LEMBAR PENGESAHAN

Program : 1.02.1.02.01.01.14 Pencegahan dan penegndalian penyakit

menular
Kegiatan : 1.02.1.02.01.01.14.0 Peningkatan surveylance epidemiologi dan
9 penanggulangan wabah
Sub Kegiatan : 5.2.2.03.24 Belanja tenaga medis pelaksannan kegiatan
skrining dalam penanggulangan penyakit
corona virus ( COVID-19) di wilaya UPTD
Puskesmas Boilan

Jumlah yang
No Bulan Jumlah tenaga kesehatan Keterangan
dibayarkan
1 Maret 4
2 April 6
3 Mei 3
4 Juni 1
5 Juli 2
6 Agustus 3
7 September 2
8 Oktober 2
Total

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala UPTD Puskesmas Boilan

AHMAD, SKM. M.Kes GAFAR LASAMA

NIP 19810412 200502 1 002 NIP.19671212 198809 1 001

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan P2 & KB Kab. Buol

MUHAMMAD RIZAL NAUKOKO, S.Si. M.Kes

NIP. 19690603 200112 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPTD PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kec. Tiloan Kode Pos: 94563

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 440/ /PKM Boilan/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GAFAR LASAMA
Nip :19671212 198809 1 001
Pangkat golongan :Penata TKT 1/ III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Boilan

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam

rangka pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani Covid-19 pada
fasilitas pelayanan kesehatan UPTD Puskesmas Boilan adalah benar. Selanjutnya jika
dikemudian hari pada saat dialkukan audit/pemeriksaan dan dianyakan bahwa
dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid, maka saya bersedia
bertanggung jawab atas ketidak benaran dokumen tersebut .

Demikian surat keterangan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan
sungguh-sungguh dan sebanar benarnya.

Buol, 31 Maret 2020

Kepala UPTD Puskesmas Boilan

GAFAR LASAMA
NIP.19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPTD PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kec. Tiloan Kode Pos: 94563

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440/ /PKM Boilan/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GAFAR LASAMA
Nip :19671212 198809 1 001
Pangkat golongan :Penata TKT 1/ III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Boilan

Dengan ini menyakan bahwa

Nama : Dahlan A. Daud Pngo, A.Md.Kep

Nip :-
Pangkat golongan :-
Jabatan : Perawat Pelaksana UPTD Puskesmas Boilan

Telah dengan aktif melaksanakan pengamatan dan penelusuran serta pemantauan

pelaku perjalanan dari daerah laian ke wilaya kerja UPTD Puskesmas Boilan sejak

tanggal 1 s/d 31 Maret 2020

Buol, 1 Maret 2020

Kepala UPTD Puskesmas Boilan

GAFAR LASAMA
NIP.19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPTD PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kec. Tiloan Kode Pos: 94563

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440/ /PKM Boilan/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GAFAR LASAMA
Nip :19671212 198809 1 001
Pangkat golongan :Penata TKT 1/ III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Boilan

Dengan ini menyakan bahwa

Nama : dr. Reinaldo A. Maramis

Nip :-
Pangkat golongan :-
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Boilan

Telah dengan aktif melaksanakan pengamatan dan penelusuran serta pemantauan

pelaku perjalanan dari daerah laian ke wilaya kerja UPTD Puskesmas Boilan sejak

tanggal 1 s/d 31 Maret 2020

Buol, 1 Maret 2020

Kepala UPTD Puskesmas Boilan

GAFAR LASAMA
NIP.19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPTD PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kec. Tiloan Kode Pos: 94563

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440/ /PKM Boilan/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GAFAR LASAMA
Nip :19671212 198809 1 001
Pangkat golongan :Penata TKT 1/ III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Boilan

Dengan ini menyakan bahwa

Nama : Wahyuddin A. Tahir, A. Md.Kep

Nip :-
Pangkat golongan :-
Jabatan : Perawat Pelaksana UPTD Puskesmas Boilan

Telah dengan aktif melaksanakan pengamatan dan penelusuran serta pemantauan

pelaku perjalanan dari daerah laian ke wilaya kerja UPTD Puskesmas Boilan sejak

tanggal 1 s/d 31 Maret 2020

Buol, 1 Maret 2020

Kepala UPTD Puskesmas Boilan

GAFAR LASAMA
NIP.19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPTD PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kec. Tiloan Kode Pos: 94563

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440/ /PKM Boilan/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GAFAR LASAMA
Nip :19671212 198809 1 001
Pangkat golongan :Penata TKT 1/ III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Boilan

Dengan ini menyakan bahwa

Nama : Juliana, SKM

Nip :-
Pangkat golongan :-
Jabatan : Surveilance UPTD Puskesmas Boilan

Telah dengan aktif melaksanakan pengamatan dan penelusuran serta pemantauan

pelaku perjalanan dari daerah laian ke wilaya kerja UPTD Puskesmas Boilan sejak

tanggal 1 s/d 31 Maret 2020

Buol, 1 Maret 2020

Kepala UPTD Puskesmas Boilan

GAFAR LASAMA
NIP.19671212 198809 1 001
 FORMAT VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
Jumlah pasien dalam satu bulan ……… pasien/specimen bulan :

