidan secara spontan, cukup
bulan dan berat badan lahir normal. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai
usia. Pasien masih mendapatkan ASI sampai sekarang (usia 13 bulan). Riwayat
imunisasi dasar lengkap. Keluarga pasien tidak memiliki penyakit serupa dengan
pasien dan memiliki kebiasaan kurang baik. Pasien sudah pernah dibawa ke klinik
dan diberi obat penurun panas namun tidak ada perbaikan. Lingkungan rumah padat
penduduk. Ventilasi udara dan pencayahaan sinar matahari dalam rumah cukup baik.
Untuk kebersihan sekitar rumah cukup baik. Riwayat sosial ekonomi keluarga pasien
cukup baik.

11
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum kesan sakit tampak sakit
sedang, kesadaran compos mentis dan tampak rewel. Pada status gizi menurut WHO
BB/U (-2SD) - +2SD, TB/U (-2SD) - +2SD, BB/TB (-2SD) - +2SD. TD 90/60
mmHg, Nadi 132x/menit, pernapasan 30 x/menit, suhu 37,1 0C dan SpO2 98 %. Pada
pemeriksaan generalis didapatkan efloresensi kulit berupa lesi generalisata berbentuk
papul eritema berbatas tegas pada wajah, badan, dan ekstremitas.
Pada pemeriksaan lab didapatkan Netrofil 13%, Limfosit 76%, Monosit 10%,
MCV 67 fl, MCH 21 pg, MCHC 31 g/dL, RDW 16,1 %.

VII. Diagnosis kerja

 Morbili
 Status gizi baik/cukup
 Imunisasi lengkap

a. Diagnosis banding
• Rubella

VIII. Pemeriksaan anjuran

 Pemeriksaan serologis

IX. Tatalaksana
Non-medikamentosa
 Pemberian nutrisi dan cairan yang cukup
• Tirah baring
• Menjaga kebutuhan kalori per hari : 750 kkal/hari
Protein : 750 kkal x 35% ÷ 4 g/kkal = 66 g
Karbohidrat : 750 kkal x 50% ÷ 4 g/kkal = 94 g
Lemak : 750 kkal x 15% ÷ 9 g/kkal = 13 g

12
 Medikamentosa
 Inj. PCT 3x75 mg
 P.O Zinc tablet 1 x 20 mg
 P.O Vitamin A 1 x100.000 IU
 Cairan Rumatan IV:
IVFD RL
100cc/kgBB/hari
100 x 7,5 = 750 cc/hari = 31 cc/jam = 0,5 cc/menit
Tetesan makro 0,5x20 = 10 makro/menit

X. Follow Up
Tanggal S O A P
6 Juli Demam (+), CM, TSS, Gizi baik Morbili IVFD RL = 10 tpm
2019 bintik merah HR : 124X/menit Inj. PCT 3x75 mg
berkurang, RR:324/menit P.O Zinc tablet 1 x 20
batuk (-), pilek S: 37,20C mg
(+), tidak mau SpO2: 98% P.O Vitamin A 1
makan Kepala : Normocephal x100.000 IU
Leher : KGB Tidak teraba
pembesaran.
Thorax : SNV +/+, Rh -/- Wh
-/-BJ1-2 Reguler, M- G-
Abdomen : BU (2-3x/menit) supel,
NT –

13
 Ektremitas : akral hangat pada
ektremitas atas dan bawah
Kulit: lesi generalis papul eritema
7 Juli Demam (-), CM, TSS, Gizi baik Morbili IVFD RL = 10 tpm
2019 pilek (-), bintik HR : 124X/menit Inj. PCT 3x75 mg
merah RR:24X/menit p.r.n
berkurang, S: 36,40C P.O Zinc tablet 1 x 20
tidak mau SpO2: 97% mg
makan Kepala : Normocephal P.O Vitamin A 1
Leher : KGB Tidak teraba x100.000 IU
pembesaran.
Thorax : SNV +/+, Rh -/- Wh
-/-BJ1-2 Reguler, M- G-
Abdomen : BU (2-3x/menit) supel,
NT –
Ektremitas : akral hangat pada
ektremitas atas dan bawah
Kulit: lesi generalis papul eritema
8 Juli Tidak ada CM, TSS, Gizi baik Morbili P.O. PCT 3x0,75 mg
2019 keluhan HR : 120X/menit p.r.n
RR:24X/menit
S: 36,00C
SpO2: 97%
Kepala : Normocephal
Leher : KGB Tidak teraba
pembesaran.
Thorax : SNV +/+, Rh -/- Wh
-/-BJ1-2 Reguler, M- G-
Abdomen : BU (2-3x/menit) supel,

14
 NT –
Ektremitas : akral hangat pada
ektremitas atas dan bawah
Kulit: lesi generalis papul eritema
XI. Diagnosis Akhir
 Morbili
 Status gizi baik/cukup
 Imunisasi lengkap

XII. Prognosis
 Ad vitam : ad bonam
 Ad functionam : ad bonam
 Ad sanationam : ad bonam

15