BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identifikasi
Nama : Ny.Z
Usia : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Banten
MedRec : 0777770
Tanggal Pemeriksaan : 1 Juli 2020

II. Anamnesis (Autoanamnesis): 1 Juli 2020

Keluhan Utama
Perdarahan sejak 10 jam sebelum masuk RS.
Keluhan Tambahan
Lemas
Riwayat Perjalanan Penyakit.
Pasien datang dengan keluhan perdarahan sejak 10 jam sebelum masuk RS.
Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tampak adanya bekuan darah.
Pasien menjelaskan bahwa tidak ada jaringan yang keluar bersama dengan
perdarahan. Pasien tidak merasakan adanya nyeri seiring dengan perdarahan.
Pasien juga tidak merasakan perut yang kencang dan nyeri perut yang menjalar
sampai ke pinggang atau ke punggung bagian bawah. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan adanya rasa lemas beberapa minggu terakhir namun makin terasa
lemas sejak terjadinya perdarahan. Pasien mengaku bahwa pasien pernah
mengalami hal ini sebelumnya. Riwayat demam, batuk, pilek, pusing, mual,
muntah, adanya keputihan disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya
riwayat trauma. Pasien mengaku bahwa selera makan dan minum pasien baik dan
pasien mengkonsumsi makanan dan minuman seperti biasa. BAK dan BAB normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat darah tinggi : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat dislipidemia : disangkal
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
 Riwayat kencing manis (DM) pada anggota keluarga lain : disangkal
 Riwayat darah tinggi pada anggota keluarga lain : disangkal
 Riwayat penyakit jantung pada anggota keluarga lain : disangkal
 Riwayat penyakit asma pada anggota keluarga lain : disangkal
 Riwayat alergi dalam anggota keluarga lain : disangkal
 Riwayat penyakit persalinan preterm dan abortus dalam keluarga :
disangkal

Riwayat Kebiasaan
 Riwayat merokok : disangkal
 Riwayat konsumsi alcohol : disangkal
 Riwayat olahraga : disangkal
 Riwayat minum jamu-jamuan : disangkal
 Riwayat NAPZA : disangkal

Riwayat Alergi
 Tidak ada riwayat alergi

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga tinggal bersama dengan suami.
Kesan: sosial ekonomi menengah

Riwayat Gizi
Setiap hari pasien makan 2-3 kali sehari, dengan makanan yang sehat.
kesan: nutrisi cukup

Riwayat Operasi dan Pengobatan Pasien

Riwayat dirawat lama dan operasi disangkal pasien.
Riwayat Ginekologi
 Menarche : usia 12 tahun.
 Durasi : 3-4 hari.
 Siklus : +- 28 hari siklus teratur.
 Disminore : disangkal

Riwayat Perkawinan dan Kontrasepsi

 Usia saat menikah : 22 tahun
 Coitarche : 22 tahun
 Jumlah pasangan : 1
 Jumlah pernikahan : 1
 Dispareunia : disangkal
 Riwayat STD : disangkal
 Perdarahan post coital : disangkal
 Kontrasepsi : pil KB

Riwayat Obstetri
 Gravida : G3P1A1
 Riwayat kehamilan sebelumnya :
o G1 : Abortus inkomplit – kuret
o G2 : Perempuan (3 tahun)
 Berat : 2800 gram
 Lahir dengan SC oleh dokter kandungan.
 Masalah : perdarahan – plasenta previa
 Riwayat hamil ini :
o Hari pertama haid terakhir : 5 oktober 2019
o Taksiran persalinan : 12 Juli 2020
o Usia kehamilan : 39 minggu
o Morning Sicknes : positif pada awal kehamilan
o Riwayat ANC : 3x selama hamil
o Test pack : positif pada minggu ke 8
o USG pertama : saat usia kehamilan 16 minggu
o Gerak janin pertama : usia kehamilan 20 minggu
o Imunisasi : TT 2x