FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : mesuji Bulan : AGUSTUS
Puskesmas/Kecamatan : Sumber Makmur Tahun : 2019

Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa/Kelurahan Jumlah
sasaran Balita diukur
Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Sangat Kurus Kurus Normal Gemuk

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

1 tirtalaga 171 70 0 2 58 10 3 6 61 0 2 58 10

2 tanjungserayan 167 89 0 8 78 3 2 6 81 0 8 78 3

3 mulyasari 139 62 0 3 59 0 0 14 48 0 3 59 0

4 sumbermakmur 182 79 0 10 66 3 2 9 68 0 10 66 3

5 sukamaju 108 43 0 1 40 2 1 10 32 0 1 40 2

PUSKESMAS 767 343 0 24 301 18 8 45 290 0 24 301 18

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumbermakmur Pelaksana Program

SISWI RAHAYU, S.ST AJENG INA APRISA, A.Md.Keb

NIP. 19760114 2006042007 NIP. 199404082019032011
LAMPIRAN 7

Kabupaten/Kota : Mesuji
Puskesmas : Sumber Makmur
Tahun : 2019

AGUSTUS

Jumlah Sasaran Bayi Baru

Kode Nama Desa Jumlah bayi
Lahir (proyeksi) Bayi baru Bayi Mendapat % Bayi Jumlah bayi
baru lahir % bayi BBLR
lahir IMD mendapat IMD BBLR
ditimbang

(1) (2) (3) (46) (47) (48=47/46*100) (49) (50) (51=50/49*100)

1 tirtalaga
34 2 2 100 2 0 -
2 tanjungserayan
31 4 4 100 4 0 -
3 mulyasari
27 1 1 100 1 0 -
4 sumbermakmur
37 2 2 100 2 0 -
5 sukamaju
22 1 1 100 1 0 -
Puskesmas 151 10 10 100 10 - -

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumbermakmur Pelaksana Program

SISWI RAHAYU, S.ST AJENG INA APRISA, A.Md.Keb

NIP. 19760114 200604 2 007 NIP. 199404082019032011
Kabupaten/Kota : Mesuji
Puskesmas : Sumber Makmur
Tahun : 2019

AGUSTUS

Jumlah Sasaran Ibu % ibu

Kode Nama Desa Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil
Hamil (proyeksi) Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Hamil
hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat
Hamil Hamil Hamil
Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90
LiLA MT MT tablet tablet

(76=75/74* (80=79/78* (83=82/81*

(1) (2) (3) (74) (75) 100) (77) (78) (79) 100) (81) (82) 100)

1 tirtalaga 37 0 0 0 18.00 - - - 2.00 2.00 100.00

2 tanjungserayan
34 0 0 0 17.00 - - - 4.00 4.00 100.00
3 mulyasari 30 0 0 0 8.00 - - - 2.00 2.00 100.00
4 sumbermakmur
41 0 0 0 10.00 - - - 3.00 3.00 100.00
5 sukamaju 24 0 0 0 5.00 - - - 2.00 2.00 100.00
Puskesmas 166 - - 0 58 - - - 13 13 100.00

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumbermakmur Pelaksana Program

SISWI RAHAYU, S.ST AJENG INA APRISA, A.Md.Keb

NIP. 19760114 200604 2 007 NIP. 199404082019032011
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Kabupaten/Kota : Mesuji
Puskesmas : Sumber Makmur
Tahun : 2019

AGUSTUS

Jumlah Sasaran Balita

Kode Nama Desa
(proyeksi) Jumlah bayi baru lahir ditimbang Jumlah bayi BBLR % BBLR

L P L+P L P L+P

1 tirtalaga
171 1.00 1.00 2 - - - -
2 tanjungserayan 167 - 4.00 4 - - - -
3 mulyasari 139 1.00 1 - - - -
4 sumbermakmur 182 1.00 1.00 2 - - - -
5 sukamaju 108 1.00 1 - - - -
Puskesmas
767 3 7 10 - - - -

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumbermakmur Pelaksana Program

