Tanggal 11 Juni 2021, Poli

Nama An. NA (P), 3 tahun, TB: 100cm, BB: 22 Kg

Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan adanya muncul putih-putih di
penyakit daerah leher pasien. Menurut pasien kurang lebih 1 minggu
sebelumnya terdapat luka didaerah tersebut sebelum berubah
warna menjadi putih seperti sekarang. Keluhan gatal (+), perih (-)

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- TD :-
- Nadi : 150x/menit
- Pernapasan : 30x/menit
- Suhu : 36,9°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/,
mata cekung -/-, bibir kering (-),
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki -/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NT (-), timpani (+)
Ekstremitas: Akral hangat, edema tungkai -/-, turgor kulit normal,
CRT < 2

Status lokalis-tengkuk
Bercak hipopigementasi berukuran multiple, skuama (-), lesi
satelit (+).

A: Ptiriasis Vesikolor
Diagnosis Ptiriasis Vesikolor
Tatalaksana Ketokonazole tab 2 x ½ tablet
Ketokonazole salep 2 x 1
Cetirizine 1 x 5mg

Jangan biarkan daerah tersebut lembab

Tindakan medis -
Tanggal 11 Juni 2021, Poli
Nama An. IB (L), 3 tahun, TB: 100cm, BB: 11 Kg
Ringkasan S : : Pasien anak datang dengan keluhan BAB cair sejak kemarin
penyakit pagi. BAB berisi cairan dan ampas, berwarna kuning-kecoklatan,
darah (-), bau busuk (-), seperti cucian beras (-). Total BAB
kemarin > 4x / hari, hari ini belum. Keluhan tambahan mual
muntah (-).
Riwayat demam (+) sejak kemarin juga, terus menerus.
BAK tidak ada keluhan, terakhir BAK sebelum pasien ke PKM.
Minum masih mau dan lahap.

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- TD :-
- Nadi : 110x/menit
- Pernapasan : 30x/menit
- Suhu : 37,1°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/,
mata cekung -/-, bibir kering (-),
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki -/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NT (-), timpani (+), cubit
perut kembali cepat
Ekstremitas: Akral hangat, edema tungkai -/-, turgor kulit normal,
CRT < 2

A: Diare tanpa dehidrasi

Diagnosis Diare tanpa dehidrasi
Tatalaksana Zink 1 x 20mg
L bio 2 x 1 sacc
Paracetamol syrup 3 x 1 ½ cth
Tindakan medis -
Tanggal 11 Juni 2021, Poli
Nama An. AP (L), 17 tahun, TB: 156cm, BB: 50 Kg
Ringkasan S : Pasien anak datang dengan keluhan bengkak pada kaki, wajah
penyakit dan perut. Bengkak sudah dirasakan sejak kurang lebih 6 bulan
terkahir, hilang timbul. Awalnya pasien merasakan bengkak pada
kedua tungkai bawah dari pangkal paha hingga ujung kaki, sudah
sempat berobat di mantri namun tidak membaik. Bengkak
dikatakan tidak nyeri saat digerakkan ataupun saat di tekan.
Bengkak di kaki membuat pasien sulit untuk beraktivitas seperti
biasa. Pasien juga mengeluhkan demam. Demam terjadi tiga hari
sebelum keluhan bengkak muncul. Demam diakatakan mendadak
tinggi dan terukurur 380 C dan membaik saat pemberian obat
penurun panas. Selain itu pasien juga mengeluhkan kencing
berbuih, kencing berbuih dikatakan bersamaan saat bengkak yang
dirasakan. Nyeri saat berkemih disangkal dan kencing berwarna
kuning. Keluhan batuk, pilek, mual dan muntah sebulan sebelum
keluhan disangkal. BAB dikatakan normal

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- TD : 120/70 mmhg
- Nadi : 80x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 36,7°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/,
mata cekung -/-, bibir kering (-),
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki -/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NT (-), timpani (+)
Ekstremitas: Akral hangat, edema tungkai -/-, turgor kulit normal,
CRT < 2

A: Sindrom Nefrotik dd/ Sindrom Nefritik

Diagnosis Sindrom Nefrotik dd/ Sindrom Nefritik
Tatalaksana Rujuk Poli Anak RSBP untuk penanganan lebih lanjut

Tindakan medis -
Tanggal 11 Juni 2021, Poli
Nama An. P (P), 17 tahun, TB: 156cm, BB: 50 Kg
Ringkasan S : Pasien anak datang dengan keluhan benjolan di kelopak mata
penyakit kanan atas sejak 1 bulan Sebelum masuk rumah sakit. Awalnya
berupa benjolan kecil kemerahan, semakin lama semakin besar
sehingga kelopak mata kanan atas menjadi merah dan bengkak.
benjolan disertai rasasakit, terutama bila ditekan. Seperti ada
yang mengganjal pada kelopak mata kanan atas. Rasa tidak
nyaman, dan sensasi terbakar pada kelopak mata kanan atas

