Anda di halaman 1dari 1

RUMAT BEKASI (085310007599)

SURAT KETERANGAN DALAM PERAWATAN

Yang bertandatangan di bawah ini, perawat penanggung jawab di “Rumat Bekasi” menerangkan bahwa:

Nama :…………………………………………………………………………………..
No. MR : ………………………………… Usia: ………………………………………..
Diagnosis Medis : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Saat ini pasien tersebut sedang menjalani rawat jalan di klinik untuk perawatan luka diabetes. Sehubungan dengan
diberlakukannya pembatasan perjalanan selama lebaran 2021, maka Pasien dan Keluarga/ wali pendamping mohon
untuk diizinkan untuk memasuki wilayah Bekasi.
Bekasi,……………………… 20….

Perawat Penanggung Jawab

Winda Prahani, S.Kep., Ns


SIPP: 440/1872/PP/DPM-PTSP.PPJU/OL

RUMAT BEKASI (085310007599)

SURAT KETERANGAN DALAM PERAWATAN

Yang bertandatangan di bawah ini, perawat penanggung jawab di “Rumat Bekasi” menerangkan bahwa:

Nama :…………………………………………………………………………………..
No. MR : ………………………………… Usia: ………………………………………..
Diagnosis Medis : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Saat ini pasien tersebut sedang menjalani rawat jalan di klinik untuk perawatan luka diabetes. Sehubungan dengan
diberlakukannya pembatasan perjalanan selama lebaran 2021, maka Pasien dan Keluarga/ wali pendamping mohon
untuk diizinkan untuk memasuki wilayah Bekasi.
Bekasi,……………………… 20….

Perawat Penanggung Jawab

Winda Prahani, S.Kep., Ns


SIPP: 440/1872/PP/DPM-PTSP.PPJU/OL

Anda mungkin juga menyukai