C.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

N DX KEPERAWATAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O
HASIL
1 Risiko Bunuh Diri (D.0135) NOC NIC
Kategori : Lingkungan 1. Tingkat Depresi : Keparahan Pencegahan Bunuh Diri Pencegahan Bunuh Diri
Subkategori : Keamanan alam perasaan melankolis dan Observasi : Observasi :
dan Proteksi kehilangan minat pada 1. Monitor pasien selama 1. Pemantauan klien
Definisi: Berisiko peristiwa kehidupan penggunaan barang yang selama 24 jam
melakukan upaya manyakiti Tujuan : Setelah dilakukan potensial bisa menjadi diperlukan agar dapat
diri sendiri untuk mengakhiri tindakan keperawatan dalam senjata (misalnya, alat dilakukan perawatan
kehidupan. waktu ... x24 jam diharapkan cukur) yang optimal,
Faktor Risiko : Risiko Bunuh Diri pada pasien menempatkan klien di
1. Gangguan perilaku (mis. teratasi dengan Kriteria Hasil : tempat yang tenang
Euforia mendadak setelah 1. Perasaan depresi tidak ada dapat memberikan
dpresi, perilaku mencari 2. Pikiran kematian yang kenyamanan klien
senjata berbahaya, berulang tidak ada 2. Observasi, catat, dan 2. Observasi dibutuhkan
membeli obat dalam 3. Pikiran bunuh diri yang laporkan perubahan alam supaya intervensi dapat
jumlah banyak, membuat berualng tidk ada perasaan atau perilaku terjadi jika dibutuhkan
surat warisan) yang mungkin secara untuk
2. Gangguan fisik (mis. bermakna meningkatkan memastikankeamanan
Nyeri kronis, penyakit risiko bunuh diri dan klien
 terminal) dokumentasikan hasil dan
3. Gangguan psikologis pengawasan pengecekan
(mis. Penganiayaan masa yang regular
kanak – kanak, riwayat Mandiri : Mandiri :
bunuh diri sebelumnya, 1. Lakukan tindakan untuk 1. Mendiskusikan perasaan
remaja homoseksual, mencegah individu ingin bunuh diri
gangguan psikiatrik, membahayakan diri atau Dengan orang yang
penyakit psikiatrik, membunuh dirinya, dipercaya
penyalahgunaan zat) pada saat melakukan memberikan derajat
kontrak untuk tidak keringanan untuk
membahayakan diri atau klien,sikap
kontrak keamanan penerimaan klien
(misalnya, observasi sebagai individu
ditingkatkan, dapat dirasakan.
memindahkan objek
yang dapat digunakan
untuk
membahayakan/menyak
iti diri)
2. Dukung pasien untuk 2. Membantu pasien untuk
mencari perawatan, melakukan perawatan
berikan kesempatan dan memberikan
 untuk berbicara pada kesempatan untuk
saat keinginan berbicara pada saat
menyakiti diri muncul keinginan bunuh diri itu
muncul
Kolaborasi : Kolaborasi :
1. Komunikasikan risiko 1. Klien bisa ditolong
dan isu keamanan yang dengan terapi dan
relevan pada penyedia mencoba untuk
perawatan mengungkapkan
peasaannya, berikan
dukungan agar dia tabah
dan tetap berpandangan
bahwa hidup ini
bermanfaat. Buatlah
lingkungannya seaman
mungkin dan
jauhkanlah dari alat -
alat yang bisa
digunakan untuk bunuh
diri.