SISWI RAHAYU, S.ST AJENG INA APRISA, A.Md.Keb

NIP. 19760114 200604 2 007 NIP. 199404082019032011
Lampiran
FORMULIR 8 REKAPITULASI BAYI
KURANG DARI 6 BULAN
MENDAPAT ASI
Kabupaten/Kota
Puskesmas
Tahun 1
AGUSTUS b
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan u
l
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah a
Kode Nama Desa Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Bayi Bayi % Bayi n
masih (
bayi masih % bayi % bayi masih % bayi masih % bayi masih % bayi masih % baru Mendap mendapat % 4
direcall ASI direcall ASI direcall ASI direcall ASI direcall ASI direcall ASI lahir at IMD IMD
Eksklusi Eksklu Eksklusi Eksklus 8
Eksklusif Eksklusif =
f sif f if
4
7
(1) (2) (25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/2 (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40* (43) (44) (45=44/43* /
100) 8*100) 100) 100) 100) 100) 100) 4
6
1 tirtalaga 2 2 100.00 2 2 100.00 6 4 66.67 2 1 50.00 3 2 66.67 5 4 80.00 20 15 *
75.00###
1
2 tanjungserayan 4 4 100.00 2 2 100.00 1 1 100.00 3 2 66.67 3 3 100.00 3 3 100.00 16 15 93.75###
0
3 mulyasari 1 1 100.00 2 2 100.00 2 2 100.00 3 3 100.00 2 2 100.00 4 3 75.00 14 13 0
92.86###
)
4 sumbermakmur 2 2 100.00 1 1 100.00 3 2 66.67 3 2 66.67 2 1 50.00 6 5 83.33 17 13 76.47###
5 sukamaju 1 1 100.00 0 0 - 1 1 100.00 1 1 100.00 1 1 100.00 3 3 100.00 7 7 ###
100.00
Puskesmas 10 10 100.00 7 7 100.00 13 10 76.92 12 9 75.00 11 9 81.82 21 18 85.71 74 63 85.14###

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumbermakmur Pelaksana Program

SISWI RAHAYU, S.ST AJENG INA APRISA, A.Md.Keb

NIP. 19760114 200604 2 007 NIP. 199404082019032011
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN
MENDAPAT ASI EKSKLUSIF
Kabupaten/Kota : mesuji
Puskesmas : sumbermakmur
Tahun : 2019

AGUSTUS

Kode Nama Desa Jumlah sasaran Bayi Jumlah bayi umur 6 Jumlah bayi ASI %
bulan Eksklusif

(1) (2) (3) (25) (26) (27=26/25*100)

1 tirtalaga 34 2 2 100.00
2 tanjungserayan 31 1 1 100.00
3 mulyasari 27 1 1 100.00
4 sumber makmur 37 1 1 100.00
5 sukamaju
22 1 1 100.00
Puskesmas
151 6 6 100.00

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumbermakmur Pelaksana Program

SISWI RAHAYU, S.ST AJENG INA APRISA, A.Md.Keb

NIP. 19760114 200604 2 007 NIP. 199404082019032011
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Kabupaten/Kota : mesuji
Puskesmas : sumbermakmur
Tahun : 2019

AGUSTUS

Kode Nama Desa Jumlah Sasaran Balita Kurus (proyeksi)

Jumlah Balita Kurus Jumlah Balita kurus dapat PMT %

(1) (2) (3) (25) (26) (27=26/25*100)

1 tirtalaga
- 11 11 100.00
2 tanjungserayan
- 14 14 100.00
3 mulyasari
- 3 3 100.00
4 sumbermakmur - 10 10 100.00
5 sukamaju - 4 4 100.00
Puskesmas
- 42 42 100.00

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumbermakmur Pelaksana Program

SISWI RAHAYU, S.ST AJENG INA APRISA, A.Md.Keb

NIP. 19760114 200604 2 007 NIP. 199404082019032011
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Kabupaten/Kota : Mesuji
Puskesmas : Sumbermakmur
Tahun : 2019

AGUSTUS

Jumlah sasaran
Kode Nama Desa balita umur 6 - 59 Jumlah Bayi 6-11 Jumlah bayi 6- Jumlah Balita Jumlah balita
bulan 11 bulan dapat % 12-59 bulan %
bulan Vitamin A 12-59 bulan dapat Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

