FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI : RUANG IGD

BULAN : JANUARI 2020

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Amelia Rahim, S.Tr.Kep NIP : -
Jabatan : Staf PTT Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KETUA TIM
Nama : Zohra Mustapa, A.Md.Kep NIP : 19830421 200901 2 005
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KEPALA RUANGAN
Nama : Wulandari, S.Kep., Ns NIP : 19861201 201001 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja : a b c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran / absensi 20%
Disiplin 20%
Dedikasi 20%
Kerjasama 20%
Komunikasi 20%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Tanggung Jawab Utama
1. Terlaksananya Pengkajian Pasien 60%
2. Teridentifikasinya masalah Keperawatan pasien 60%
3. Terencananya asuhan Keperawatan Pasien 60%
4. Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien 60%
5. Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan terapi sesuai
60%
kondisi pasien
6. Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan 60%
7. Terdokumentasinya asuhan keperawatan 60%
Tugas Pokok
1. Melakukan asuhan proses keperawatan:
a. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
b. Mengidentifikasi masalah Keperawatan pasien
c. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan pasien 60%
d. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
2. Menggunakan komunikasi teraupetik dan hubungan interpersonal
60%
dalam pemberian pelayanan/asuhan keperawatan.
3. Memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living) pasien 60%
4. Melakukan orientasi pasien baru meliputi :
- Mejelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
60%
- Menjelaskan Fasilitas yang ada
- Menjelaskan Biaya Administrasi
5. Mengatur Posisi Pasien (Positioning) 60%
6. Mengobservasi Vital Sign 60%
7. Melakukan Pemantauan Intake dan Output 60%
8. Melakukan Pemantauan Nutrisi 60%
9. Melakukan Kateterisasi Urine (Kondom) 60%
10. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 60%
11. Memfasilitasi Pasien untuk Pemeriksaan diagnostik 60%
12. Mampu Melakukan BHD 60%
13. Mampu Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena 60%
14. Melakukan Kompres Panas/Dingin 60%
15. Memelihara dan Merawat Peralatan Habis Pakai yang digunakan
60%
oleh pasien
16. Melakukan Pendidikan Kesehatan 60%
17. Mempersiapkan Pasien Pulang 60%
18. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh 60%
19. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan, meliputi :
- Memberikan Makanan Via NGT dan Nutrisi parenteral 60%
- Melakukan Tindakan Prosedur Injeksi (SC/IC/IV/IM)
20. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit 60%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Kepatuhan terhadap SPO 20%
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 20%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 20%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KATEGORI
KETERANGAN : CATATAN :
Sangat Baik / Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruangan

Pegawai yang dinilai Ketua Tim Kepala Ruangan

Amelia Rahim, S.Tr.Kep Zohra Mustapa, A.Md.Kep Wulandari, S.Kep., Ns

NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI : RUANG IGD

BULAN : FEBRUARI 2020

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Amelia Rahim, S.Tr.Kep NIP : -
Jabatan : Staf PTT Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KETUA TIM
Nama : Zohra Mustapa, A.Md.Kep NIP : 19830421 200901 2 005
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KEPALA RUANGAN
Nama : Wulandari, S.Kep., Ns NIP : 19861201 201001 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja : a b c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran / absensi 20%
Disiplin 20%
Dedikasi 20%
Kerjasama 20%
Komunikasi 20%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Tanggung Jawab Utama
1. Terlaksananya Pengkajian Pasien 60%
2. Teridentifikasinya masalah Keperawatan pasien 60%
3. Terencananya asuhan Keperawatan Pasien 60%
4. Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien 60%
5. Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan terapi sesuai
60%
kondisi pasien
6. Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan 60%
7. Terdokumentasinya asuhan keperawatan 60%
Tugas Pokok
1. Melakukan asuhan proses keperawatan:
a. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
b. Mengidentifikasi masalah Keperawatan pasien
c. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan pasien 60%
d. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
2. Menggunakan komunikasi teraupetik dan hubungan interpersonal
60%
dalam pemberian pelayanan/asuhan keperawatan.
3. Memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living) pasien 60%
4. Melakukan orientasi pasien baru meliputi :
- Mejelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
60%
- Menjelaskan Fasilitas yang ada
- Menjelaskan Biaya Administrasi
5. Mengatur Posisi Pasien (Positioning) 60%
6. Mengobservasi Vital Sign 60%
7. Melakukan Pemantauan Intake dan Output 60%
8. Melakukan Pemantauan Nutrisi 60%
9. Melakukan Kateterisasi Urine (Kondom) 60%
10. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 60%
11. Memfasilitasi Pasien untuk Pemeriksaan diagnostik 60%
12. Mampu Melakukan BHD 60%
13. Mampu Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena 60%
14. Melakukan Kompres Panas/Dingin 60%
15. Memelihara dan Merawat Peralatan Habis Pakai yang digunakan
60%
oleh pasien
16. Melakukan Pendidikan Kesehatan 60%
17. Mempersiapkan Pasien Pulang 60%
18. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh 60%
19. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan, meliputi :
- Memberikan Makanan Via NGT dan Nutrisi parenteral 60%
- Melakukan Tindakan Prosedur Injeksi (SC/IC/IV/IM)
20. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit 60%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Kepatuhan terhadap SPO 20%
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 20%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 20%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KATEGORI
KETERANGAN : CATATAN :
Sangat Baik / Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruangan
Pegawai yang dinilai Ketua Tim Kepala Ruangan