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- TD : 120/70 mmhg
- Nadi : 80x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 36,7°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/,
mata cekung -/-, bibir kering (-),
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki -/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NT (-), timpani (+)
Ekstremitas: Akral hangat, edema tungkai -/-, turgor kulit normal,
CRT < 2

A: Hordeolum eksternum OD
Diagnosis Hordeolum
Tatalaksana Gentamicin salep 3 x 1 OD
Amoxicilin 3 x 500mg
Paracetamol 3 x 500mg
Kompres air hangat
Tindakan medis -
Tanggal 12 Juni 2021, Poli
Nama An. A (P), 15 tahun, TB: 156cm, BB: 40 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan kedua mata terasa sering gatal
penyakit dan sering keluar air mata sendiri. Hal ini dirasakan sudah sejak 1
bulan terakhir. Pasien sekarang sedang mengikuti kelas online,
kurang lebih sehari bisa menghabiskan waktu 8 jam didepan
komputer nonstop dan bisa lebih jika pasien lanjut bermain di
handphone.
Keluhan gangguan penglihatan disangkal pasien

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- TD : 120/70 mmhg
- Nadi : 90x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 36,7°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/,
mata cekung -/-, bibir kering (-),
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki -/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NT (-), timpani (+)
Ekstremitas: Akral hangat, edema tungkai -/-, turgor kulit normal,
CRT < 2
Visus ODS 6/6

A: Dry eyes
Diagnosis Dry eyes
Tatalaksana Farmakologi:
Cendo Lyteers 3 x 2 gtt

Nonfarmakologi:
Menjaga hygene mata
Jangan sering mengucek mata
Lakukan latihan istirahat mata dengan cara mata setiap 20 menit
dengan mengalihkan mata /melihat objek sejauh 20 kaki selama
20 detik.
Mengurangi waktu menggunakan komputer/handphone.
Tindakan medis -
Tanggal 13 Juni 2021, Poli
Nama An. M (L), 10 tahun, TB: 136cm, BB: 35 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan demam. Demam terjadi kurang
penyakit lebih 2 hari sebelum pasien datang ke poli. Demam dirasakan
naik turun, meninggi terutama ketika sore hingga malam hari.
Pasien sudah sempat diberikan obat penurun panas oleh ibu
pasien, namum ketika efek obat menghilang demamnya muncul
lagi. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati
disertai dengan mual namun tidak sampai muntah. Keluhan juga
disertai dengan susahnya BAB, terakhir BAB sebelum pasien
mengalami demam, kentut (+). Nafsu makan pasien juga
sekarang menurun, namun masih bisa makan dan minum hanya
jumlahnya menjadi sedikit. BAK tidak ada keluhan

O:
KU : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- TD : - mmhg
- Nadi : 80x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 37°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/,
mata cekung -/-, bibir kering (-),
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki -/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (+), timpani (+)
Ekstremitas: Akral hangat, edema tungkai -/-, turgor kulit normal,
CRT < 2

A: Obs Febris H-2 ec Susp. demam tifoid

Diagnosis Obs Febris H-2 ec Susp. demam tifoid
Tatalaksana Farmakologi:
Cotrimoksazole 2 x 480mg untuk 7 hari
Ranitidine 2 x150mg
Domperidon 2 x 10mg
Paracetamol 3 x 500mg
Horvita 2 x 1 tab

Nonfarmakologi:
Bedrest
Apabila keadaan memburuk segera bawa ke IGD.
Tindakan medis -
Tanggal 13 Juni 2021, Poli
Nama An. AH (P), 1 tahun, TB: 75cm, BB: 8 Kg
Ringkasan penyakit S : Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal hamper di deluruh tubuh sejak lima bulan
yang lalu. Gatal dirasakan terutama pada malam hari di daerah sela-sela jari, tangan,
lipatan bokong, punggung dan perut. Pasien sering menggaruk bagian tubuh yang gatal
sehingga menimbulkan bekas luka. Riwayat obat yang dikonsumsi hanya obat anti gatal
saja yang dibeli di apotik, namun keluhan tidak membaik. Selain itu, pasien juga
mengalami demam kurang lebih 2 hari SMRS. Menurut ibu pasien bahwa kurang lebih
2 bulan yang lalu, beliau mengalami keluhan yang hampir mirip namun sekarang sudah
tidak ada keluhan lagi.
Pasien sering menggunakan pakaian yang sama berulang kali sebelum dicuci. Saat
mandi pasien menggunakan handuk bergantian dengan anggota keluarga. Dalam sehari
pasien mandi sebanyak dua kali.