1 tirtalaga 186 9 9 100 70 70 100.00

2 tanjungserayan 192 11 11 100 89 89 100.00
3 mulyasari 150 7 7 100 62 62 100.00
4 sumbermakmur 205 7 7 100 79 79 100.00
5 sukamaju 116 2 2 100 43 43 100.00
Puskesmas 849 36 36 100 343 343 100.00

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumbermakmur Pelaksana Program

SISWI RAHAYU, S.ST AJENG INA APRISA, A.Md.Keb

NIP. 19760114 200604 2 007 NIP. 199404082019032011
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Kabupaten/Kota : Mesuji
Puskesmas :Sumber Makmur
Tahun : 2019

AGUSTUS
Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah balita
Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah
balita balita tidak
Kode Nama Desa Sasaran naik
Balita Jumlah Balita % D/S Balita % K/S Balita tidak ditimban berat % N/D' naik %
(proyeksi) Balita Ditimban punya Baru ditimbang g berat 2T/D'
g KMS (B) bulan lalu terkoreks badannya badann
(O) i (D') (N) ya 2 kali
(2T)
(99=9
(1) (2) (3) (88) (89) (90=89/88 (91) (92=91/ (93) (94) (95) (96) (97=96/ (98) 8/95*
*100) 88*100) 95*100)
100)
1 tirtalaga 171 70 70 100.00 65.00 92.86 1.00 23.00 132.00 63.00 47.73 7 5.30
2 tanjungserayan 167 89 89 100.00 80.00 89.89 - 29.00 156.00 79.00 50.64 10 6.41
3 mulyasari 139 62 62 100.00 58.00 93.55 1.00 24.00 111.00 55.00 49.55 7 6.31
4 sumbermakmur 182 79 79 100.00 69.00 87.34 - 27.00 111.00 70.00 63.06 9 8.11
5 sukamaju 108 43 43 100.00 38.00 88.37 - 11.00 81.00 39.00 48.15 4 4.94
Puskesmas 767 343 343 100.00 310 90.38 2 114 591 306 51.78 37 6.26

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumbermakmur Pelaksana Program
SISWI RAHAYU, S.ST AJENG INA APRISA, A.Md.Keb
NIP. 19760114 200604 2 007 NIP. 199404082019032011
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Kabupaten/Kota : Mesuji
Puskesmas : Sumbermakmur
Tahun : 2019

AGUSTUS
Jumlah Sasaran
Kode Nama Desa Balita (proyeksi)
Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S

L P L+P L P L+P
1 tirtalaga
171 37.00 33.00 70 37.00 33.00 70 100.00
2 tanjung serayan
167 42.00 47.00 89 42.00 47.00 89 100.00
3 mulyasari
139 34.00 28.00 62 34.00 28.00 62 100.00
4 sumber makmur
182 41.00 38.00 79 41.00 38.00 79 100.00
5 sukamaju
108 19.00 24.00 43 19.00 24.00 43 100.00
Puskesmas
767 173 170 343 173 170 343 100.00

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumbermakmur Pelaksana Program

SISWI RAHAYU, S.ST AJENG INA APRISA, A.Md.Keb

NIP. 19760114 200604 2 007 NIP. 199404082019032011
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Kabupaten/Kota : Mesuji
Puskesmas : Sumber Makmur
Tahun : 2019

AGUSTUS

Jumlah sasaran Ibu Nifas

Kode Nama Desa Jumlah ibu nifas
(proyeksi) Jumlah Ibu Nifas dapat Vitamin A %

(1) (2) (3) (25) (26) (27=26/25*100)

tirtalaga
1 - 2.00 2.00 100.00
tanjungserayan
2 - 4.00 4.00 100.00
mulyasari
3 - 1.00 1.00 100.00
4 sumbermakmur - 1.00 1.00 100.00
sukamaju
5 - 1.00 1.00 100.00
Puskesmas
- 9 9 100.00

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumbermakmur Pelaksana Program

SISWI RAHAYU, S.ST AJENG INA APRISA, A.Md.Keb

NIP. 19760114 200604 2 007 NIP. 199404082019032011
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI
GARAM BERIODIUM
Kabupaten/Kota :Mesui
Puskesmas : Sumber Makmur
Bulan/Tahun :2019

