Yang bertandatangan di bawah ini, perawat penanggung jawab di “Rumat Bekasi” menerangkan bahwa:
Nama :…………………………………………………………………………………..
No. MR : ………………………………… Usia: ………………………………………..
Diagnosis Medis : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Saat ini pasien tersebut sedang menjalani rawat jalan di klinik untuk perawatan luka diabetes. Sehubungan dengan
diberlakukannya pembatasan perjalanan selama lebaran 2021, maka Pasien dan Keluarga/ wali pendamping mohon
untuk diizinkan untuk memasuki wilayah Bekasi.
Bekasi,……………………… 20….
Yang bertandatangan di bawah ini, perawat penanggung jawab di “Rumat Bekasi” menerangkan bahwa:
Nama :…………………………………………………………………………………..
No. MR : ………………………………… Usia: ………………………………………..
Diagnosis Medis : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Saat ini pasien tersebut sedang menjalani rawat jalan di klinik untuk perawatan luka diabetes. Sehubungan dengan
diberlakukannya pembatasan perjalanan selama lebaran 2021, maka Pasien dan Keluarga/ wali pendamping mohon
untuk diizinkan untuk memasuki wilayah Bekasi.
Bekasi,……………………… 20….