Amelia Rahim, S.Tr.Kep Zohra Mustapa, A.Md.Kep Wulandari, S.Kep., Ns

NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI : RUANG IGD

BULAN : MARET 2020

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Amelia Rahim, S.Tr.Kep NIP : -
Jabatan : Staf PTT Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KETUA TIM
Nama : Zohra Mustapa, A.Md.Kep NIP : 19830421 200901 2 005
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KEPALA RUANGAN
Nama : Wulandari, S.Kep., Ns NIP : 19861201 201001 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja : a b c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran / absensi 20%
Disiplin 20%
Dedikasi 20%
Kerjasama 20%
Komunikasi 20%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Tanggung Jawab Utama
1. Terlaksananya Pengkajian Pasien 60%
2. Teridentifikasinya masalah Keperawatan pasien 60%
3. Terencananya asuhan Keperawatan Pasien 60%
4. Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien 60%
5. Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan terapi sesuai
60%
kondisi pasien
6. Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan 60%
7. Terdokumentasinya asuhan keperawatan 60%
Tugas Pokok
1. Melakukan asuhan proses keperawatan:
a. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
b. Mengidentifikasi masalah Keperawatan pasien
c. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan pasien 60%
d. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
2. Menggunakan komunikasi teraupetik dan hubungan interpersonal
60%
dalam pemberian pelayanan/asuhan keperawatan.
3. Memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living) pasien 60%
4. Melakukan orientasi pasien baru meliputi :
- Mejelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
60%
- Menjelaskan Fasilitas yang ada
- Menjelaskan Biaya Administrasi
5. Mengatur Posisi Pasien (Positioning) 60%
6. Mengobservasi Vital Sign 60%
7. Melakukan Pemantauan Intake dan Output 60%
8. Melakukan Pemantauan Nutrisi 60%
9. Melakukan Kateterisasi Urine (Kondom) 60%
10. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 60%
11. Memfasilitasi Pasien untuk Pemeriksaan diagnostik 60%
12. Mampu Melakukan BHD 60%
13. Mampu Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena 60%
14. Melakukan Kompres Panas/Dingin 60%
15. Memelihara dan Merawat Peralatan Habis Pakai yang digunakan
60%
oleh pasien
16. Melakukan Pendidikan Kesehatan 60%
17. Mempersiapkan Pasien Pulang 60%
18. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh 60%
19. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan, meliputi :
- Memberikan Makanan Via NGT dan Nutrisi parenteral 60%
- Melakukan Tindakan Prosedur Injeksi (SC/IC/IV/IM)
20. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit 60%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Kepatuhan terhadap SPO 20%
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 20%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 20%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KATEGORI
KETERANGAN : CATATAN :
Sangat Baik / Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruangan
Pegawai yang dinilai Ketua Tim Kepala Ruangan

Amelia Rahim, S.Tr.Kep Zohra Mustapa, A.Md.Kep Wulandari, S.Kep., Ns

NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI : RUANG IGD

BULAN : APRIL 2020

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Amelia Rahim, S.Tr.Kep NIP : -
Jabatan : Staf PTT Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KETUA TIM
Nama : Zohra Mustapa, A.Md.Kep NIP : 19830421 200901 2 005
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KEPALA RUANGAN
Nama : Wulandari, S.Kep., Ns NIP : 19861201 201001 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja : a b c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran / absensi 20%
Disiplin 20%
Dedikasi 20%
Kerjasama 20%
Komunikasi 20%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Tanggung Jawab Utama
1. Terlaksananya Pengkajian Pasien 60%
2. Teridentifikasinya masalah Keperawatan pasien 60%
3. Terencananya asuhan Keperawatan Pasien 60%
4. Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien 60%
5. Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan terapi sesuai
60%
kondisi pasien
6. Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan 60%
7. Terdokumentasinya asuhan keperawatan 60%
Tugas Pokok
1. Melakukan asuhan proses keperawatan:
a. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
b. Mengidentifikasi masalah Keperawatan pasien
c. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan pasien 60%
d. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
2. Menggunakan komunikasi teraupetik dan hubungan interpersonal
60%
dalam pemberian pelayanan/asuhan keperawatan.
3. Memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living) pasien 60%
4. Melakukan orientasi pasien baru meliputi :
- Mejelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
60%
- Menjelaskan Fasilitas yang ada
- Menjelaskan Biaya Administrasi
5. Mengatur Posisi Pasien (Positioning) 60%
6. Mengobservasi Vital Sign 60%
7. Melakukan Pemantauan Intake dan Output 60%
8. Melakukan Pemantauan Nutrisi 60%
9. Melakukan Kateterisasi Urine (Kondom) 60%
10. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 60%
11. Memfasilitasi Pasien untuk Pemeriksaan diagnostik 60%
12. Mampu Melakukan BHD 60%
13. Mampu Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena 60%
14. Melakukan Kompres Panas/Dingin 60%
15. Memelihara dan Merawat Peralatan Habis Pakai yang digunakan
60%
oleh pasien
16. Melakukan Pendidikan Kesehatan 60%
17. Mempersiapkan Pasien Pulang 60%
18. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh 60%
19. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan, meliputi :
- Memberikan Makanan Via NGT dan Nutrisi parenteral 60%
- Melakukan Tindakan Prosedur Injeksi (SC/IC/IV/IM)
20. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit 60%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Kepatuhan terhadap SPO 20%
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 20%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 20%
Pegawai yang dinilai JUMLAH Ketua Tim Kepala Ruangan
Jumlah Nilai
KATEGORI
KETERANGAN : CATATAN :
Sangat Baik / Istimewa : > 95
Hendra Moge, :S,Kep., Zohra Mustapa, A.Md.Kep
Baik 86 s/dNs
95 NIP : 19830421 200901 2 005
Wulandari, S.Kep., Ns
NIP : 19861201 201001 2 002
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruangan
Pegawai yang dinilai Ketua Tim Kepala Ruangan

Amelia Rahim, S.Tr.Kep Zohra Mustapa, A.Md.Kep Wulandari, S.Kep., Ns

NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI : RUANG IGD

BULAN : MEI 2020

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Amelia Rahim, S.Tr.Kep NIP : -
Jabatan : Staf PTT Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KETUA TIM
Nama : Zohra Mustapa, A.Md.Kep NIP : 19830421 200901 2 005
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KEPALA RUANGAN
Nama : Wulandari, S.Kep., Ns NIP : 19861201 201001 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja : a b c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran / absensi 20%
Disiplin 20%
Dedikasi 20%
Kerjasama 20%
Komunikasi 20%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Tanggung Jawab Utama
1. Terlaksananya Pengkajian Pasien 60%
2. Teridentifikasinya masalah Keperawatan pasien 60%
3. Terencananya asuhan Keperawatan Pasien 60%
4. Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien 60%
5. Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan terapi sesuai
60%
kondisi pasien
6. Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan 60%
7. Terdokumentasinya asuhan keperawatan 60%
Tugas Pokok
1. Melakukan asuhan proses keperawatan:
a. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
b. Mengidentifikasi masalah Keperawatan pasien
c. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan pasien 60%
d. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
2. Menggunakan komunikasi teraupetik dan hubungan interpersonal
60%
dalam pemberian pelayanan/asuhan keperawatan.
3. Memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living) pasien 60%
4. Melakukan orientasi pasien baru meliputi :
- Mejelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
60%
- Menjelaskan Fasilitas yang ada
- Menjelaskan Biaya Administrasi
5. Mengatur Posisi Pasien (Positioning) 60%
6. Mengobservasi Vital Sign 60%
7. Melakukan Pemantauan Intake dan Output 60%
8. Melakukan Pemantauan Nutrisi 60%
9. Melakukan Kateterisasi Urine (Kondom) 60%
10. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 60%
11. Memfasilitasi Pasien untuk Pemeriksaan diagnostik 60%
12. Mampu Melakukan BHD 60%
13. Mampu Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena 60%
14. Melakukan Kompres Panas/Dingin 60%
15. Memelihara dan Merawat Peralatan Habis Pakai yang digunakan
60%
oleh pasien
16. Melakukan Pendidikan Kesehatan 60%
17. Mempersiapkan Pasien Pulang 60%
18. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh 60%
19. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan, meliputi :
- Memberikan Makanan Via NGT dan Nutrisi parenteral 60%
- Melakukan Tindakan Prosedur Injeksi (SC/IC/IV/IM)
20. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit 60%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Kepatuhan terhadap SPO 20%
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 20%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 20%
Pegawai yang dinilai JUMLAH Ketua Tim Kepala Ruangan
Jumlah Nilai
KATEGORI
KETERANGAN : CATATAN :
Sangat Baik / Istimewa : > 95
Hendra Moge, :S,Kep., Zohra Mustapa, A.Md.Kep
Baik 86 s/dNs
95 NIP : 19830421 200901 2 005
Wulandari, S.Kep., Ns
NIP : 19861201 201001 2 002
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruangan
Pegawai yang dinilai Ketua Tim Kepala Ruangan

Amelia Rahim, S.Tr.Kep Zohra Mustapa, A.Md.Kep Wulandari, S.Kep., Ns

NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI : RUANG IGD

BULAN : JUNI 2020

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Amelia Rahim, S.Tr.Kep NIP : -
Jabatan : Staf PTT Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KETUA TIM
Nama : Zohra Mustapa, A.Md.Kep NIP : 19830421 200901 2 005
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KEPALA RUANGAN
Nama : Wulandari, S.Kep., Ns NIP : 19861201 201001 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja : a b c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran / absensi 20%
Disiplin 20%
Dedikasi 20%
Kerjasama 20%
Komunikasi 20%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Tanggung Jawab Utama
1. Terlaksananya Pengkajian Pasien 60%
2. Teridentifikasinya masalah Keperawatan pasien 60%
3. Terencananya asuhan Keperawatan Pasien 60%
4. Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien 60%
5. Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan terapi sesuai
60%
kondisi pasien
6. Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan 60%
7. Terdokumentasinya asuhan keperawatan 60%
Tugas Pokok
1. Melakukan asuhan proses keperawatan:
a. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
b. Mengidentifikasi masalah Keperawatan pasien
c. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan pasien 60%
d. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
2. Menggunakan komunikasi teraupetik dan hubungan interpersonal
60%
dalam pemberian pelayanan/asuhan keperawatan.
3. Memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living) pasien 60%
4. Melakukan orientasi pasien baru meliputi :
- Mejelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
60%
- Menjelaskan Fasilitas yang ada
- Menjelaskan Biaya Administrasi
5. Mengatur Posisi Pasien (Positioning) 60%
6. Mengobservasi Vital Sign 60%
7. Melakukan Pemantauan Intake dan Output 60%
8. Melakukan Pemantauan Nutrisi 60%
9. Melakukan Kateterisasi Urine (Kondom) 60%
10. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 60%
11. Memfasilitasi Pasien untuk Pemeriksaan diagnostik 60%
12. Mampu Melakukan BHD 60%
13. Mampu Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena 60%
14. Melakukan Kompres Panas/Dingin 60%
15. Memelihara dan Merawat Peralatan Habis Pakai yang digunakan
60%
oleh pasien
16. Melakukan Pendidikan Kesehatan 60%
17. Mempersiapkan Pasien Pulang 60%
18. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh 60%
19. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan, meliputi :
- Memberikan Makanan Via NGT dan Nutrisi parenteral 60%
- Melakukan Tindakan Prosedur Injeksi (SC/IC/IV/IM)
20. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit 60%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Kepatuhan terhadap SPO 20%
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 20%
Kesalahan pemberian
Pegawaiobat
yang(7dinilai
benar) 0% Ketua Tim 20% Kepala Ruangan
JUMLAH
Jumlah Nilai
KATEGORI
KETERANGAN : Zohra Mustapa, A.Md.KepCATATAN :
Hendra Moge, :S,Kep.,
> 95 Ns Wulandari, S.Kep., Ns
Sangat Baik / Istimewa NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang
Sangat Kurang
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruangan
Pegawai yang dinilai Ketua Tim Kepala Ruangan

Amelia Rahim, S.Tr.Kep Zohra Mustapa, A.Md.Kep Wulandari, S.Kep., Ns

NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI : RUANG IGD

BULAN : JULI 2020

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Amelia Rahim, S.Tr.Kep NIP : -
Jabatan : Staf PTT Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KETUA TIM
Nama : Zohra Mustapa, A.Md.Kep NIP : 19830421 200901 2 005
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KEPALA RUANGAN
Nama : Wulandari, S.Kep., Ns NIP : 19861201 201001 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja : a b c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran / absensi 20%
Disiplin 20%
Dedikasi 20%
Kerjasama 20%
Komunikasi 20%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Tanggung Jawab Utama
1. Terlaksananya Pengkajian Pasien 60%
2. Teridentifikasinya masalah Keperawatan pasien 60%
3. Terencananya asuhan Keperawatan Pasien 60%
4. Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien 60%
5. Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan terapi sesuai
60%
kondisi pasien
6. Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan 60%
7. Terdokumentasinya asuhan keperawatan 60%
Tugas Pokok
1. Melakukan asuhan proses keperawatan:
a. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
b. Mengidentifikasi masalah Keperawatan pasien
c. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan pasien 60%
d. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
2. Menggunakan komunikasi teraupetik dan hubungan interpersonal
60%
dalam pemberian pelayanan/asuhan keperawatan.
3. Memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living) pasien 60%
4. Melakukan orientasi pasien baru meliputi :
- Mejelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
60%
- Menjelaskan Fasilitas yang ada
- Menjelaskan Biaya Administrasi
5. Mengatur Posisi Pasien (Positioning) 60%
6. Mengobservasi Vital Sign 60%
7. Melakukan Pemantauan Intake dan Output 60%
8. Melakukan Pemantauan Nutrisi 60%
9. Melakukan Kateterisasi Urine (Kondom) 60%
10. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 60%
11. Memfasilitasi Pasien untuk Pemeriksaan diagnostik 60%
12. Mampu Melakukan BHD 60%
13. Mampu Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena 60%
14. Melakukan Kompres Panas/Dingin 60%
15. Memelihara dan Merawat Peralatan Habis Pakai yang digunakan
60%
oleh pasien
16. Melakukan Pendidikan Kesehatan 60%
17. Mempersiapkan Pasien Pulang 60%
18. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh 60%
19. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan, meliputi :
- Memberikan Makanan Via NGT dan Nutrisi parenteral 60%
- Melakukan Tindakan Prosedur Injeksi (SC/IC/IV/IM)
20. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit 60%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Kepatuhan terhadap SPO 20%
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 20%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 20%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KATEGORI
KETERANGAN : CATATAN :
Sangat Baik / Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruangan
Pegawai yang dinilai Ketua Tim Kepala Ruangan