2. Rujuk pasien pada 2. Tempat yang sesuai
penyedia perawatan untuk terapi klien
 mental (misalnya, ikut menentukan
psikiater atau psychiatric keberhasilan dari
/ mental health pengobatan.Terkadang
advanced practice rumah sakit justru
nurse) untuk menambah intensitas
mengevaluasi dan depresi klien
menangani ide dan
perilaku bunuh diri
sesuai kebutuhan Health Education :
Health Education : 1. Agar pasien dapat
1. Instruksikan pasien melakukan strategi –
melakukan strategi – strategi yang dapat
strategi koping mencegah risiko bunuh
(misalnya, latihan diri
asertif, control terhadap
impulse, dan relaksasi
otot progresif), dengan
tepat

2 Defisit Nutrisi (D.0019) NOC NIC

Kategori : Fisiologis 1. Status Nutrisi : Sejauh mana Manajemen nutrisi Manajemen nutrisi
Subkategori: Nutrisi Dan nutrisi dicerna dan diserap Observasi : Observasi :
Cairan untuk memenuhi kebutuhan 1. Mnitor kalori dan asupan 1. Mengetahui asupan
metabolik. makanan. makanana dan kalori
Definisi: Asupan nutrisi Tujuan : Setelah dilakukan yang dibutuhkan oleh
tidak cukup untuk memenuhi tindakan keperawatan … X 24 pasien
kebutuhan metabolisme. jam. Defisit nutrisi dapat diatasi 2. Monitor terjadinya 2. Agar dapat mengukur
Penyebab : dengan kriteria hasil : penurunan berat badan penurunan berat badan
1. Ketidakmampuan 1. Asupan gizi tidak menyimpang yang signifikan pada
menelan makanan dari rentang normal pasien
2. Ketidakmampuan 2. Asupan makanan tidak Mandiri : Mandiri :
mencerna makanan menyimpang dari rentang 1. Tentukan jumlah kalori 1. Dapat nentukan jenis
3. Ketidakmampuan normal dan jenis nutrisi yang nutrisi yang dapat
mengabsorbsi nutrisi 3. Asupan cairan tidak dibutuhkan untuk dikomsumsi oleh pasien
4. Meningkatkan kubutuhan menyimpang dari rentang memenuhi persyaratan untuk memenuhi
metabollisme normal gizi persyaratan status gizi
5. Faktor ekonami (mis, 2. Tentukan status gizi 2. Melihat kemempuan
finansial tadak pasien dan kemempuan pasien untuk memenuhi
mencukupi) pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
6. Faktor fisikologis (mis, kebutuhan gizi diperlukan oleh
stress, keenggalan untuk tubuhnya.
makan) 3. Anjurkan pasien terkait 3. Untuk meningkatkan
Gejala dan tanda mayor dengan kubuhutan nutrisi yang dibutuhkan
Subjektif makanan tertentu pasien
1. (tidak tersedia) berdasarkan
Objektif perkembangan
1. Berat badan menurun
minimal 10% dibawah Health Education : Health Education :
rentang ideal 1. Anjurkan keluarga untuk 1. Agar nafsu makan
Gejala dan tanda minor membawah makanan pasien neningkat dan
Subjektif favorit pasien semntara dapat memenuhi
1. Cepat kenyang setelah pasien berada dirumah kebutuhan nutrisi tubuh
makan sakit saat dirumah sakit.
