S (Subjective)

Identitas: Sdr. A, Laki-laki, 58 tahun, RM no. 0013***, alamat di Bumiaji.

Datang ke Amarilis RSKH tanggal 20 Mei pukul 12.00 WIB dari poli Urologi

Keluhan utama: Nyeri saat kencing

Perjalanan Penyakit: Awal keluhan terasa kurang lebih 6 bulan yang lalu kencing menetes,
kemudian sampai akhirnya tidak bisa kencing. Setelah diperiksa kemudian di operasi di Hasta Brata
memasang selang pada penisnya karena nutup lubangnya.

RPS:
-Nyeri saat BAK
-Sulit kencing keluar sedikit-sedikit

RPD:
-Meatal Stenosis

Riwayat keluarga:
-

RPO:
-Riwayat Operasi Rekonstruksi uretra e.c. meatal stenosis 3 Minggu lalu
-Riwayat incomplete circumcition

Riwayat Kebiasaan:
-Pekerjaan sehari-hari petani
-Makan minum normal

O (Objective)
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran Umum: Composmentis
-GCS: 456
-TD: 160/91 mmHg
-HR: 81x/menit
-RR: 20x/menit
-T: 36,4oC
-SpO2: 98% on room air

Pemeriksaan Fisik:
X
K/L:
-Inspeksi: a/i/c/d +/-/-/-,
-Palpasi: denyut a. carotis teraba, JVP normal
-Auskultasi: bruit a. carotis (-)
-Pembesaran KGB (-)

Thorax:
-Inspeksi: perkembangan dada simetris, retraksi dada (-)
-Palpasi:
 Cor: ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra
 Pulmo: stem fremitus teraba
-Perkusi:
 Cor: dalam batas normal
 Pulmo: sonor di seluruh lapang paru
-Auskultasi:
  Cor: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

 Pulmo: VES, rhonki, wheezing

Abdomen:
-Inspeksi: flat, soefl
-Auskultasi: bising usus (dbn)
-Palpasi:
nyeri tekan profundus
- - -
- - -
- - -

nyeri tekan dalam

- - -
- - -
- - -

-Perkusi: timpani

Extremitas:
Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik

Genitalia
-Tampak adanya preputium yang terpotong tidak sempurna
-Tampak bekas operasi pada glands penis
-Terpasang DC nomer 22

Evaluasi produksi urin dari kateter:

-urin kuning jernih dengan jumlah 210cc

Pemeriksaan Urologi:
 Flank
-Inspeksi dbn
-Palpasi bimanual dbn
 Suprapubic
-Inspeksi dbn
-Palpasi VU dbn
-Perkusi VU dbn kesan mengecil
 GE
-Inspeksi tampak ada preputium terpotong tidak sempurna, tampak bekas operasi pada glands penis,
terpasang DC nomer 22
-Palpasi: tde
 RT tde
Problem List dan initial diagnosis Planning diagnosis
-Disuria Laboratorium: DL (dilakukan), UL (tidak
-Anemia dilakukan), Ur Cr (tidak dilakukan), PSA (tidak
-Storage problem type Frekuensi dilakukan), Asam Urat (tidak dilakukan)
-Hipertensi grade II EKG (dilakukan)
-Post rekonstruksi uretra (meatoplasty) e.c. Radiologi: USG Abdomen (dilakukan), BOF
meatal stenosis (dilakukan)
Initial diagnosis:
-LUTS susp. BPH
-Disuria susp. ISK dd sistolitiasis dd
uretrolitiasis
-Hipertensi grade II

Initial Therapy
- Infus RL 20 tpm
- Inj Cefoperazone 2x1
- Inj Ketorolac 3x1
- Inj Omeprazole 1x40
- P.O. Hemobion 1x1
- Harnal Ocas 0,4 gr x 1