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
Kode Nama Desa Sasaran RT Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsumsi Jumlah RT mengonsumsi
% % %
diperiksa si Garam diperiksa Garam diperiksa Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100)

1 tirtalaga 12 3 3 100.00
2 tanjungserayan 16 3 3 100.00
3 mulyasari 9 2 2 100.00
4 sumbermakmur 12 3 3 100.00
5 sukamaju 14 2 2 100.00
Puskesmas 63 13 13 100.00 - -

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumbermakmur Pelaksana Program

SISWI RAHAYU, S.ST AJENG INA APRISA, A.Md.Keb

NIP. 19760114 200604 2 007 NIP. 199404082019032011
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Mesuji
AGUSTUS

Kode Desa Total Kasus Gizi

Jumlah Kasus Balita Jumlah Kasus Gizi Buruk, mendapat persentase
Gizi buruk ditemukan Total kasus (kumulatif Buruk, mendapat perawatan mendapat Jumlah kasus membaik Jumlah kasus
bulan ini sampai bulan ini) perawatan pertama (kumulatif sampai perawatan di bulan ini meninggal dibulan ini
kali di bulan ini bulan ini)

(1) (2) (52) (53=46+52) (54) (55=48+54) (56=55/53*100) (57) (58)

tirtalaga
1
0 0 0 0 - 0 0
2 tanjungserayan
0 0 0 0 - 0 0
3 mulyasari
0 0 0 0 - 0 0
4 sumbermakmur
0 0 0 0 - 0 0
5 sukamaju
0 0 0 0 - 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 - 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumbermakmur Pelaksana Program

SISWI RAHAYU, S.ST AJENG INA APRISA, A.Md.Keb

NIP. 19760114 200604 2 007 NIP. 199404082019032011
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XI
Nama Sekolah : SMP 1 SATAP MESUJI
Nama Puskesmas Pembina : SUMBER MAKMUR
Nama Kabupaten/Kota : MESUJI

Juml
JULI AGUSTUS SEPTEMBER Jumlah ah Jumla
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 minggu TTD h TTD
No. Nama Remaja Putri NIK yang dilalui di dimin
dari Januari Teri um
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M - September ma (M)
(T)
1 Septi Anasari 1811016609040002 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 9 7
2 Shelly Ernawati 1811017008050001 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 9 6
3 Nur Hidayah 1811016609040003 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 8
4 Ira Maya Sari 1811046508040001 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 9 7
5 Yulia Lailatin 1811015407050001 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 9 7
6 Niswatun Nafisah 1811016001050001 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 9 7
7 Mellyta Septiani 1811015809050002 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 9 5
8 Sri Indra Wati 1811014802060001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 9 7
9 Isti Qomah 1811014802060002 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 8
10 Lailatul Asrofiyah 1811015004040003 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 7

Kelas : VIII
Nama Sekolah :SMP 1 SATAP MESUJI
Nama Puskesmas Pembina : SUMBER MAKMUR
Nama Kabupaten / Kota : MESUJI

Juml
Jumlah ah Jumla
JULI AGUSTUS SEPTEMBER minggu TTD h TTD
NO Nama Remaja Putri NIK yang dilalui di dimin
dari Januari Teri um
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 - September ma (M)
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M (T)
1 Devi Triana 1811014108050001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Tri Handayani 1811016606050002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Puji Oktavia 1811014410040002 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1
4 Fitriyani 1811014411030001 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Sargianti 1811016503020003 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Yuni Yulianti 1811074707050003 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
7 Neni Rohmawati 1811015011040001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1
8 Andini Setianingrum 1811014506060001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1
9 Sugianti 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : XI
Nama Sekolah : SMP SATAP 2 MESUJ
Nama Puskesmas Pembina : SUMBER MAKMUR
Nama Kabupaten/Kota : MESUJI
Juml
ah
ming
gu Juml
Juml
yang ah
ah
JULI AGUSTUS SEPTEMBER dilal TTD
TTD
No. Nama Remaja Putri NIK ui di
dimi
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 dari Teri
num
Janu ma
(M)
ari - (T)
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M Sept
emb
1 Dian Kafi Satitri 1811015809020002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 9 8
er
2 Istikomah 1811016503030001 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 9 5
3 Dwi Lestari 1811016904010001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 9 8
4 Khusnul Khotimah 181208590410001 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 8
5 Rafidah Fauziah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 9 6
6 Risky Novita Sari 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 9 5
7 Yuliana 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 8
8 Yuni Astuti 1811015005010001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 9 7
9 Prihatin Ningsih 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 9 7
10 Umi Kusuma Wati 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 9
11 Tia Setiasih 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 9 7
12 Kristia Handalas H. 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 8
13 Destiana Nursafitri 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 9 6
14 Maya Safitri 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 9 7
Kelas : VIII