2. Kram/nyeri abdomen Terapi Nutrisi Terapi Nutrisi
3. Nafsu makan menurun Observasi: Observasi:
Kondisi Klinik Terkait : 1. Monitor intake 1. Untuk mengetahui
1. Stroke makanan /  jumlah kalori yang
2. Parkinson cairan dan hitung masuk dalam tubuh
3. Mobius syndrome masukan kalori perhari, pasien
4. Cerebral palsy sesuai kebutuhan
5. Cleft lip 2. Monitor hasil 2. Untuk mengetahui hasil
6. Cleft palate laboratorium lebih lanjut
7. Kerusakan Mandiri : Mandiri :
neuromuscular 1. Tentukan jumah kalori 1. Agar dapat mengetahui
8. Luka bakar dan nutrisi yang jumlah kalori dan
9. Kanker diperukan untuk nutrisi yang diperlukan.
10. Infeksi memenuhi kebutuhan
11. AIDS nutrisi
12. Penyakit crohns 2. Motivasi pasien untuk 2. Untuk memberikan
13. Enterookolitis mengkomsumsi makanan motifasi pada pasien
14. Fibrosis kistik dan minuman yang tinggi agar nutrisi pasien dapat
kaium sesuai kebutuhan normal kembali
Kolaborasi : Kolaborasi :
1. Tentukan jumah kalori 1. Untuk mengetahui
dan nutrisi yang nutrisi yang dibutuhkan
diperukan untuk pasien dengan
memenuhi kebutuhan melibatkan ahi gizi
nutrisi berkolaborasi
dengan ahli gizi
2. Pilih suplemen nutrisi 2. Agar nutrisi terpenuhi
sesuai kebutuhan
Health Education : Health Education :
1. Berikan pasien dan 1. Agar keluarga dapat
keluarga contoh tertulis mengetahui apa-apa saja
mengenai diet yang nutrisi yang dibutuhkan
dianjurkan pasien
3 Gangguan Pola Tidur NOC NIC
(D.0055) 1. Tidur: Periode Peningkatan Tidur Peningkatan Tidur
Kategori : fisiologis mengistirahatkan kesadaran Observasi : Observasi :
Subkategori : Aktivitas / dalam memulihkan tubuh. 1. Identifikasi obat tidur 1. Untuk mengetahui efek
Istirahat 2. Kelelahan : Efek yang yang dikonsumsi pasien dari obat yang
mengganggu : Keparahan efek dikonsumsi klien
Definisi : gangguan kualitas gangguan yang diamati atau apakah berpengaruh
dan kuantitas waktu tidur dilaporkan dari kelelahan pada pola tidurnya
akibat faktor eksternal. kronis terhadap fungsi sehari- 2. Monitor makanan 2. Beberapa jenis makanan
Penyebab : hari sebelum tidur dan intake dan minuman bisa
1. Hambatan lingkungan Tujuan : Setelah dilakukan minuman yang dapat membuat klien sulit
(mis. Kelembapan tindakan keperawatan dalam memfasilitasi / tidur sehingga harus
lingkungan sekitar, suhu waktu ... x24 jam diharapkan mengganggu tidur dihindari untuk
lingkungan, pencahayaan, Gangguan Pola Tidur pada pasien dikonsumsi sebelum
kebisingan, bau tidak teratasi dengan Kriteria Hasil: tidur
sedap, jadwal 1. Jam tidur tidak terganggu Mandiri : Mandiri :
pemantauan / 2. Pola tidur tidak terganggu 1. Kaji pola tidur/aktivitas 1. Pengkajian pola dan
pemeriksaan / tindakan) 3. Kualitas tidur tidak tergangguk pasien aktivitas klien penting
2. Kurang kontrol tidur 4. Kesulitan memulai tidur tidak agar perawat
Gejala dan Tanda Mayor ada mengetahui kebiasaan
Subjektif : 5. Tidur yang terputus tidak ada tidur klien
1. Mengeluh sulit tidur 6. Tidur yang tidak tepat tidak ada 2. Anjurkan pasien untuk 2. Untuk memastikan klien
2. Mengeluh tidak puas memantau pola tidur tidur dengan pola tidur
tidur yang tepat
3. Mengeluh pola tidur 3. Bantu untuk 3. Untuk membantu
berubah menghilangkan situasi menghilangkan situasi
4. Mengeluh istirahat tidak stres sebelum tidur atau hal-hal yang dapat