Amelia Rahim, S.Tr.Kep Zohra Mustapa, A.Md.Kep Wulandari, S.Kep., Ns

NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI : RUANG IGD

BULAN : AGUSTUS 2020

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Amelia Rahim, S.Tr.Kep NIP : -
Jabatan : Staf PTT Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KETUA TIM
Nama : Zohra Mustapa, A.Md.Kep NIP : 19830421 200901 2 005
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KEPALA RUANGAN
Nama : Wulandari, S.Kep., Ns NIP : 19861201 201001 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja : a b c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran / absensi 20%
Disiplin 20%
Dedikasi 20%
Kerjasama 20%
Komunikasi 20%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Tanggung Jawab Utama
1. Terlaksananya Pengkajian Pasien 60%
2. Teridentifikasinya masalah Keperawatan pasien 60%
3. Terencananya asuhan Keperawatan Pasien 60%
4. Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien 60%
5. Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan terapi sesuai
60%
kondisi pasien
6. Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan 60%
7. Terdokumentasinya asuhan keperawatan 60%
Tugas Pokok
1. Melakukan asuhan proses keperawatan:
a. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
b. Mengidentifikasi masalah Keperawatan pasien
c. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan pasien 60%
d. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
2. Menggunakan komunikasi teraupetik dan hubungan interpersonal
60%
dalam pemberian pelayanan/asuhan keperawatan.
3. Memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living) pasien 60%
4. Melakukan orientasi pasien baru meliputi :
- Mejelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
60%
- Menjelaskan Fasilitas yang ada
- Menjelaskan Biaya Administrasi
5. Mengatur Posisi Pasien (Positioning) 60%
6. Mengobservasi Vital Sign 60%
7. Melakukan Pemantauan Intake dan Output 60%
8. Melakukan Pemantauan Nutrisi 60%
9. Melakukan Kateterisasi Urine (Kondom) 60%
10. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 60%
11. Memfasilitasi Pasien untuk Pemeriksaan diagnostik 60%
12. Mampu Melakukan BHD 60%
13. Mampu Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena 60%
14. Melakukan Kompres Panas/Dingin 60%
15. Memelihara dan Merawat Peralatan Habis Pakai yang digunakan
60%
oleh pasien
16. Melakukan Pendidikan Kesehatan 60%
17. Mempersiapkan Pasien Pulang 60%
18. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh 60%
19. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan, meliputi :
- Memberikan Makanan Via NGT dan Nutrisi parenteral 60%
- Melakukan Tindakan Prosedur Injeksi (SC/IC/IV/IM)
20. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit 60%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Kepatuhan terhadap SPO 20%
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 20%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 20%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KATEGORI
KETERANGAN : CATATAN :
Sangat Baik / Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruangan
Pegawai yang dinilai Ketua Tim Kepala Ruangan

Amelia Rahim, S.Tr.Kep Zohra Mustapa, A.Md.Kep Wulandari, S.Kep., Ns

NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI : RUANG IGD

BULAN : SEPTEMBER 2020

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Amelia Rahim, S.Tr.Kep NIP : -
Jabatan : Staf PTT Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KETUA TIM
Nama : Zohra Mustapa, A.Md.Kep NIP : 19830421 200901 2 005
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KEPALA RUANGAN
Nama : Wulandari, S.Kep., Ns NIP : 19861201 201001 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja : a b c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran / absensi 20%
Disiplin 20%
Dedikasi 20%
Kerjasama 20%
Komunikasi 20%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Tanggung Jawab Utama
1. Terlaksananya Pengkajian Pasien 60%
2. Teridentifikasinya masalah Keperawatan pasien 60%
3. Terencananya asuhan Keperawatan Pasien 60%
4. Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien 60%
5. Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan terapi sesuai
60%
kondisi pasien
6. Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan 60%
7. Terdokumentasinya asuhan keperawatan 60%
Tugas Pokok
1. Melakukan asuhan proses keperawatan:
a. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
b. Mengidentifikasi masalah Keperawatan pasien
c. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan pasien 60%
d. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
2. Menggunakan komunikasi teraupetik dan hubungan interpersonal
60%
dalam pemberian pelayanan/asuhan keperawatan.
3. Memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living) pasien 60%
4. Melakukan orientasi pasien baru meliputi :
- Mejelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
60%
- Menjelaskan Fasilitas yang ada
- Menjelaskan Biaya Administrasi
5. Mengatur Posisi Pasien (Positioning) 60%
6. Mengobservasi Vital Sign 60%
7. Melakukan Pemantauan Intake dan Output 60%
8. Melakukan Pemantauan Nutrisi 60%
9. Melakukan Kateterisasi Urine (Kondom) 60%
10. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 60%
11. Memfasilitasi Pasien untuk Pemeriksaan diagnostik 60%
12. Mampu Melakukan BHD 60%
13. Mampu Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena 60%
14. Melakukan Kompres Panas/Dingin 60%
15. Memelihara dan Merawat Peralatan Habis Pakai yang digunakan
60%
oleh pasien
16. Melakukan Pendidikan Kesehatan 60%
17. Mempersiapkan Pasien Pulang 60%
18. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh 60%
19. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan, meliputi :
- Memberikan Makanan Via NGT dan Nutrisi parenteral 60%
- Melakukan Tindakan Prosedur Injeksi (SC/IC/IV/IM)
20. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit 60%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Kepatuhan terhadap SPO 20%
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 20%
Kesalahan pemberian
Pegawaiobat
yang(7dinilai
benar) 0% Ketua Tim 20% Kepala Ruangan
JUMLAH
Jumlah Nilai
KATEGORI
KETERANGAN : CATATAN :
Hendra Moge, :S,Kep., Zohra Mustapa, A.Md.Kep
Sangat Baik / Istimewa > 95 Ns Wulandari, S.Kep., Ns
NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruangan
Pegawai yang dinilai Ketua Tim Kepala Ruangan