O:
KU : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- TD : - mmhg
- Nadi : 120x/menit
- Pernapasan : 40x/menit
- Suhu : 36°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/, mata cekung
-/-, bibir kering (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NT (-), timpani (+)
Ekstremitas: Akral hangat, edema tungkai -/-, turgor kulit normal, CRT < 2

Status lokalis- daerah sela-sela jari, tangan, lipatan bokong, punggung dan perut:
lesi papul milier sewarna kulit – eritematosa tersebar diseluruh tubuh. Pustule (+) dan
ekskoriasi (+).

A : Scabies + Infeksi Sekunder

Diagnosis Obs Febris H-2 ec Susp. demam tifoid
Tatalaksana Farmakologi:
Oxytetracyclin 2 x 1 setelah mandi
Paracetamol 3 x 500mg
Cetrizine 1 x 1

Nonfarmakologi:
Jika obat habis, harus balik lagi ke puskesmas untuk dievaluasi lagi
Hindari penggunaan handuk secara bersamaan
Rebus baju pasien, sprei dan handuk yang digunakan dengan air hangat
Obati anggota keluarga lain yang mengalami keluhan yang sama
Tindakan medis -
Tanggal 13 Juni 2021, Poli
Nama An. R (L), 10 tahun, TB: 136cm, BB: 35 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak kemarin siang
penyakit kurang lebih sudah 10x. BAB berisi cairan berwarna kecoklatan,
darah (-), lendir (-). Keluhan tidak disertai dengan mual dan
muntah. Pasien masih mau minum ASI. Keluhan tidak diawali
oleh batuk pilek dan demam.

O:
KU : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 100x/menit
- Pernapasan : 30x/menit
- Suhu : 36°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-,

A : Diare Akut tanpa Dehidrasi

Diagnosis Diare
Tatalaksana Farmakologi:
Zinc 1 x 10mg

Non Farmakologi:
Banyak minum, istirahat yang cukup, teruskan asi, perhatikan
tanda-tanda dehidrasi, jika semakin parah bawa ke IGD
Tindakan medis -
Tanggal 13 Juni 2021, Poli
Nama An. F (L), 8 tahun, TB: 136cm, BB: 27 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan kedua Mata merah dialami
penyakit sejak 3 hari lalu, gatal (+), berair (+), belekan (+). Demam (-),
batuk (-), flu (-). Nyeri pada mata (-). Makan
minum baik. BAB BAK baik.

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 90x/menit
- Pernapasan : 24x/menit
- Suhu : 36,1°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Mata: Nyeri sedang, injeksi konjungtiva (+/+)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-,

A : Konjungtivitis
Diagnosis Konjungtivitis
Tatalaksana Farmakologi:
Alletrol 3x2tetes ODS
Multivitamin anak 2 x 1 cth

Non Farmakologi:
Kompres air hangat 15 menit 2 x 1
Tindakan medis -
Tanggal 13 Juni 2021, Poli
Nama An. A (P), 12 tahun, TB: 136cm, BB: 27 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan batuk flu dialami sejak 2 hari
penyakit lalu. Batuk berlendir dan beringus kuning (+), demam (+) naik
turun, anak aktif (+), makan minum baik (+). BAB BAK biasa.

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 92x/menit
- Pernapasan : 24x/menit
- Suhu : 37,1°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-,

A : ISPA
Diagnosis ISPA
Tatalaksana PCT syr 3-4x II cth
Puyer (X) 3x1pulv
Ambroxol 30mg IV tab
CTM 4mg V tab
Vit C 50mg V tab
Cefadroxil syr IIcth (250mg)/12 jam
Tindakan medis -
Tanggal 14 Juni 2021, Poli
Nama An. S (P), 1 tahun, TB: 75cm, BB: 7,1 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan batuk flu dialami sejak 3 hari
penyakit lalu. Batuk berlendir dan beringus kuning (+), demam (+) naik
turun, anak aktif (+), makan minum baik (+). BAB BAK biasa.
Kakak pasien juga alami keluhan yang sama.

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 102x/menit
- Pernapasan : 24x/menit
- Suhu : 37°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-,

A : ISPA
Diagnosis ISPA
Tatalaksana PCT syr 3-4x II cth
Puyer (X) 3x1pulv
Ambroxol 30mg II ½ tab
CTM 4mg III ½ tab
Vit C 50mg III tab
Cefadroxil syr Icth (125mg)/12 jam
Tindakan medis -
Tanggal 14 Juni 2021, Poli
Nama An. S (P), 9 tahun, TB: 135cm, BB: 19 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan batuk flu dialami sejak 3 hari
penyakit lalu. Batuk berlendir dan beringus kuning (+), demam (+) naik
turun, anak aktif (+), makan minum baik (+). BAB BAK biasa.
Kakak pasien juga alami keluhan yang sama.