cukup memicu terjadinya
Objektif : stress sebelum tidur
(Tidak tersedia) Health Education : Health Education :
Gejala dan Tanda Minor 1. Berikan pamflet dengan 1. Pemberian informasi
Subjektif : informasi mengenai yang tepat dapat
1. Mengeluh kemampuan teknik untuk memotivasi klien agar
beraktivitas menurun meningkatkan tidur berusaha memperbaiki
Objektif : kulalitas tidurnya
(Tidak tersedia) Manajemen Lingkungan: Manajemen Lingkungan:
Kondisi Klinis Terkait: Kenyamanan Kenyamanan
1. Nyeri / kolik Observasi : Observasi :
2. Hipertiroidisme 1. Monitor kulit terutama 1. Untuk mengetahui
3. Kecemasan daerah tonjolan tubuh keadaan kulit terutama
4. Penyakit paru obstruksi terhadap adanya tanda- daerah tonjolan tubuh
kronis tanda tekanan atau iritasi terhadaptanda-tanda
5. Kehamilan tekanan atau iritasi
6. Periode pasca partum untuk menghindari
 7. Kondisi pasca operasi terjadinya luka
Mandiri : Mandiri :
1. Hindari gangguan yang 1. Menghindari gangguan
tidak perlu dan berikan yang tidak perlu
untuk waktu istirahat
2. Ciptakan lingkungan 2. Lingkungan yang
yang tenang dan nyaman membantu
mendukung tubuh menjadi lebih
rireks sehingga dapat
mempermudah tidur
Healt Education : Health Education :
1. Berikan sumber-sumber 1. Manfaat dari pemberian
edukasi yang relevan dan sumber-sumber edukasi
berguna mengenai agar klien atau keluarga
manajemen penyakit dan dapat mengetahui dan
cedera pada pasien dan mengenali tentang
keluarga jika sesuai penyakitnya

4 Gangguan mobilitas fisik NOC NIC

D.0054 1. Pergerakan : Kemampuan Peningkatan mekanika Peningkatan mekanika
Kategori : fisiologi untuk bergerak bebas di tubuh tubuh
Subkategori : tempat dengan atau tanpa alat Observasi : Observasi :
aktivitas/istirahat bantu. 1. Monitor perbaikan postur 1. Hal ini dilakukan agar
Tujuan : Setelah dilakukan tubuh/ mekanika tubuh pasien tidak mengalami
Definisi : keterbatasan dalam tindakan keperawatan dalam pasien cedera
gerakan fisik dari satu atau waktu ….. x24 jam diharapkan Mandiri Mandiri
lebih ekstremitas secara Gangguan Mobilitas Fisik dapat 1. Bantu pasien untuk 1. Hal ini dilakukan untuk
mandiri teratasi dengan Kriteria Hasil : memilih aktivitas bertujuan agar pasien
Penyebab. 1. Keseimbangan tidak terganggu pemanasan sebelum merasa diperhatikan
1. Kerusakan integritas 2. Bergerak dengan mudah tidak memulai latihan
struktur tulang terganggu 2. Bantu pasie/keluarga 2. Tujuannya agar
2. Penurunan massa otot untuk mengidentifikasi pasien/keluarga dapat
3. Penurunan kekuatan otot latihan postur tubuh yang melakukan sendiri tanpa
4. Gangguan sesuai harus terus bergantung
musculoskeletal pada ahli medis.
5. Gangguan 3. Kaji komitmen pasien 3. Tujuannya agar pasien
sensoripersepsi untuk belajar dan tidak akan mengalami
menggunakan postur cedera fisik
Gejala dan tanda mayor tubuh yang benar
Subjektif Health Education : Health Education :
1. Mengeluh sulit 1. Edukasi pasien tentang 1. Hal ini dilakukan untuk
 menggerakkan penggunaan postur tubuh menghindari pasien
Objektif atau mekanika tubuh melakukan aktivitas
1. Kekuatan otot untuk mencegah injuri yang dapat
menurun saat melakukan berbagai menyebabkan terjadinya
2. Rentan gerak (ROM) aktivitas injuri.
menurun Kolaborasi : Kolaborasi :