Amelia Rahim, S.Tr.Kep Zohra Mustapa, A.Md.Kep Wulandari, S.Kep., Ns

NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI : RUANG IGD

BULAN : OKTOBER 2020

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Amelia Rahim, S.Tr.Kep NIP : -
Jabatan : Staf PTT Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KETUA TIM
Nama : Zohra Mustapa, A.Md.Kep NIP : 19830421 200901 2 005
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KEPALA RUANGAN
Nama : Wulandari, S.Kep., Ns NIP : 19861201 201001 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja : a b c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran / absensi 20%
Disiplin 20%
Dedikasi 20%
Kerjasama 20%
Komunikasi 20%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Tanggung Jawab Utama
1. Terlaksananya Pengkajian Pasien 60%
2. Teridentifikasinya masalah Keperawatan pasien 60%
3. Terencananya asuhan Keperawatan Pasien 60%
4. Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien 60%
5. Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan terapi sesuai
60%
kondisi pasien
6. Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan 60%
7. Terdokumentasinya asuhan keperawatan 60%
Tugas Pokok
1. Melakukan asuhan proses keperawatan:
a. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
b. Mengidentifikasi masalah Keperawatan pasien
c. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan pasien 60%
d. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
2. Menggunakan komunikasi teraupetik dan hubungan interpersonal
60%
dalam pemberian pelayanan/asuhan keperawatan.
3. Memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living) pasien 60%
4. Melakukan orientasi pasien baru meliputi :
- Mejelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
60%
- Menjelaskan Fasilitas yang ada
- Menjelaskan Biaya Administrasi
5. Mengatur Posisi Pasien (Positioning) 60%
6. Mengobservasi Vital Sign 60%
7. Melakukan Pemantauan Intake dan Output 60%
8. Melakukan Pemantauan Nutrisi 60%
9. Melakukan Kateterisasi Urine (Kondom) 60%
10. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 60%
11. Memfasilitasi Pasien untuk Pemeriksaan diagnostik 60%
12. Mampu Melakukan BHD 60%
13. Mampu Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena 60%
14. Melakukan Kompres Panas/Dingin 60%
15. Memelihara dan Merawat Peralatan Habis Pakai yang digunakan
60%
oleh pasien
16. Melakukan Pendidikan Kesehatan 60%
17. Mempersiapkan Pasien Pulang 60%
18. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh 60%
19. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan, meliputi :
- Memberikan Makanan Via NGT dan Nutrisi parenteral 60%
- Melakukan Tindakan Prosedur Injeksi (SC/IC/IV/IM)
20. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit 60%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Kepatuhan terhadap SPO 20%
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 20%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 20%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KATEGORI
KETERANGAN : CATATAN :
Sangat Baik / Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruangan
Pegawai yang dinilai Ketua Tim Kepala Ruangan

Amelia Rahim, S.Tr.Kep Zohra Mustapa, A.Md.Kep Wulandari, S.Kep., Ns

NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI : RUANG IGD

BULAN : NOVEMBER 2020

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Amelia Rahim, S.Tr.Kep NIP : -
Jabatan : Staf PTT Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KETUA TIM
Nama : Zohra Mustapa, A.Md.Kep NIP : 19830421 200901 2 005
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KEPALA RUANGAN
Nama : Wulandari, S.Kep., Ns NIP : 19861201 201001 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja : a b c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran / absensi 20%
Disiplin 20%
Dedikasi 20%
Kerjasama 20%
Komunikasi 20%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Tanggung Jawab Utama
1. Terlaksananya Pengkajian Pasien 60%
2. Teridentifikasinya masalah Keperawatan pasien 60%
3. Terencananya asuhan Keperawatan Pasien 60%
4. Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien 60%
5. Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan terapi sesuai
60%
kondisi pasien
6. Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan 60%
7. Terdokumentasinya asuhan keperawatan 60%
Tugas Pokok
1. Melakukan asuhan proses keperawatan:
a. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
b. Mengidentifikasi masalah Keperawatan pasien
c. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan pasien 60%
d. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
2. Menggunakan komunikasi teraupetik dan hubungan interpersonal
60%
dalam pemberian pelayanan/asuhan keperawatan.
3. Memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living) pasien 60%
4. Melakukan orientasi pasien baru meliputi :
- Mejelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
60%
- Menjelaskan Fasilitas yang ada
- Menjelaskan Biaya Administrasi
5. Mengatur Posisi Pasien (Positioning) 60%
6. Mengobservasi Vital Sign 60%
7. Melakukan Pemantauan Intake dan Output 60%
8. Melakukan Pemantauan Nutrisi 60%
9. Melakukan Kateterisasi Urine (Kondom) 60%
10. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 60%
11. Memfasilitasi Pasien untuk Pemeriksaan diagnostik 60%
12. Mampu Melakukan BHD 60%
13. Mampu Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena 60%
14. Melakukan Kompres Panas/Dingin 60%
15. Memelihara dan Merawat Peralatan Habis Pakai yang digunakan
60%
oleh pasien
16. Melakukan Pendidikan Kesehatan 60%
17. Mempersiapkan Pasien Pulang 60%
18. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh 60%
19. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan, meliputi :
- Memberikan Makanan Via NGT dan Nutrisi parenteral 60%
- Melakukan Tindakan Prosedur Injeksi (SC/IC/IV/IM)
20. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit 60%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Kepatuhan terhadap SPO 20%
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 20%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 20%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KATEGORI
KETERANGAN : CATATAN :
Sangat Baik / Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruangan
Pegawai yang dinilai Ketua Tim Kepala Ruangan