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 100x/menit
- Pernapasan : 28x/menit
- Suhu : 37,2°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-,

A : ISPA
Diagnosis ISPA
Tatalaksana PCT syr 3-4x II cth
Puyer (X) 3x1pulv
Ambroxol 30mg IV tab
CTM 4mg IV tab
Vit C 50mg IV tab
Cefadroxil syr IIcth (250mg)/12 jam
Tindakan medis -
Tanggal 14 Juni 2021, Poli
Nama An. A (P), 5 tahun, TB: 135cm, BB: 19 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 3 hari yang
penyakit lalu diikuti Batuk flu. Batuk berlendir dan beringus kuning (+),
demam tinggi (+) naik turun, anak aktif (+), makan minum baik
(+). BAB BAK biasa. Keluhan baru pertama kali.

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 100x/menit
- Pernapasan : 28x/menit
- Suhu : 37,2°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T2/T2, hiperemis (+), faring hiperemis (+)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-,

A : Tonsilofaringitis akut
Diagnosis Tonsilofaringitis akut
Tatalaksana PCT 3-4x 250mg
Puyer (X) 3x1pulv 
 Ambroxol 30mg IV tab
 CTM 4mg VI tab
 Metilprednisolon 4mg V tab
Cefadroxil syr IIcth (250mg)/12 jam
Tindakan medis -
Tanggal 14 Juni 2021, Poli
Nama An. A (P), 5 tahun, TB: 135cm, BB: 19 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan bintil bintil di kepala dialami sejak
penyakit 5 hari lalu, awalnya hanya cairan bening dan 2 hari terakhir sudah
bernanah. Keluhan muncul sejak ana makan makanan ringan. Lesi
menyebar dan jumlah sedikit. Gatal (+), nyeri (+). Demam (-). Anak
aktif (+). Makan minum baik. BAB BAK biasa.

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 100x/menit
- Pernapasan : 28x/menit
- Suhu : 37,2°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-,
UKK nampak Furunkel dengan lesi menyebar di scalp regio
temporal dan parietal sinistra

A : Dermatitis Atopi + Furunkulosis

Diagnosis Dermatitis Atopi + Furunkulosis
Tatalaksana  Cetirizine syr 2x1cth (5mg)
 Caviplex syr 1x1cth
 Cefadroxil syr 1cth (125mg)/12 jam
 Salep betametason 3x sehari oles tipis
Tindakan medis -
Tanggal 14 Juni 2021, Poli
Nama An. NF (P), 11 tahun, TB: 120cm, BB: 31 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan muntah 3x sejak tadi pagi, mual
penyakit (+), muntah tiap kali makan. Anak selalu malas makan dan sering telat
makan dan lebih memilih ngemil dibanding makan nasi dan lauk pauk.
Nyeri ulu hati (+). Demam (-). Anak aktif (+). BAB BAK baik.

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 82x/menit
- Pernapasan : 24x/menit
- Suhu : 37,2°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (+), timpani (+), turgor
baik

A : Dyspepsia
Diagnosis Dyspepsia
Tatalaksana  Antasida syr 3x1cth ac
 Domperidone syr 3x1cth
 Oralit 1 sach/ muntah
 Caviplex syr 1x 1 c
Tindakan medis -
Tanggal 14 Juni 2021, Poli
Nama An. D (P), 16 tahun, TB: 156cm, BB: 50 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan bintitan di kelopak atas mata
penyakit kiri dialami sejak 3 hari lalu, sebelumnya bintitan juga muncul di
kelopak bawah mata kiri dan sembuh. Keluhan sudah berulang.
Gatal (+), belekan (+), nyeri hilang timbul (+). Demam (-). BAB
BAK biasa. Riwayat alergi telur (+).

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 78x/menit
- Pernapasan : 18x/menit
- Suhu : 36°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Mata: Nampak bintil kecil di palpebra superior oculi sinitra,
palpebra nampak oedem (+), teraba hangat dan nyeri pada
penekanan.
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (+), timpani (+), turgor
baik

A : Kalazion
Diagnosis Kalazion
Tatalaksana  Gentamisin salep mata 3x sehari
 Loratadine 2x10mg
 Vit C 3x50mg
 Kompres air hangat sebelum mengaplikasikan salep mata
Tindakan medis -
Tanggal 14 Juni 2021, Poli
Nama An. D (P), 13 tahun, TB: 120cm, BB: 37 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 6 hari yang
penyakit lalu diikuti Batuk flu. Batuk berlendir dan beringus hijau (+),
demam (+), makan minum baik (+). BAB BAK biasa. Keluhan
baru pertama kali.