1. Kolaborasikan dengan 1. Berkolaborasi dengan
Gejala dan tanda minor fisioterapi dalam ahli medis dapat
Subjektif mengembangkan mempercepat proses
1. Enggan melakukan peningkatan mekanika penyembuhan.
gerakan tubuh sesuai indikasi
2. Nyeri saat bergerak
3. Merasa cemas saat
bergerak

Objektif
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak
terkoordinasi
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
5 Gangguan Citra Tubuh NOC NIC
(D.0083) 1. Citra tubuh : Persepsi Peningkatan Citra Tubuh Peningkatan Citra Tubuh
Kategori : Psikologis terhadap penampilan dan Observasi : Observasi :
Subkategori : Integritas Ego fungsi tubuh sendiri. 1. Monitor frekuensi dari 1. Untuk mengetahui
Definisi : Perubahan Tujuan : Setelah dilakukan pernyataan mengkritisi seberapa besar klien
persepsi tentang penampilan, tindakan keperawatan dalam diri mampu menerima
struktur dan fungsi fisik waktu ... x24 jam diharapkan keadaan dirinya
individu. Gangguan Citra Tubuh pada Mandiri : Mandiri :
Penyebab : pasien teratasi dengan Kriteria 1. Bantu pasien untuk 1. Berikan kesempatan
1. Perubahan struktur Hasil: mendiskusikan untuk mendiskusikan
tubuh(mis. Amputasi, 1. Gambaran internal tubuh perubahan – perubahan dan mengidentifikasi
trauma, luka bakar, konsisten positif [bagian tubuh] rasa takut / kesalahan
obesitas, jerawat) 2. Kesesuaian antara realitas disebabkan adanya konsep yang
2. Perubahan fungsi tubuh tubuh dan ideal tubuh dengan penyakit atau mempengaruhi
(mis. Proses penyakit, penampilan konsisten positif pembedahan dengan cara perubahan – perubahan
kehamilan, kelumpuhan) 3. Sikap terhadap pengguanaan yang tepat bagian tubuh yang
3. Perubahan fungsi kognitif strategi untuk meningkatkan disebabkan oleh
4. Efek tindakan / fungsi tubuh konsisten positif penyakit dan
pengobatan (mis. menghadapinya secara
Pembedahan, kemoterapi, langsung
terapi radiasi) 2. Tentukan perubahan 2. Individu menghargai
Gejala dan Tanda Mayor fisik dari perasaan badan / tubuhnya yang
Sunjektif : berharga secara pribadi, alami dan individu
1. Mengungkapkan dengan cara yang tepat memahami bahwa
kecacatan / kehilangan penampilan fisik
bagian tubuh seseorang hanya
Objektif : berperan kecil dalam
1. Kehilangan bagian tubuh menunjukkan karakter
2. Fungsi / struktur tubuh mereka dan nilai dari
berubah / hilang seseorang.
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : Health Education : Health Education :
1. Tidak mau 1. Ajarkan untuk melihat 1. Membantu
mengungkapkan pentingnya respon meningkatkan citra
kecacatan / kehilangan mereka terhadap tubuh
bagian tubuh perubahan tubuh dan
2. Mengungkapkan penyesuaian di masa
perasaan negative depan, dengan cara yang
tentang perubahan tubuh tepat
3. Mengungkapkan Peningkatan Harga Diri Peningkatan Harga Diri
kekhawatiran pada Observasi : Observasi :
penolakan / reaksi orang 1. Monitor pernyataan 1. Memonitor pernyataan
lain pasien mengenai harga yang salah terhadap
4. Mengungkapkan diri diri sendiri. Setiap
perubahan gaya hidup bertemu dengan klein
Objektif : hindarkan pernyataan
1. Menyembunyikan / negatif.
menunjukkan bagian 2. Monitor tingkat harga 2. Memantau kondisi
tubuh secara berlebihan diri dari waktu ke klien
2. Menghindari melihat waktu, dengan tepat
dan/ atau menyentuh Mandiri : Mandiri :
bagian tubuh 1. Bantu pasien untuk 1. Dengan menemukan
3. Fokus berlebihan pada menemukan penerimaan penerimaan diri sama
perubahan tubuh diri halnya dengan
4. Respon nonverbal pada mengikhlaskan diri
perubahan dan persepsi 2. Bantu pasien untuk 2. Untuk mencegah
tubuh mengidentifikasi respon perasaan yang semakin
5. Fokus pada penampilan positif dari orang lain negative terhadap diri.
dan kekuatan masa lalu bantu pasien untuk Bullying atau ejekan
6. Hubungan sosial berubah mengatasi bullying atau memberi pengaruh dan
Kondisi Klinis Terkait: ejekan dampak secara
1. Mastektomi emosional bagi
2. Amputasi kehidupan pasien
3. Jerawat 3. Berikan hadiah atau 3. Dengan menghindarkan
4. Parut atau luka bakar pujian terkait dengan penilaian negatif
yang terlihat kemajuan pasien dalam diharapkan klien merasa
5. Obesitas mencapai tujuan punya kemampuan yang
 6. Hiperpigmentasi pada 4. lebih.
kehamilan Health Education : Health Education :
1. Intruksikan orangtua 1. Agar orang tua pasien
mengenai pentingnya dapat mengetahui
minat dan dukungan pentingnya minat dan
mereka dalam dukungan mereka dalam
mengembangkan konsep mengembangkan
diri positif konsep diri positif anak-
anak.