Amelia Rahim, S.Tr.Kep Zohra Mustapa, A.Md.Kep Wulandari, S.Kep., Ns

NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI : RUANG IGD

BULAN : DESEMBER 2020

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Amelia Rahim, S.Tr.Kep NIP : -
Jabatan : Staf PTT Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KETUA TIM
Nama : Zohra Mustapa, A.Md.Kep NIP : 19830421 200901 2 005
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KEPALA RUANGAN
Nama : Wulandari, S.Kep., Ns NIP : 19861201 201001 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja : a b c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran / absensi 20%
Disiplin 20%
Dedikasi 20%
Kerjasama 20%
Komunikasi 20%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Tanggung Jawab Utama
1. Terlaksananya Pengkajian Pasien 60%
2. Teridentifikasinya masalah Keperawatan pasien 60%
3. Terencananya asuhan Keperawatan Pasien 60%
4. Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien 60%
5. Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan terapi sesuai
60%
kondisi pasien
6. Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan 60%
7. Terdokumentasinya asuhan keperawatan 60%
Tugas Pokok
1. Melakukan asuhan proses keperawatan:
a. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
b. Mengidentifikasi masalah Keperawatan pasien
c. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan pasien 60%
d. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
2. Menggunakan komunikasi teraupetik dan hubungan interpersonal
60%
dalam pemberian pelayanan/asuhan keperawatan.
3. Memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living) pasien 60%
4. Melakukan orientasi pasien baru meliputi :
- Mejelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
60%
- Menjelaskan Fasilitas yang ada
- Menjelaskan Biaya Administrasi
5. Mengatur Posisi Pasien (Positioning) 60%
6. Mengobservasi Vital Sign 60%
7. Melakukan Pemantauan Intake dan Output 60%
8. Melakukan Pemantauan Nutrisi 60%
9. Melakukan Kateterisasi Urine (Kondom) 60%
10. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 60%
11. Memfasilitasi Pasien untuk Pemeriksaan diagnostik 60%
12. Mampu Melakukan BHD 60%
13. Mampu Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena 60%
14. Melakukan Kompres Panas/Dingin 60%
15. Memelihara dan Merawat Peralatan Habis Pakai yang digunakan
60%
oleh pasien
16. Melakukan Pendidikan Kesehatan 60%
17. Mempersiapkan Pasien Pulang 60%
18. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh 60%
19. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan, meliputi :
- Memberikan Makanan Via NGT dan Nutrisi parenteral 60%
- Melakukan Tindakan Prosedur Injeksi (SC/IC/IV/IM)
20. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit 60%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Kepatuhan terhadap SPO 20%
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 20%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 20%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KATEGORI
KETERANGAN : CATATAN :
Sangat Baik / Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruangan
Pegawai yang dinilai Ketua Tim Kepala Ruangan

Amelia Rahim, S.Tr.Kep Zohra Mustapa, A.Md.Kep Wulandari, S.Kep., Ns

NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI : RUANG IGD

BULAN : JANUARI 2021

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Amelia Rahim, S.Tr.Kep NIP : -
Jabatan : Staf PTT Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KETUA TIM
Nama : Zohra Mustapa, A.Md.Kep NIP : 19830421 200901 2 005
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KEPALA RUANGAN
Nama : Wulandari, S.Kep., Ns NIP : 19861201 201001 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja : a b c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran / absensi 20%
Disiplin 20%
Dedikasi 20%
Kerjasama 20%
Komunikasi 20%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Tanggung Jawab Utama
1. Terlaksananya Pengkajian Pasien 60%
2. Teridentifikasinya masalah Keperawatan pasien 60%
3. Terencananya asuhan Keperawatan Pasien 60%
4. Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien 60%
5. Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan terapi sesuai
60%
kondisi pasien
6. Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan 60%
7. Terdokumentasinya asuhan keperawatan 60%
Tugas Pokok
1. Melakukan asuhan proses keperawatan:
a. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
b. Mengidentifikasi masalah Keperawatan pasien
c. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan pasien 60%
d. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
2. Menggunakan komunikasi teraupetik dan hubungan interpersonal
60%
dalam pemberian pelayanan/asuhan keperawatan.
3. Memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living) pasien 60%
4. Melakukan orientasi pasien baru meliputi :
- Mejelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
60%
- Menjelaskan Fasilitas yang ada
- Menjelaskan Biaya Administrasi
5. Mengatur Posisi Pasien (Positioning) 60%
6. Mengobservasi Vital Sign 60%
7. Melakukan Pemantauan Intake dan Output 60%
8. Melakukan Pemantauan Nutrisi 60%
9. Melakukan Kateterisasi Urine (Kondom) 60%
10. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 60%
11. Memfasilitasi Pasien untuk Pemeriksaan diagnostik 60%
12. Mampu Melakukan BHD 60%
13. Mampu Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena 60%
14. Melakukan Kompres Panas/Dingin 60%
15. Memelihara dan Merawat Peralatan Habis Pakai yang digunakan
60%
oleh pasien
16. Melakukan Pendidikan Kesehatan 60%
17. Mempersiapkan Pasien Pulang 60%
18. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh 60%
19. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan, meliputi :
- Memberikan Makanan Via NGT dan Nutrisi parenteral 60%
- Melakukan Tindakan Prosedur Injeksi (SC/IC/IV/IM)
20. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit 60%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Kepatuhan terhadap SPO 20%
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 20%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 20%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KATEGORI
KETERANGAN : CATATAN :
Sangat Baik / Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruangan
Pegawai yang dinilai Ketua Tim Kepala Ruangan