O:
KU : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 82x/menit
- Pernapasan : 26x/menit
- Suhu : 38,4°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T3/T3, hiperemis (+), faring hiperemis (+)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (+), timpani (+), turgor
baik

A : Tonsilofaringitis Akut
Diagnosis Tonsilofaringitis Akut
Tatalaksana  PCT 3-4x 500mg
 Ambroxol 3x30mg
 CTM 3x4mg
 Metilprednisolon 3x4mg
 Vitamin C 3x50mg
 Cefadroxil 500mg/12 jam
Tindakan medis -
Tanggal 15 Juni 2021, Poli
Nama An. N (P), 8 tahun, TB: 120cm, BB: 25 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 4 hari yang
penyakit lalu diikuti Batuk flu. Batuk berlendir dan beringus kuning (+),
demam (+), makan minum baik (+). BAB BAK biasa. Keluhan
baru pertama kali.

O:
KU : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 82x/menit
- Pernapasan : 26x/menit
- Suhu : 38,4°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T3/T3, hiperemis (+), faring hiperemis (+)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (+), timpani (+), turgor
baik

A : Tonsilofaringitis Akut
Diagnosis Tonsilofaringitis Akut
Tatalaksana  PCT 3-4x 250mg
 Puyer (X) 3x1pulv 
 Ambroxol 30mg IV tab
 CTM 4mg VI tab
 Metilprednisolon 4mg V tab
 Cefadroxil syr IIcth (250mg)/12 jam
Tindakan medis -
Tanggal 15 Juni 2021, Poli
Nama An. A (L), 16 tahun, TB: 154cm, BB: 50 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati dialami sejak 2
penyakit hari lalu. Disertai mual (+), muntah (-), Demam (-), sakit kepala
(+), batuk +3 hari, berlendir kuning (+), nyeri menelan (+). BAB
BAK biasa.

O:
KU : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 92x/menit
- Pernapasan : 22x/menit
- Suhu : 36°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (+)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (+), timpani (+), turgor
baik

A : Tonsilofaringitis Akut
Diagnosis Tonsilofaringitis Akut
Tatalaksana  Ciprofloxacin 500mg/ 12 jam selama 5 hari
 Ranitidin 2x150mg
 Metilprednisolon 3x4mg
 Ambroxol 3x30mg
 Vitamin C 3x50mg
Tindakan medis -
Tanggal 13 Juni 2021, Poli
Nama An. A (P), 12 tahun, TB: 136cm, BB: 27 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan batuk flu dialami sejak 3 hari
penyakit terakhir. Batuk berlendir dan beringus kuning (+), demam (+)
naik turun dirasakan sejak 3 hari terakhir juga, anak aktif (+),
makan minum baik (+). BAB BAK biasa.

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 92x/menit
- Pernapasan : 24x/menit
- Suhu : 37,1°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-,

A : ISPA
Diagnosis ISPA
Tatalaksana PCT syr 3-4x II cth
Puyer (X) 3x1pulv
Ambroxol 30mg IV tab
CTM 4mg V tab
Vit C 50mg V tab
Cefadroxil syr IIcth (250mg)/12 jam
Tindakan medis -
Tanggal 13 Juni 2021, Poli
Nama An. SRM (P), 7 tahun, TB: 120cm, BB: 14 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan batuk flu dialami sejak 3 hari
penyakit terakhir. Batuk berlendir dan beringus kuning (+), demam (+)
naik turun dirasakan sejak 3 hari terakhir juga, anak aktif (+),
makan minum baik (+). BAB BAK biasa.

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 92x/menit
- Pernapasan : 24x/menit
- Suhu : 37,1°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-

A : ISPA
Diagnosis ISPA
Tatalaksana Puyer (X) 3x1pulv
Ambroxol 30mg V tab
CTM 4mg III tab
Vit C 50mg V tab
PCT 500mg III tab
Amoxicilin VI tab

KIE: kurangi makan makanan yang dapat mengiritasi

tenggorokan
Tindakan medis -
Tanggal 13 Juni 2021, Poli
Nama An. RR (P), 1 tahun, TB: 70cm, BB: 9 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan sering BAB sejak 2 hari
penyakit terakhir, hari ini sudah 3x, batuk dialami 3 hari, betuk berdahak,
lender warna kuning kehijauan, demam (+) 3 hari, flu (+) 3 hari.
Makan minum tidak ada masalah, BAB BAK tidak ada keluhan.