Observasi Hb tunggu hasil DL

HASIL DARAH LENGKAP: (20/05/21)
Positif Finding

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi Lengkap
HGB 9.9 14-17
RBC 29.5 4.5-5.9
HCT 72.1 40-52
MCH 24.2 80-97
RDW-CV 16.2 26.5-33.5
Hitung Jenis
EO% 10.9 2-4
LYMPH% 17.8 25-40
PDW 9.4 10-18
P-LCR 28.1 15-25
LED 17 0-15
Koagulasi
APTT 22,4 25-31.3

HASIL BOF/BNO (29/04/21)

Hasil:
  Preperitoneal fat line D/S baik
 Kontur hepar dan lien tidak membesar
 Distribusi udara usus meningkat pada small intestine, tampak udara usus hingga cavum pelvis
dengan fecal material, psoas line dan kontur ren D/S kabur
 Psoas line simetris D/S
 Tidak tampak bayangan batu opaque sepanjang tractus urinarius yang tervisualisasi

Kesimpulan:

 Meteorismus
 Fecal Material Prominen
 Tidak tampak bayangan batu opaque sepanjang tractus urinarius yang tervisualisasi

HASIL USG Abdomen: (30/04/21)

Hasil:

 Ren D: Ukuran 8.87 x4.35, echo cortex tidak meningkat, batas cortex medulla tegas,
pelvycocalcyceal tidak melebar, tidak tampak batu/kista/ectasis.
 Ren S: Ukuran 9.28x5.11, echo cortex tidak meningkat, batas cortex medulla tegas,
pelvycocalcyceal tidak melebar, tidak tampak batu/kista/ectasis.
 Vesika Urinaria: Terisi urine optimal,dinding menebal, tampak divertikel pada sisi
posterolateral D, tampak internal echo
 Prostat: Ukuran 4.17x1.7x3.79, vol 14.1cc, echoparenkim homogeny normal, tidak tampak
lesi patologis

Kesimpulan:

 Divertikel bladder pada sisi posterolateral dextra dengan internal echo susp debris
Diagnosis Akhir

-Anemia mikrositik mikrositer

-BPH

-Hipertensi grade II

-Diverticle bladder sisi posterolateral dextra w/ internal echo susp debris

Planning Therapy

-Transfusi PRC 3 kolf

-Amlodipin 5mg 1x1

-Pro TURP + eksplorasi internal echo diverticle bladder

Hasil Operasi TURP (21/5/2021 pukul 08.00)

-Insidental finding: Tumor Diverticulum buli dextra

-TURP

Planning post Operasi

-Biopsi Tumor Diverticulum Dextra

-Traksi maksimal 24 Jam + Spooling 30 L

FOLLOW-UP:

Sabtu , 22 Mei 2021

Post OP TURP day 1
S (Subjective)
Keluhan:
-Nyeri pada bekas operasi (penis)

Observasi Post OP:

-Brain: pusing (-), Mual (-), Muntah (-)
-Blood: tercantum di Objective
-Breath: tercantum di Objective
-Bladder: terpasang traksi + irigasi
-Bowel: belum BAB
-Bone: dbn

O (Objective)
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran Umum: Composmentis
-GCS: 456
-TD: 150/90 mmHg
-HR: 63x/menit
-RR: 20x/menit
-T: 36.1oC
-SpO2: 98% on room air

Pemeriksaan Fisik:
X
K/L:
-Inspeksi: a/i/c/d -/-/-/-,
-Palpasi: denyut a. carotis teraba, JVP normal
-Auskultasi: bruit a. carotis (-)
-Pembesaran KGB (-)

Thorax:
-Inspeksi: perkembangan dada simetris, retraksi dada (-)
-Palpasi:
 Cor: ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra
 Pulmo: stem fremitus teraba
-Perkusi:
 Cor: dalam batas normal
 Pulmo: sonor di seluruh lapang paru
-Auskultasi:
 Cor: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo: VES, rhonki, wheezing

Abdomen:
-Inspeksi: flat, soefl
-Auskultasi: bising usus (dbn)
-Palpasi:
nyeri tekan superficial
- - -
 - - -
- - -

nyeri tekan dalam sulit dievaluasi

-Perkusi: timpani
- Nyeri Tekan Bimanual Ginjal (-)
- Hackett (+0) , Scuffner (+0)
- Traube space Timpani