Amelia Rahim, S.Tr.Kep Zohra Mustapa, A.Md.Kep Wulandari, S.Kep., Ns

NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI : RUANG IGD

BULAN : FEBRUARI 2021

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Amelia Rahim, S.Tr.Kep NIP : -
Jabatan : Staf PTT Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KETUA TIM
Nama : Zohra Mustapa, A.Md.Kep NIP : 19830421 200901 2 005
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KEPALA RUANGAN
Nama : Wulandari, S.Kep., Ns NIP : 19861201 201001 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja : a b c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran / absensi 20%
Disiplin 20%
Dedikasi 20%
Kerjasama 20%
Komunikasi 20%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Tanggung Jawab Utama
1. Terlaksananya Pengkajian Pasien 60%
2. Teridentifikasinya masalah Keperawatan pasien 60%
3. Terencananya asuhan Keperawatan Pasien 60%
4. Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien 60%
5. Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan terapi sesuai
60%
kondisi pasien
6. Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan 60%
7. Terdokumentasinya asuhan keperawatan 60%
Tugas Pokok
1. Melakukan asuhan proses keperawatan:
a. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
b. Mengidentifikasi masalah Keperawatan pasien
c. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan pasien 60%
d. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
2. Menggunakan komunikasi teraupetik dan hubungan interpersonal
60%
dalam pemberian pelayanan/asuhan keperawatan.
3. Memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living) pasien 60%
4. Melakukan orientasi pasien baru meliputi :
- Mejelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
60%
- Menjelaskan Fasilitas yang ada
- Menjelaskan Biaya Administrasi
5. Mengatur Posisi Pasien (Positioning) 60%
6. Mengobservasi Vital Sign 60%
7. Melakukan Pemantauan Intake dan Output 60%
8. Melakukan Pemantauan Nutrisi 60%
9. Melakukan Kateterisasi Urine (Kondom) 60%
10. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 60%
11. Memfasilitasi Pasien untuk Pemeriksaan diagnostik 60%
12. Mampu Melakukan BHD 60%
13. Mampu Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena 60%
14. Melakukan Kompres Panas/Dingin 60%
15. Memelihara dan Merawat Peralatan Habis Pakai yang digunakan
60%
oleh pasien
16. Melakukan Pendidikan Kesehatan 60%
17. Mempersiapkan Pasien Pulang 60%
18. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh 60%
19. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan, meliputi :
- Memberikan Makanan Via NGT dan Nutrisi parenteral 60%
- Melakukan Tindakan Prosedur Injeksi (SC/IC/IV/IM)
20. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit 60%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Kepatuhan terhadap SPO 20%
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 20%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 20%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KATEGORI
KETERANGAN : CATATAN :
Sangat Baik / Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruangan
Pegawai yang dinilai Ketua Tim Kepala Ruangan

Amelia Rahim, S.Tr.Kep Zohra Mustapa, A.Md.Kep Wulandari, S.Kep., Ns

NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI : RUANG IGD

BULAN : MARET 2021

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Amelia Rahim, S.Tr.Kep NIP : -
Jabatan : Staf PTT Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KETUA TIM
Nama : Zohra Mustapa, A.Md.Kep NIP : 19830421 200901 2 005
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KEPALA RUANGAN
Nama : Wulandari, S.Kep., Ns NIP : 19861201 201001 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja : a b c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran / absensi 20%
Disiplin 20%
Dedikasi 20%
Kerjasama 20%
Komunikasi 20%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Tanggung Jawab Utama
1. Terlaksananya Pengkajian Pasien 60%
2. Teridentifikasinya masalah Keperawatan pasien 60%
3. Terencananya asuhan Keperawatan Pasien 60%
4. Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien 60%
5. Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan terapi sesuai
60%
kondisi pasien
6. Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan 60%
7. Terdokumentasinya asuhan keperawatan 60%
Tugas Pokok
1. Melakukan asuhan proses keperawatan:
a. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
b. Mengidentifikasi masalah Keperawatan pasien
c. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan pasien 60%
d. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
2. Menggunakan komunikasi teraupetik dan hubungan interpersonal
60%
dalam pemberian pelayanan/asuhan keperawatan.
3. Memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living) pasien 60%
4. Melakukan orientasi pasien baru meliputi :
- Mejelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
60%
- Menjelaskan Fasilitas yang ada
- Menjelaskan Biaya Administrasi
5. Mengatur Posisi Pasien (Positioning) 60%
6. Mengobservasi Vital Sign 60%
7. Melakukan Pemantauan Intake dan Output 60%
8. Melakukan Pemantauan Nutrisi 60%
9. Melakukan Kateterisasi Urine (Kondom) 60%
10. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 60%
11. Memfasilitasi Pasien untuk Pemeriksaan diagnostik 60%
12. Mampu Melakukan BHD 60%
13. Mampu Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena 60%
14. Melakukan Kompres Panas/Dingin 60%
15. Memelihara dan Merawat Peralatan Habis Pakai yang digunakan
60%
oleh pasien
16. Melakukan Pendidikan Kesehatan 60%
17. Mempersiapkan Pasien Pulang 60%
18. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh 60%
19. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan, meliputi :
- Memberikan Makanan Via NGT dan Nutrisi parenteral 60%
- Melakukan Tindakan Prosedur Injeksi (SC/IC/IV/IM)
20. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit 60%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Kepatuhan terhadap SPO 20%
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 20%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 20%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KATEGORI
KETERANGAN : CATATAN :
Sangat Baik / Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruangan
Pegawai yang dinilai Ketua Tim Kepala Ruangan

Amelia Rahim, S.Tr.Kep Zohra Mustapa, A.Md.Kep Wulandari, S.Kep., Ns

NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI : RUANG IGD

BULAN : APRIL 2021

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Amelia Rahim, S.Tr.Kep NIP : -
Jabatan : Staf PTT Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KETUA TIM
Nama : Zohra Mustapa, A.Md.Kep NIP : 19830421 200901 2 005
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KEPALA RUANGAN
Nama : Wulandari, S.Kep., Ns NIP : 19861201 201001 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja : a b c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran / absensi 20%
Disiplin 20%
Dedikasi 20%
Kerjasama 20%
Komunikasi 20%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Tanggung Jawab Utama
1. Terlaksananya Pengkajian Pasien 60%
2. Teridentifikasinya masalah Keperawatan pasien 60%
3. Terencananya asuhan Keperawatan Pasien 60%
4. Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien 60%
5. Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan terapi sesuai
60%
kondisi pasien
6. Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan 60%
7. Terdokumentasinya asuhan keperawatan 60%
Tugas Pokok
1. Melakukan asuhan proses keperawatan:
a. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
b. Mengidentifikasi masalah Keperawatan pasien
c. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan pasien 60%
d. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
2. Menggunakan komunikasi teraupetik dan hubungan interpersonal
60%
dalam pemberian pelayanan/asuhan keperawatan.
3. Memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living) pasien 60%
4. Melakukan orientasi pasien baru meliputi :
- Mejelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
60%
- Menjelaskan Fasilitas yang ada
- Menjelaskan Biaya Administrasi
5. Mengatur Posisi Pasien (Positioning) 60%
6. Mengobservasi Vital Sign 60%
7. Melakukan Pemantauan Intake dan Output 60%
8. Melakukan Pemantauan Nutrisi 60%
9. Melakukan Kateterisasi Urine (Kondom) 60%
10. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 60%
11. Memfasilitasi Pasien untuk Pemeriksaan diagnostik 60%
12. Mampu Melakukan BHD 60%
13. Mampu Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena 60%
14. Melakukan Kompres Panas/Dingin 60%
15. Memelihara dan Merawat Peralatan Habis Pakai yang digunakan
60%
oleh pasien
16. Melakukan Pendidikan Kesehatan 60%
17. Mempersiapkan Pasien Pulang 60%
18. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh 60%
19. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan, meliputi :
- Memberikan Makanan Via NGT dan Nutrisi parenteral 60%
- Melakukan Tindakan Prosedur Injeksi (SC/IC/IV/IM)
20. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit 60%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Kepatuhan terhadap SPO 20%
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 20%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 20%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KATEGORI
KETERANGAN : CATATAN :
Sangat Baik / Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruangan
Pegawai yang dinilai Ketua Tim Kepala Ruangan