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 120x/menit
- Pernapasan : 24x/menit
- Suhu : 37,1°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-

A : ISPA
Diagnosis ISPA
Tatalaksana Zinc 1 x 2 cth
Paracetamol 3 x 1 ½ cth
Ambroxol 3 x ½ cth
Cetirizine 1 x 1cth

KIE: kurangi makan makanan yang dapat mengiritasi

tenggorokan
Tindakan medis -
Tanggal 19 Mei 2021, Poli
Nama Ny. I , 62 tahun, TB: 160cm, BB: 60 Kg
Ringkasan S : Pasien datang untuk kontrol kejiwaannya serta ingin meminta
penyakit obat kembali. Riwayat pasien terdiagnosa skizofrenia sejak tahun
2019. Sejak saat itu pasien rutin minum obat hingga sekarang.
Saat ini pasien dapat menjalani aktivitas seperti biasa,
kekambuhan (-).

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- TD : 110/60 mmhg
- Nadi : 77x/menit
- Pernapasan : 24x/menit
- Suhu : 37,5°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-

A : Skizofrenia
Diagnosis SKizofrenia
Tatalaksana THP 2 x 1 tab
Haloperidol 1 x 1 tab
Vastral 1 x 1 tab
Tindakan medis -
Tanggal 24 Mei 2021, Poli
Nama Ny. L, 35 tahun, TB: 160cm, BB: 60 Kg
Ringkasan S : Pasien datang untuk kontrol kejiwaannya serta ingin meminta
penyakit obat kembali. Riwayat pasien terdiagnosa skizofrenia sejak tahun
2020. Sejak saat itu pasien rutin minum obat hingga sekarang.
Saat ini pasien dapat menjalani aktivitas seperti biasa,
kekambuhan (+) sesekali.

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- TD : 120/60 mmhg
- Nadi : 98x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 36°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-

A : Skizofrenia
Diagnosis SKizofrenia
Tatalaksana THP 2 x 1 tab
Haloperidol 1 x 1 tab
Vastral 1 x 1 tab
Tindakan medis -
Tanggal 24 Juni 2021, Poli
Nama Ny. IH, 36 tahun, TB: 160cm, BB: 60 Kg
Ringkasan S : Pasien datang untuk kontrol kejiwaannya serta ingin meminta
penyakit obat kembali. Riwayat pasien terdiagnosa skizofrenia sudah
sangat lama. Sejak saat itu pasien rutin minum obat hingga
sekarang. Saat ini pasien dapat menjalani aktivitas seperti biasa,
kekambuhan (-).

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- TD : 120/60 mmhg
- Nadi : 98x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 36°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-

A : Skizofrenia
Diagnosis SKizofrenia
Tatalaksana Haloperidol 1 x 1 tab
Vastral 1 x 1 tab

Tindakan medis -
Tanggal 4 Mei 2021, Poli
Nama Ny. SS , 36 tahun, TB: 160cm, BB: 60 Kg
Ringkasan S : Pasien datang untuk kontrol kejiwaannya serta ingin meminta
penyakit obat kembali. Riwayat pasien terdiagnosa skizofrenia sejak tahun
2018. Sejak saat itu pasien rutin minum obat hingga sekarang.
Saat ini pasien dapat menjalani aktivitas seperti biasa,
kekambuhan (-).

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- TD : 110/60 mmhg
- Nadi : 77x/menit
- Pernapasan : 24x/menit
- Suhu : 37,5°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-

A : Skizofrenia
Diagnosis Skizofrenia
Tatalaksana THP 2 x 1 tab
Haloperidol 1 x 1 tab
Vastral 1 x 1 tab
Tindakan medis -
Tanggal 28 Juni 2021, Poli
Nama Ny. S, 45 tahun, TB: 160cm, BB: 60 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan dada sering terasa berdebar-
penyakit debar, tangan sering tiba-tiba berkeringat berlebihan, napas terasa
pendek terutama jika pasien sedang banyak pikiran. Keluhan
lainnya ada nyeri ulu hati, mual (+), muntah (+), mulut terasa
pahit.

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- TD : 150/70 mmhg
- Nadi : 73x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 36,4°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-

A : Serangan panik + GERD

Diagnosis Serangan panik + GERD
Tatalaksana Omeprazol 2 x1 capsul
Ranitidin 3 x 1 tab
 Domperidon 3 x 1 tab
Vastral 1 x 1 tab

KIE: Kontrol kecemasan dan stress

Tindakan medis -

Tanggal 11 Juni 2020, Poli

Nama Tn. KK, 60 tahun, TB: 156 cm, BB: 51 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan sulit untuk memulai tidur dan
penyakit kalaupun bisa tidur, pasien sulit mempertahankan tidur yang
optimal (kualitas tidur yang buruk). Hal ini menyebabkan
aktivitas siang harinya terganggu dikarenakan terasa mengantuk.
Keluhan sudah ditasakan ± 6 bulan terakhir. Kesulitan untuk tidur
terjadi minimal 3x/seminggu.
Riwayat penyakit jantung, HT, DM disangkal pasien
Riwayat mengonsumsi obat-obatan disangkal.
Riwayat konsumsi kopi, teh (+) tapi hanya pada pagi hari saja.
Pasien lebih aktif bekerja pada pagi-siang hari.