6 Ansietas (D.0080) NOC NIC

Kategori : Psikologis 1. Tingkat kecemasan : Pengurangan Kecemasan Pengurangan Kecemasan
Sub Kategori : Integritas Keparahan dari tanda – tanda Observasi : Obsevasi :
Ego ketakutan, ketegangan, atau 1. Kaji untuk tanda verbal 1. Mengkaji untuk tanda
Definisi : Kondisi emosi kegelisahan yang berasal dari dan non verbal verbal dan non verbal
dan pengalaman subyektif sumber yang tidak dapat kecemasan kecemasan
individu terhadap objek diidentifikasi. Mandiri : Mandiri :
yang tidak jelas dan spesifik 2. Kontrol kecemasan diri : 1. Bantu klien 1. Membantu klien
akibat antisipasi bahaya Tindakan personal untuk mengidentifikasi situasi mengidentifikasi situasi
yang memungkinkan mengurangi perasaan takut, yang memicu kecemasan yang memicu
individu melakukan tegang, atau gelisah dari 2. Identifikasi pada saat kecemasan
tindakan untuk menghadapi sumber – sumber yang tidak terjadi perubahan tingkat 2. Mengidentifikasi pada
ancaman dapat diidentifikasi. kecemasan saat terjadi perubahan
Gejala dan Tanda Mayor Tujuan : Setelah dilakukan tingkat kecemasan pada
Subjektif : tindakan keperawatan … X 24 pasien
jam. Ansietas dapat diatasi dengan Health Education : Health Education :
1. Merasa Bingung
kriteria hasil : 1. Berikan objek yang 1. Memberikan objek yang
2. Merasa khawatir
1. Distres tidak ada menunjukkan perasaan menunjukkan perasaan
dengan akibat dari
2. Perasaan gelisah tidak ada aman aman
kondisi yang  dihadapi
3. Memantau intensitas 2. Instruksikan klien 2. Menginstruksikan klien
3. Sulit berkonsentrasi
kecemasan dilakukan secara menggunakan teknik menggunakan teknik
Objektif konsisten relaksasi relaksasi
1. Tampak gelisah 4. Mengurangi penyebab Peningkatan Koping Peningkatan Koping
1. Tampak tegang kecemasan dilakukan secara Mandiri : Mandiri :
2. Sulit tidur konsisten 1. bantu pasien dalam 1. Membantu pasien

Gejala dan Tanda Minor 5. Mencari informasi yang mengidentifikasi respon pasien dalam
mengurangi kecemasan positif dari orang lain mengidentifikasi respon
Subjektif
dilakukan secara konsisten 2. bantu pasien dalam positif dari orang lain
1. Anoreksia mengidentifikasi tujuan 2. Membantu dalam
2. Mengeluh Pusing jangka pendek dan jangka mengidentifikasi tujuan
3. Merasa tidak berdaya panjang yang tepat jangka pendek dan
jangka panjang yang
Objektif
tepat
1. Tremor
Health Education : Health Education :
Kondisi klinis Terkait 1. Instruksikan Pasien untuk 1. Menginstruksikan
1. Penyakit kronis progesif menggunakan teknik pasien untuk
relaksasi sesuai dengan menggunakan teknik
(mis.kanker,
kebutuhan relaksasi sesuai dengan
penyakitautoimun)
kebutuhan
2. dukung pasien untuk 2. Mendukung pasien
mengidentifikasi untuk mengidentifikasi
kekuatan dankemampuan kekuatan dan
diri kemampuan diri
3. dukung pasien untuk 3. Mendukung pasien
mengevaluasi untuk mengevaluasi
perilakunya sendiri perilakunya sendiri