Amelia Rahim, S.Tr.Kep Zohra Mustapa, A.Md.Kep Wulandari, S.Kep., Ns

NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI : RUANG IGD

BULAN : MEI 2021

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Amelia Rahim, S.Tr.Kep NIP : -
Jabatan : Staf PTT Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KETUA TIM
Nama : Zohra Mustapa, A.Md.Kep NIP : 19830421 200901 2 005
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KEPALA RUANGAN
Nama : Wulandari, S.Kep., Ns NIP : 19861201 201001 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja : a b c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran / absensi 20%
Disiplin 20%
Dedikasi 20%
Kerjasama 20%
Komunikasi 20%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Tanggung Jawab Utama
1. Terlaksananya Pengkajian Pasien 60%
2. Teridentifikasinya masalah Keperawatan pasien 60%
3. Terencananya asuhan Keperawatan Pasien 60%
4. Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien 60%
5. Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan terapi sesuai
60%
kondisi pasien
6. Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan 60%
7. Terdokumentasinya asuhan keperawatan 60%
Tugas Pokok
1. Melakukan asuhan proses keperawatan:
a. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
b. Mengidentifikasi masalah Keperawatan pasien
c. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan pasien 60%
d. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
2. Menggunakan komunikasi teraupetik dan hubungan interpersonal
60%
dalam pemberian pelayanan/asuhan keperawatan.
3. Memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living) pasien 60%
4. Melakukan orientasi pasien baru meliputi :
- Mejelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
60%
- Menjelaskan Fasilitas yang ada
- Menjelaskan Biaya Administrasi
5. Mengatur Posisi Pasien (Positioning) 60%
6. Mengobservasi Vital Sign 60%
7. Melakukan Pemantauan Intake dan Output 60%
8. Melakukan Pemantauan Nutrisi 60%
9. Melakukan Kateterisasi Urine (Kondom) 60%
10. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 60%
11. Memfasilitasi Pasien untuk Pemeriksaan diagnostik 60%
12. Mampu Melakukan BHD 60%
13. Mampu Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena 60%
14. Melakukan Kompres Panas/Dingin 60%
15. Memelihara dan Merawat Peralatan Habis Pakai yang digunakan
60%
oleh pasien
16. Melakukan Pendidikan Kesehatan 60%
17. Mempersiapkan Pasien Pulang 60%
18. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh 60%
19. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan, meliputi :
- Memberikan Makanan Via NGT dan Nutrisi parenteral 60%
- Melakukan Tindakan Prosedur Injeksi (SC/IC/IV/IM)
20. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit 60%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Kepatuhan terhadap SPO 20%
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 20%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 20%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KATEGORI
KETERANGAN : CATATAN :
Sangat Baik / Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruangan
Pegawai yang dinilai Ketua Tim Kepala Ruangan

Amelia Rahim, S.Tr.Kep Zohra Mustapa, A.Md.Kep Wulandari, S.Kep., Ns

NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI : RUANG IGD

BULAN : JUNI 2021

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Amelia Rahim, S.Tr.Kep NIP : -
Jabatan : Staf PTT Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KETUA TIM
Nama : Zohra Mustapa, A.Md.Kep NIP : 19830421 200901 2 005
Jabatan : Ketua Tim
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KEPALA RUANGAN
Nama : Wulandari, S.Kep., Ns NIP : 19861201 201001 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : RSUD Dr. Hasrie Ainun Habibie
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja : a b c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran / absensi 20%
Disiplin 20%
Dedikasi 20%
Kerjasama 20%
Komunikasi 20%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Tanggung Jawab Utama
1. Terlaksananya Pengkajian Pasien 60%
2. Teridentifikasinya masalah Keperawatan pasien 60%
3. Terencananya asuhan Keperawatan Pasien 60%
4. Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai kebutuhan pasien 60%
5. Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan terapi sesuai
60%
kondisi pasien
6. Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan 60%
7. Terdokumentasinya asuhan keperawatan 60%
Tugas Pokok
1. Melakukan asuhan proses keperawatan:
a. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
b. Mengidentifikasi masalah Keperawatan pasien
c. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan pasien 60%
d. Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
2. Menggunakan komunikasi teraupetik dan hubungan interpersonal
60%
dalam pemberian pelayanan/asuhan keperawatan.
3. Memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living) pasien 60%
4. Melakukan orientasi pasien baru meliputi :
- Mejelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
60%
- Menjelaskan Fasilitas yang ada
- Menjelaskan Biaya Administrasi
5. Mengatur Posisi Pasien (Positioning) 60%
6. Mengobservasi Vital Sign 60%
7. Melakukan Pemantauan Intake dan Output 60%
8. Melakukan Pemantauan Nutrisi 60%
9. Melakukan Kateterisasi Urine (Kondom) 60%
10. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 60%
11. Memfasilitasi Pasien untuk Pemeriksaan diagnostik 60%
12. Mampu Melakukan BHD 60%
13. Mampu Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena 60%
14. Melakukan Kompres Panas/Dingin 60%
15. Memelihara dan Merawat Peralatan Habis Pakai yang digunakan
60%
oleh pasien
16. Melakukan Pendidikan Kesehatan 60%
17. Mempersiapkan Pasien Pulang 60%
18. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh 60%
19. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan, meliputi :
- Memberikan Makanan Via NGT dan Nutrisi parenteral 60%
- Melakukan Tindakan Prosedur Injeksi (SC/IC/IV/IM)
20. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit 60%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c=(Jlh b / 25)xa d =cx100
Kepatuhan terhadap SPO 20%
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal 20%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 20%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 20%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0% 20%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KATEGORI
KETERANGAN : CATATAN :
Sangat Baik / Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruangan
Pegawai yang dinilai Ketua Tim Kepala Ruangan

Amelia Rahim, S.Tr.Kep Zohra Mustapa, A.Md.Kep Wulandari, S.Kep., Ns

NIP : 19830421 200901 2 005 NIP : 19861201 201001 2 002