O:
KU : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- TD : 100/60 mmhg
- Nadi : 99x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 36C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/,
mata cekung -/-, bibir kering (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
 rhonki -/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NT (-), timpani (+)
Ekstremitas: Akral hangat, edema tungkai -/-, turgor kulit normal,
CRT < 2

A : Initial + Middle Insomnia

Diagnosis Initial + Middle Insomnia
Tatalaksana Farmakologi:
CTM 1 x 4mg sebelum tidur malam

Nonfarmakologi:
Sleep hygiene
Kurangi konsumsi teh dan kopi
Tindakan medis -

Tanggal 19 Mei 2021, Poli

Nama An. A, 2 tahun, TB: 90cm, BB: 32 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan adanya bisul didaerah bawah
penyakit telinga kiri pasien yang dirasakan sejak 1 minggu terakhir. Bisul
terlihat semakin membesar dan bernanah, nyeri (+), demam (+),
mual muntah (-).

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 100x/menit
- Pernapasan : 44x/menit
- Suhu : 36,2°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-

Regio infraurikula sinistra: abses (+), nyeri tekan (+), pus (+)
 A : Abses regio infraurikula sinistra
Diagnosis Abses regio infraaurikula sinistra
Tatalaksana Gentamicin sue
Amoxicilin 3 x 800mg
Paracetamol 3 x 480 mg
Tindakan medis -

Tanggal 24 Juni 2021, Poli

Nama Tn. AK, 23 tahun, TB: 160cm, BB: 60 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan batuk, pilek dan demam yang
penyakit dirasakan sejak 3 hari terakhir, riwayat sesak napas (-). Riwayat
berpergian 2 hari yang lalu. Riwayat kontak erat dengan pasien +
(+)

O:
KU : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- TD : 130/90 mmhg
- Nadi : 120x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 36,2°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-
 Rapid test Ag Covid19 reaktif

A : Kasus COVID 19
Diagnosis Kasus COVID 19
Tatalaksana Serkom C 1 x 1
Paracetamol 3 x 500mg
Ambroxol 3 x 1 tab

KIE: Isoman 14 hari

Tindakan medis -

Tanggal 30 Juni 2021, Poli

Nama Ny. H, 46 tahun, TB: 160 cm, BB: 60 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan didada sebelah
penyakit kanan pasien. Benjolan dirasakan ada sejak kurang lebih 2 bulan
terakhir. Benjolan tidak dirasakan bertambah besar, namun
kadang terasa nyeri. namun pasien masih takut untuk di rujuk ke
sp bedah untuk diperiksakan lebih lanjut.
Beberapa hari terakhir pasien juga memiliki kesulitan untuk
memulai tidurnya dan kadang ketika sudah terbangun sulit untuk
memulai tidur kembali.

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 100x/menit
- Pernapasan : 44x/menit
- Suhu : 36,2°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
 rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik, ketok CVA +/-
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-

Mammae dextra: peu d’ orange (-), payudara tertinggal (-),

discharge (-), benjolan berukuran 3 x 3 cm, mobile (+), nyeri
tekan (-).

A : Tumor mammae dextra + Insomnia

Diagnosis Tumor mammae dextra + insomnia
Tatalaksana CTM 1 x 4mg sebelum tidur malam
Na diclofenac 2 x 1 tab

Nonfarmakologi:
Sleep hygiene
Kurangi konsumsi teh dan kopi
Tindakan medis -

Tanggal 11 Juni 2021, Poli

Nama Tn. H, 46 tahun, TB: 160 cm, BB: 60 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan tujuan untuk kontrol kateter. Riwayat
penyakit pasien dirawat di RS kurang lebih 1 minggu yang lalu dengan
keluhan kesulitan untuk BAK. Sebelumnya pasien sempat ada
keluhan saat BAK seperti nyeri dan keluarnya pasir-pasir di urin
pasien.
Riwayat di USG dan di katakana adanya batu di ginjal kanan.
Pasien berkeinginan untuk melakukan pengangkatan batu
tersebut.