Ada dan
NO Jenis Yang Dverifiakasi Tidak Catatan
valid
1 Validasi yang diusulkan terhadap
tugas penagnan COVID -19 dan
validasi jumlah kasus yang dilaporkan
sesuai dengan penetapan atau surat
tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan atau pimpinan institusi
kesehatan menganai tenaga ksehatan
yang memberikan pelayanan COVID
-19 disertai nominal , nama, nomor
induk kependudukan, nomor wajib
pajak dan nomor rekening masing-
masing tenaga kesehtan yang
diusulkan.
2 Surat perntaan melaksanakan tugas
(SPMT) dari pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi kesehatan
3 Surat pernyataan tanggung jawab
mutlak (SPTJM) dari pimpinan
institusi kesehatan / kuasa pengguna
anggran (KPA)
4 Keputusan Tim Verifikasi Dinas
Kesehatan PP % KB Daerah
Kabupaten/Kota yang ditetapkan oleh
dinas kesehatan daerah
kabupaten/Kota
5 Dokumen hasil verifikasi ditingkat
fasilitas pelayanan kesehatan atau
institusi oleh tim verifikasi fasiltas
polayanan kesehatan atau institusi

Kesimpulan :

Tindak lanjut Catatan

Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Dokumen perlu perbaikan dikembalikan kefasilitas

pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan penggugus

Buol, ………………………………..2020

No Nama Verifikator Nip Jabatan Tanda

tangan
1 dr. Mariyati Ismail, MARS 19690325 200502 1 001 Ketua

2 Gamar A.L, S. Farm. Apt 19811107200903 2 002 Sekretaris

3 Jamaludin, SKM 19690421 199102 1 002 Koordinator Virif

4 Rustam, SKM 19781013 199803 1 001 Anggota

5 Zulkia, SKM 19750212 200112 2 002 Anggota

6 Noer Lelly, SKM 19830331 200112 2 002 Anggota

7 Jasman, SKM 19810820 198104 1 002 Anggota

8 Ebitrianto Suma, SKM 19791220 200312 1 007 Anggota

 FORMAT VERIFIKASI TINGKAT UPTD PUSKESMAS BOILAN
Bulan :
Jumlah Pelaku Perjalanan :
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah rapid test :

NO Jenis Yang Dverifiakasi Valid Tidak Catatan

1 Validasi SDM yang diusulkan
terhadap tugas penaganan COVID -19
dan validasi jumlah yang
diskrining/peserta validasi nominal
insentif yang diusulkan hal ini
berdasarkan surat tugas pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan
menganai penugasan tenaga ksehatan
yang memberikan pelayanan COVID
-19 melalui skrining disertai nominal
yang diusulkan.
2 Validasi Surat pernyataan
melaksanakan tugas (SPMT) dari
pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan
3 Validasi Surat pernyataan tanggung
jawab mutlak (SPTJM) dari pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan
4 Validasi Nomor rekening tenaga
kesehatan yang diusulkan di fasilitas
pelayanan kesehatan

Kesimpulan :

Tindak lanjut Catatan

Diteruskan dan disimpan kepada dinas kesehatan
kabupaten buol untuk diproses selanjutnaya
Untuk dilengkapi / diperbaiiki tim verifikasi kabupaten
Keterangan

Tindak lanjut diberi checklist (√ ) sesuai dengan hasil verifikasi

Tanda
No Nama Verifikator Nip Jabatan
tangan
1 NI Wayan Suwartini, SKM 19790810 200903 2 001 koordinator

2 Aspina, A.Md. Kep 19680412 198911 2 004 Anggota

3 Suprapti, SKM - Anggota

 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPTD PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kec. Tiloan Kode Pos: 94563

SURAT TUGAS
NOMOR : 440/ /PKM Boilan/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : GAFAR LASAMA
Nip :19671212 198809 1 001
Pangkat golongan :Penata TKT 1/ III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Boilan
Dengan ini menugaskan kepada :

No. Nama / Nip Tanggal Tempat Maksud

Tujuan Perjalanan
1 dr. Reinaldo A. Maramis 1 s.d 31 9 desa 2 Pemantauan
2 Dahlan A . A. Md.kep Maret 2020 dusun yang Pelaku
3 Wahyuddin a. A. Md.kep ada di Perjalanan
4 Zuliana, SKM kecamatan
Tiloan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Buol, 1 Maret 2020

Kepala UPTD Puskesmas Boilan

GAFAR LASAMA
NIP 19671212 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPTD PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kec. Tiloan Kode Pos: 94563

LAPORAN HASIL PERJALANAN

NOMOR : 440/ /PKM Boilan/2020

A. DASAR
1. SK Kepala Puskesmas No. tentang SATGAS Covid-19 UPTD Puskesmas
Boilan
2. Surat Tugas kepala UPTD Puskesmas Boilan No. 440/

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud : melakukan kunjungan rumah dalam rangka pemantauan pelaku
perjalanan
2. Tujuan : untuk mengetahui dan memantau kondisi pelaku perjalanan
selama masa karantina.

3. HASIL YANG DICAPAI

Telah dilakukan pemantauan kesehatan terhadap pelaku perjalanan dengan
identitas dan kondisi ( terlampir ) .

Boilan, 31 Maret 2020

Pelapor

1. ………………………. :

2. ………………………. :

3. ……………………….. :

4. ………………………. :