FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA

(MAHASISWA BARU 2018/2019) F.1

A. BIODATA MAHASISWA
1 NAMA LENGKAP :
2 NAMA PANGGILAN : Foto Berwarna
3 TEMPAT / TANGGAL LAHIR : 3 x 4 cm
4 NIK :
5 NO. KK :
6 NO. HP :
7 NO. WATSAPP :
8 EMAIL :
9 ALAMAT DOMISILI :
10 RT/ RW :
11 KELURAHAN :
12 KECAMATAN :

B. PERKULIAHAN
1 PERGURUAN TINGGI :
2 TAHUN MASUK :
3 FAKULTAS :
4 JURUSAN / PROGRAM STUDI :
5 PROGRAM : (D3/ D4/ S1/ S2)
6 SEMESTER :
7 NILAI UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) : Rp………………..
8 JALUR PENERIMAAN MAHASISWA :

C. BIODATA ORANG TUA

C.1. DATA AYAH
1 NAMA LENGKAP :
2 NIK
3 TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
4 PENDIDIKAN TERAKHIR :
5 PEKERJAAN (SPESIFIK) :
6 PENGHASILAN :

C.2. DATA IBU

1 NAMA LENGKAP :
2 NIK :
3 TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
4 PENDIDIKAN TERAKHIR :
5 PEKERJAAN (SPESIFIK) :
6 PENGHASILAN :

D. STATUS RUMAH
1 MILIK SENDIRI :
2 WARISAN :
3 KONTRAK/ SEWA :
BIAYA
4 LAIN-LAIN :

LAMPIRAN:
1 FOTOKOPI KTP PRIBADI
2 FOTOKOPI KTP ORANG TUA
3 FOTOKOPI AKTA KELAHIRAN
4 FOTOKOPI KK
5 FOTOKOPI SKTM
6 FOTOKOPI BUKTI PENERIMAAN DI PERGURUAN TINGGI
7 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH