1

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. Data umum
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Usia Kepala Keluarga :
c. Alamat :
d. Pendidikan Kepala Keluarga :
e. Pekerjaan :
f. Komposisi Keluarga :

No Nama Jenis Hubungan Usia Pendidikan Pekerjaan Ket.

. Kelamin dengan KK
1.
2.
3.
4.
5.
Contoh Genogram :
 2

a. Tipe Keluarga
b. Suku
c. Agama
d. Status sosial ekonomi keluarga
e. Aktivitas rekreasi keluarga
2. Riwayat dan Tahapan Perkembangan Keluarga
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
c. Riwayat keluarga inti
d. Riwayat keluarga sebelumnya

3. Lingkungan
a. Karakteristik rumah
Contoh Denah Rumah:

Denah rumah: Keterangan :

: Kipas angin
Kamar Kamar Tidur
Mandi Anak & : Jendela
Ruang
Dapur
Menonton TV : Pintu

: Aliran Udara

Ruang Tamu Kamar

Tidur Orang
Tua

b. Karakteristik tetangga dan komunitas

c. Mobilitas grafis keluarga
d. Perkumpulan keluarga dan interaksi komunitas
 3

e. Sistem pendukung keluarga

4. Struktur Keluarga
a. Struktur peran (formal dan informal)
1) Peran formal
2) Peran Informal
b. Pola komunikasi
c. Struktur kekuatan keluarga
d. Nilai atau norma keluarga
5. Fungsi Keluarga
a. Fungsi afektif
b. Fungsi sosialisasi
c. Fungsi Perawatan Kesehatan
6. Stres dan Koping Keluarga
a. Stresor yang di miliki
1) Stresor jangka pendek:
2) Stresor jangka panjang:
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stresor
c. Strategi koping yang digunakan
d. Adaptasi Keluarga

7. Harapan Keluarga
8. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Bpk X (Contoh)

Kepala

Leher

Telinga

Mata

Mulut dan hidung

Dada dan paru- paru

Abdomen

Reproduksi
 4

Eliminasi

Sistem Integumen

Sistem
muskuloskeletal

BB dan TB

Tanda- tanda vital

Capillary refill

Pemeriksaan Ibu F (Contohnya)

Kepala

Leher

Telinga

Mata

Mulut dan hidung

Dada dan paru- paru

Abdomen

Reproduksi

Eliminasi

Sistem Integumen

Sistem
muskuloskeletal

BB dan TB

Tanda- tanda vital

Capillary refill
5
 6

LAMPIRAN

ANALISA DATA

No. Analisis Data Diagnosa Keperawatan

1. DS:

DO:

2. DS:

DO:


3. DS:
DO:


SCORING
I. DX 1
 7

Kriteria Bobot Total Pembenaran

Sifat masalah: 1 

Kemungkinan masalah dapat 2 

diubah:

Potensial masalah untuk 1 

dicegah:

Menonjolnya masalah: 1 

Total

II. DX 2
Kriteria Bobot Total Pembenaran
Sifat masalah: 1 

Kemungkinan masalah dapat 2 

diubah:

Potensial masalah untuk 1 

dicegah:

Menonjolnya masalah: 1 
 8

Total

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Skor

NURSING CARE PLAN (NCP)

No Diagnosa NOC NIC

1 Keluarga mampu mengenal Keluarga mampu mengenal masalah
masalah
xxxxxx (kode)
xxxxxxx (kode) 1.
Indikator: 2.
Memahami tentang: 3.
a. 4.
b. 5.
 9

c.

Keluarga mampu mengambil keputusan untuk

memperbaiki kesehatan Keluarga mampu memutuskan untuk
memperbaiki kesehatan
xxxxxxx (kode)
Indikator: xxxxxx (kode)
Memahami tentang: 1.
a. 2.
b. 3.
c. 4.
5.

Keluarga mampu merawat anggota keluarga Keluarga mampu merawat anggota keluarga
xxxxxxx (kode) xxxxxx (kode)
Indikator: 1.
Memahami tentang: 2.
a. 3.
b. 4.
c. 5.

Keluarga mampu memodifikasi lingkungan Keluarga mampu memodifikasi lingkungan

Keluarga mampu merawat anggota keluarga xxxxxx (kode)
xxxxxxx (kode) 1.
Indikator: 2.
Memahami tentang: 3.
a. 4.
b. 5.
c.

Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas

 10

kesehatan xxxxxx (kode)

Indikator: 1.
Memahami tentang: 2.
a. 3.
b. 4.
c. 5.
 11

CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Ta
Keperawatan tan

1 TUK 1 Subjektif:

a. Objektif:
Analisis:
b.
TUK 1 tercapai, keluarga mampu mengenal masalah
c. anggota keluarga yang sakit
d. Pengetahuan keluarga tentang xxxxx meningkat dari
x-x :
e.
a.
b.
c.
Perencanaan

Lanjutkan TUK 2, kemampuan keluarga mengambil

keputusan untuk ………………
12