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 100x/menit
- Pernapasan : 44x/menit
- Suhu : 36,2°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
 Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik, ketok CVA +/-
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-

A : Nefrolitiasis Dextra
Diagnosis Nefrolitiasis Dextra
Tatalaksana Rujuk poli bedah RSBP

Tindakan medis -

Tanggal 9 Juli 2021, Poli

Nama Tn. Z, 36 tahun, TB: 160 cm, BB: 60 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan tujuan untuk kontrol luka bekas operasi.
penyakit Riwayat pasien melakukan operasi pemasangan pen di kaki
sebelah kiri pada tahun 2020 bulan September kemarin. Menurut
dokter pasien di kota, pasien harus melakukan check up rutin
untuk melihat perkembangan pertumbuhan tulang pasien.
Riwayat DM (+)

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 100x/menit
- Pernapasan : 44x/menit
- Suhu : 36,2°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
 Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/- , kaki
kiri luka basah (+), nanah (-)

A : Post fracture Tibia Fibula Sinsitra

Diagnosis Post fracture
Tatalaksana Rujuk poli bedah RSBP

Tindakan medis -

Tanggal 25 Mei 2021, Poli

Nama An. H (P), 11 bulan, TB: 70cm, BB: 8,2 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan adanya bisul didaerah leher
penyakit pasien yang dirasakan sejak 1 minggu terakhir. Bisul terlihat
semakin membesar dan bernanah, nyeri (+), demam (+), mual
muntah (-).

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 100x/menit
- Pernapasan : 44x/menit
- Suhu : 36,2°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
 Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-

Regio colli: abses (+), nyeri tekan (+), pus (+)

A : Abses regio colli

Diagnosis Abses regio colli
Tatalaksana Gentamicin sue
Amoxicilin 3 x 205 mg
Paracetamol 3 x 123 mg
Tindakan medis -

Tanggal 2 Mei 2021, Poli

Nama Tn.. A, 35 tahun, TB: 160cm, BB: 60 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan di bagian
penyakit punggung pasien sejak kurang lebih 2-3 tahun. Namun sejak 1
bulan terakhir benjolan terasa semakin membesar dan kadang
terasa nyeri, nanah (-), demam (-).

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- Nadi : 100x/menit
- Pernapasan : 44x/menit
- Suhu : 36,2°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
 ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-

A : Lipoma
Diagnosis Lipoma
Tatalaksana Rujuk poli bedah RSBP

Tindakan medis -

Tanggal 24 Mei 2021, Poli

Nama Tn. EH, 36 tahun, TB: 160cm, BB: 60 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keluhan kaki yang terinjak paku kurang
penyakit lebih 2 hari yang lalu. Saat ini kaki terasa sakit, bengkak dan
kemerahan namun nanah (-). Demam (-), kejang (-).

Riw DM (-).

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis
- TD : 110/70 mmhg
- Nadi : 92x/menit
- Pernapasan : 24x/menit
 - Suhu : 36,9°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-

Pedis Dextra: luka tusuk (+), nyeri tekan (+), pus (-), tanda
inflamasi (+)
GDS 130 mg/dl

A : Vulnys punctum regio pedis dextra

Diagnosis Vulnus punctum regio pedis dextra
Tatalaksana Cefadroxil 2 x 1 tab
Asam mefenamat 3 x 1 tab
Mupirocin sue

KIE:
Jangan biarkan luka basah dan kotor
Minum obat sesuai anjuran dokter
Tindakan medis -

Tanggal 24 Mei 2021, Poli

Nama Tn. MFT, 25 tahun, TB: 160cm, BB: 60 Kg
Ringkasan S : Pasien datang dengan keinginan untuk mencabut benang
penyakit bekas operasi pasien. Riwayat pasien mengjalani operasi
pengangkatan keloid kurang lebih 1 minggu yang lalu di RSUD
di Palu.
Ini merupakan operasi kedua kali pengangkatan keloid pasien.

Riw DM (-).

O:
KU : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
 Status Vitalis
- TD : 110/70 mmhg
- Nadi : 98x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 35,5°C

Status Generalis
Kepala: Normosefali, rambut tidak mudah dicabut, Ca -/-, si -/-,
ubun tidak cekung, bibir kering (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax: Cor: BJ 1-2 reguler, pelebaran apex jantung (-)
Pulmo: Simetris kanan-kiri, vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-
Abdomen: datar, BU (+) dbn, supel, NTE (-), timpani (+), turgor
baik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai -/-

Siku kanan bagian luar: jahitan (+), kering (+), tanda-tanda

infeksi (-).

A : Post operasi keloid

Diagnosis Post operasi keloid
Tatalaksana Obat yang diberikan oleh dokter sebelumnya dilanjutkan
Betametason sue
Asam mefenamat 3 x 500mg
Cefadroxil 2 x 1 tab

Aff hecting

KIE:
Jangan biarkan luka basah dan kotor
Minum obat sesuai anjuran dokter
Tindakan medis -