Nama Sekolah : SMP N 15 MESUJI

Nama Puskesmas Pembina : SUMBER MAKMUR

Nama Kabupaten/Kota : MESUJI

Jumlah
minggu
JULI AGUSTUS SEPTEMBER yang Jumlah Jumlah
No. Nama Remaja Putri NIK
dilalui TTD di TTD
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 dari Terima diminu
Januari - (T) m (M)
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M Septemb
er
1 Bela Anisa Putri 1811016406060004 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 7
2 Ketut Arini 1811016404070002 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 9 6
3 Pepi Yuwah Yuni 1811016501060002 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 8
4 Yani 1811014803060001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 9 8
5 Mila Agustini 1811014908050001 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 8
6 Nikmatus Sadiah 1811014407050002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 9 8
7 Devi Safitri 1811016412060001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 9 7
8 Lisa Lutfiana 1811014202050003 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 8
9 Mariana 1811014110050001 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 8
10 Adelia Fatma 1811015106050001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 9 8
11 Umi Zulaikah 1811014706050001 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 8
12 Susiati 1811015011050002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 9
13 Septi Maysaroh 1811016009060001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 9 7
14 Amanda Dwi Ningrum 1811016001070001 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 8
15 Riska Kinanti 1811015110060001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 9 7
16 Esixtha Pingkan Jeniari 1811016801060001 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 9 7
17 Ayu Oktaviana 1811015706060001 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 8
18 Ilma Amalia 1811014205060002 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 9 7
19 Triatun Hidayah 1811016804050002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 9
20 Intan Velisa 1811015402060003 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 9 6
21 Apriliani 1811014204050002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 9
22 Risa Febtisari 1811014611050001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 9
23 Siti Halimatus Sa'diah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 9 8
24 Yuliana Fadilah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 9
25 Mei Herawati 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 9 8
Kelas : XII
Nama Sekolah : SMA S KARYA UTAM

Nama Puskesmas Pembina : SUMBER MAKMUR

Nama Kabupaten / Kota : MESUJI

Jumlah
minggu
JULI AGUSTUS SEPTEMBER yang Jumlah Jumlah
dilalui TTD di TTD
NO Nama Remaja Putri NIK
dari Terima diminum
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Januari - (T) (M)
Septembe
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M r
1 Nina Rahayu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 9
2 Iis Khusnul Khotimah 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 7
3 Siti Nurfiati Ningsih 1811015511020002 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 9 6
4 Teni Putri Hidayah 1811016009010001 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 9 7
5 Nurul Khotimah 1811010205020001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 9
6 Siti Fatimah 1811015210020001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 9 8
7 Lilis Setiani 1811014202020003 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 9 5
8 Yuyun Suma Neha 1811015808020001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 9
9 Fitri Yani 1811014202020007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 9 8
10 Siti Mas Ayu Nurjah 1811011709150002 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 8
11 Rina Dwi Andrianti 3515074701030003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 9 7
12 Wahyu Ningsih 1811016505030002 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 9 7
13 Dewi Kurnia Sari 1811014912020002 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 9 6

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan
angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan
angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan
jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-
18 tahun pada Triwulan tersebut
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

1 SMA S Karya Utama 27 0 0 0 0 0 0 0 0 27 5 12 10

2 SMP SATAP 1 Mesuji 19 0 0 0 0 0 0 0 0 19 4 5 10
3 SMP SATAP 2 Mesuji 21 0 0 0 0 0 0 0 0 21 4 9 8
4 SMP N 15 Mesuji 48 0 0 0 0 0 0 0 0 48 10 21 17

Total 115 115 23 47 45

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.