Punggung :
- Nyeri ketok CVA sulit di evaluasi
- Palpasi Bimanual (-)

Extremitas:
Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik

Assessment
- Post OP TURP day 1
- Hipertensi grade II
Planning
Planning Therapy:
- Amlodipine
- Lanjutkan Traksi selama 24 jam dan Spool tetes cepat

Evaluasi:
- TTV
- Urine Input dan Output
- Warna Urine

KIE:
-Boleh duduk
Minggu, 23 Mei 2021
POST OP TURP day 2

S (Subjective)
Keluhan:
-Nyeri bekas operasi berkurang

O (Objective)
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran Umum: Composmentis
-GCS: 456
-TD: 110/70 mmHg
-HR: 90x/menit
-RR: 20x/menit
-T: 36oC
-SpO2: 98% on room air

Pemeriksaan Fisik:
K/L:
-Inspeksi: a/i/c/d -/-/-/-,
-Palpasi: denyut a. carotis teraba, JVP normal
-Auskultasi: bruit a. carotis (-)
-Pembesaran KGB (-)

Thorax:
-Inspeksi: perkembangan dada simetris, retraksi dada (-)
-Palpasi:
 Cor: ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra
 Pulmo: stem fremitus teraba
-Perkusi:
 Cor: dalam batas normal
 Pulmo: sonor di seluruh lapang paru
-Auskultasi:
 Cor: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo: VES, rhonki, wheezing

Abdomen:
-Inspeksi: flat, soefl
-Auskultasi: bising usus (dbn)
-Palpasi:
nyeri tekan profunda sulit di evaluasi

nyeri tekan superfisial

- - -
- - -
- - -

-Perkusi: timpani
- Nyeri Tekan Bimanual Ginjal (-)
- Hackett (+0) , Scuffner (+0)
- Traube space Timpani
Punggung :
- Nyeri ketok CVA Sulit di evaluasi
- Palpasi Bimanual (-)

Extremitas:
Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik

Assessment
- Post OP TURP day 2

Planning
Planning Therapy:
- Spool Tetes Sedang-Cepat

Evaluasi:
- Input – Output Cairan

KIE:
-Mobilisasi duduk
Senin, 24 Mei 2021
POST OP TURP day 3

S (Subjective)
Keluhan:
-Tidak ada keluhan

O (Objective)
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran Umum: Composmentis
-GCS: 456
-TD: 130/80 mmHg
-HR: 91x/menit
-RR: 20x/menit
-T: 36oC
-SpO2: 98% on room air

Pemeriksaan Fisik:
K/L:
-Inspeksi: a/i/c/d -/-/-/-,
-Palpasi: denyut a. carotis teraba, JVP normal
-Auskultasi: bruit a. carotis (-)
-Pembesaran KGB (-)

Thorax:
-Inspeksi: perkembangan dada simetris, retraksi dada (-)
-Palpasi:
 Cor: ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra
 Pulmo: stem fremitus teraba
-Perkusi:
 Cor: dalam batas normal
 Pulmo: sonor di seluruh lapang paru
-Auskultasi:
 Cor: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo: VES, rhonki, wheezing

Abdomen:
-Inspeksi: flat, soefl
-Auskultasi: bising usus (dbn)
-Palpasi:
nyeri tekan superfisial
- - -
- - -
- - -

nyeri tekan dalam sde

-Perkusi: timpani
- Nyeri Tekan Bimanual Ginjal (-)
- Hackett (+0) , Scuffner (+0)
- Traube space Timpani
Punggung :
- Nyeri ketok CVA sulit di evaluasi
- Palpasi Bimanual (-)

Extremitas:
Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik

Assessment
- Post OP TURP day 3
- Lepas spool

Planning
Planning Therapy:
- Cek produksi urine  2800 cc

Evaluasi:
- Input – Output Cairan
- ACC KRS

KIE:
-Edukasi perawatan di rumah